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(滁州市第一人民医院泌尿外科，安徽 滁州 239000)

·临床医学·

单侧输尿管上段嵌顿性结石患者的微创手术方案探讨

许晓东*，刘怀斌

(滁州市第一人民医院泌尿外科，安徽 滁州 239000)

目的探讨单侧输尿管上段嵌顿性结石患者的微创手术方案。方法选取2012年1月～2015年1月于本院就诊的单侧输尿管上