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(1.邵阳医专附属医院护理部，湖南 邵阳 422000；2.邵阳市第一人民医院影像科)

·护理医学·

饮食营养干预对维持性血液透析患者蛋白质热能耗损的影响

吕冬1，谷蓉芳2，李纯1

(1.邵阳医专附属医院护理部，湖南 邵阳 422000；2.邵阳市第一人民医院影像科)

目的探讨个体化的饮食营养干预对维持性血液透析患者蛋白质热能耗损状态的影响。方法根据患者的血清蛋白、体质指数(BMI)、饮食记录的方法对66例维持性血液透析患者进行评估，对诊断存在蛋白质热能耗损及单项异常情况的患者根据其营养状况的不同予以饮食营养干预2个月。比较干预前、干预完成时与干预完成2月后比较患者的蛋白质热能耗损发生率、单项异常发生率。结果干预完成时与干预完成2月后患者的蛋白质热能耗损发生率、单项异常发生率均低于干预前，干预2月后患者的蛋白质热能耗损发生率与单项异常发生率与干预完成时、干预前比较差异无统计学意义。结论个体化的饮食营养干预可以降低血液透析患者蛋白质热能耗损发生率。

饮食； 营养干预； 血液透析； 蛋白质热能耗损

蛋白质热能耗损(protein-energy wasting，PEW)是维持性血液透析患者中普遍存在的现象，主要特征是身体内储存热能和蛋白质丢失、内脏蛋白质水平下降，预示着较坏的临床结果如生命质量下降、再入院率与死亡率增高[1-3]。因此，护士正确诊断血透患者的蛋白质热能耗损状态，并采取适当方法来预防与调整患者的蛋白质热能耗损是至关重要的[4]。对于维持性血液透析患者而言，经胃肠补充蛋白质热能来平衡营养状态是经济的生理干预方法[5]。为探讨个体化的饮食营养干预对维持性血液透析患者蛋白质热能耗损状态的影响，本研究通过评估血液透析患者的蛋白质热能耗损状态后进行个体化的饮食干预，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料采取便利取样，调查2014年3月～2014年10月期间，在本院肾内科与血液透析室行血液透析的患者66例，其中男性38例，女性28例；年龄46～76岁，平均年龄66.86±8.61岁；血透时间3.58±1.66年。纳入标准为：门诊常规透析1年以上的患者，每周接受2次、每次3～5 h的血液透析；年龄40～80岁间；意识清楚，可以沟通；自愿参与研究。排除标准：血糖控制不佳；甲状腺功能异常；心肺功能异常、肝功能异常；近2月内有手术；使用营养剂者；中途死亡。

1.2蛋白质热能耗损评估方法国际肾脏营养代谢专家组认为蛋白质热能耗损有四个类别的诊断标准：生化测定如白蛋白、前白蛋白、胆固醇等；身体指数如BMI、体重丢失、身体脂肪丢失等；肌肉质量如臂围、肌酐清除率、血肌酐等；饮食蛋白质热量摄入测量。4种类别中任3种类别异常，且每一类别中至少有一项目异常，即可诊断为蛋白质热能耗损[1]。根据蛋白质热能耗损的特征、诊断标准的优缺点及可使用的测试器材[1，6]，采用以下3种评估方式共同测评蛋白质热能耗损。

1.2.1 临床生化检验数值 于患者进行血透前抽血查血清白蛋白(反映内脏蛋白质水平)，异常标准为白蛋白低于3.8 g/dL[1-2]。

1.2.2 体质指数 检测BMI情况，即体重/身高2(反映身体蛋白质储存情况),异常标准为年龄<65岁的低于22 kg/m2与年龄>65岁的低于23 kg/m2[1-2]。

1.2.3 饮食摄入测量 评估患者饮食中的蛋白质热能摄入情况(反映身体热能储存情况)。异常标准为饮食蛋白质摄入量每天低于0.8 g/kg持续2个月以上，每天热能摄入35 kcal/kg，(年龄<60岁)或低于30～35 kcal/kg(年龄>60岁)持续2个月以上[1-2,7]。

1.3干预方法

1.3.1 指导营养知识 向患者及家属介绍摄取适量蛋白质及热量的重要性与原则，足够的热量才能使体内的蛋白质被保留，蛋白质来源尽量来自高生物效价蛋白如鸡蛋、猪肉、牛肉、鱼肉，脂肪的摄取量占总热量的25%～35%，并避免含钠、钾、磷高的食物。

1.3.2 指导饮食测量 以24 h回忆式的方式测量饮食摄入情况。要求患者每周记录4天的饮食，即有2天接受血透治疗日的饮食与2天未接受血透治疗日的饮食。为了使病人准确量化食物，向其发放带刻度的食物器具如可调节量匙(可调节刻度控制所需食物份量)、小碗、小杯，并告知常见的食物量化如每2.5 mL匙的盐是4.5 g，30 mL匙的油约是25 g。200 mL碗的米饭约是140 g。此外，向病人及家属展示常用食物模型，讲解这些食物的主要成份与份量。向患者提供常用食物成份与份量模型画册，要求病人根据模型画册与器具容积来回忆并列出所摄入食物的种类与分量，包括主食、副食、调味品、饮料等。营养师将饮食记录输入软件进行测算蛋白质热能摄入情况。

1.3.3 去除厌食因素 厌食是导致维持性血液透析患者蛋白质热能耗损的最常见原因，护士首先应尽可能去除会导致厌食的因素以尽可能增加热量摄入[8]。对于食欲减退引起的厌食患者，指导患者通过添加辣味、大蒜、洋葱、醋、柠檬来增加食物的味道。因孤独、疲劳、缺乏心理支持引起的厌食，可以指导其或家属易烹饪的食品；对于咀嚼困难的老年患者可以给予松软的食物如蛋糕、菜泥。饮食中太过低热量，可以添加脂肪类如牛奶或糖类。对于胃排空延迟引起的食欲减退患者可指导其小份量多次进食。

1.3.4 制定饮食配方 营养师根据患者的体重、每周热量蛋白质耗损情况、相关生化检验值、患者个人的口味与当季菜品，制定出个体化的饮食配方。对于热能摄入异常的患者，会根据患者的体重与活动量设定高热量的食谱；对于蛋白质储存与内脏蛋白质水平偏低的患者，制定食谱时饮食中可添加碎肉以提高蛋白质摄入外，能量摄入仍会基于体重予以提高；对于已发生蛋白质热能耗损的患者，制定食谱时会同时改善热量蛋白质摄入。每份食谱制定时，也会避免蛋白质中磷的摄入，增加钙与维生素的摄入。每次为患者提供5份饮食配方，均包含早、中、晚3餐具体的食物与量，使患者可根据口味任意选择。护士在患者透析后根据食谱指导患者，要求患者与家属严格参照每份食谱烹调食物，并用带刻度的食物器具量化每种食物。

1.4 资料收集方法 干预前后判断蛋白质热能耗损时，均于患者透析前收集饮食记录与抽血查血清白蛋白，透析后收集体重与身高资料。饮食干预时间延续2月，在干预前、干预完成时、干预完成后2月收集资料后记录蛋白质热能耗损发生例数与单项评判标准(内脏蛋白质水平、身体蛋白质储存、热能储存)异常的发生例数。

1.5统计学方法采用SPSS16.0建立数据库,进行数据分析。

2 结 果

干预完成时患者蛋白质热能耗损发生率、单项异常情况低于干预前，干预完成2个月后的蛋白质热能营养不良情况与干预前及干预完成时比较差异无统计学意义。

表1患者饮食干预前后蛋白质热能耗损情况比较(例，%)

时间正常PEW单项异常干预前13(19．70%)24(36．36%)29(43．94%)干预完成时32(48．48%)a15(22．73%)a19(28．79%)a干预完成2月22(33．33%)19(28．79%)25(37．88%)

与干预前比较，a:P<0.01

3 讨 论

通过几种方法评估患者的营养状态与识别营养不良的危险因素，从而做出的营养诊断才是有意义的营养临床诊断[9]。本研究同时评估血清白蛋白、BMI、饮食摄入情况来诊断蛋白质热能耗损情况，在干预前蛋白质热能耗损的发生率为36.36%。此外，还有43.94%的患者单一性地出现内脏蛋白质水平或者身体蛋白质储存、热能储存降低的现象。国外研究结果也显示慢性肾衰竭患者随着透析开始与延长，有18%-75%的蛋白质热能耗损发生率[8]。

对血液透析患者做出蛋白质热能耗损诊断后，进行预防与改善蛋白质热能耗损的首要方法是控制导致蛋白质热能耗损的因素。厌食是持续性血液透析患者产生PEW的最重要原因。厌食使蛋白质热能摄入相对不足，进一步引发尿毒症毒素潴留与发炎反应，加重蛋白质热能耗损。因此，在研究中首先根据患者产生厌食的因素采取不同的方法去改善其食欲。另一方面，患者在在进入慢性维持性血透后，透析治疗中可伴随蛋白质和氨基酸的丢失，但一些病人仍沿用透析治疗前的低蛋白饮食或是对如何正确地摄入蛋白质热能认识不足，从而限制了能量和蛋白质的摄入，所以要改善蛋白质热能耗损还需要补充已丢失的身体营养储存。我们在评估与饮食干预过程中，不断加强对病人及家属的饮食指导，使他们熟悉与血液透析相关的饮食知识并督促其执行；营养师根据评估的结果与病人的喜好制定食谱，尽量促进患者的食欲，同时护士向病人讲解与指导食谱的使用，使患者对进食食物的种类有初步的认识；通过发放带刻度的食物器具与食物模型画册，患者对进食食物的种类与量有了更直观的认识，也有利于其配合实施透析治疗后饮食。通过饮食咨商、饮食调整及饮食预防使患者蛋白质热能摄入量尽可能满足机体需求与储存[7]，因而在干预完成时蛋白质热能耗损的发生率以及单项异常的发生率分别下降至22.73%、28.79%。

然而，蛋白质热能不良发生情况在饮食干预完成2个月后与干预前、干预完成时比较差异无统计学意义。分析原因可能为：其一，在干预完成后，没有再核查患者的饮食测量、根据其病情制定食谱及督促患者实施，一些患者没有具体实施透析治疗饮食，但饮食干预要持之以恒才能使患者达到长期的饮食遵从性与行为改变[10]。其二，参与调查的患者以老年患者居多，而营养不良在老年维持性血透患者中普遍存在[3]，且患者的肾功能衰竭情况与每次透析治疗要求会动态变化，蛋白质热能损耗的情况也可随之变化，在干预完成后没有继续进行饮食干预，所以患者的蛋白质热能营养不良情况未有继续改善。其三，标准的饮食预防措施并不能消除所有血液透析患者的蛋白质和热能储存丧失，有时需要补充营养剂去改善患者的蛋白质热能营养不良[11]。其四，可能为样本量较少所致。

本研究仍有一定的局限性，评估蛋白质热能耗损时因缺乏先进的测试器材而局限了身体肌肉质量的测量，而这种局限会否影响患者的营养诊断需要进一步的研究。此外，样本量较少、对患者的营养干预措施的时间较短及干预措施较单一，未来的研究可综合运用措施去预防与治疗血液透析患者的蛋白质热能耗损。

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TheImpactofDietaryInterventionontheProteinEnergyWasting
inPatientswithHemodialysis

LU Dong,GU Rongfang,LI Chun

(NursingDepartment,AffiliatedHospitalofShaoyangHospitalMedicalCollege,
Shaoyang,Hunan422000,China)

ObjectiveTo explore the effect of individualized dietary on the protein-energy wasting in patients with maintenance hemodialysis.MethodsAssess the condition of protein-energy wasting and one way abnormality in 66 patients according to the serum albumin,BMI and dietary intake,then implement different dietary nutritional intervention based on their nutritional status.To compare the incidence of protein energy wasting and one way abnormality before intervention,the time when the intervention completed and 2 months after intervention completed.ResultsA comparison on incidence of protein-energy wasting and one way abnormality reveals that when the intervention completed the incidencwas lower than the time before intervention,the difference between the time of 2 months and the time after intervention completed was not statistically significant,the difference between the time of 2 months and the time before intervention was not statistically significant.ConclusionIndividualized dietary intervention can decrease the incidence of protein-energy wasting.

dietary; nutritional intervention ; hemodialysis; protein-energy wasting

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.02.030

2015-09-14；

2015-12-29

湖南省科技厅(2013Sk3279).

R473.5

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朱雯霞)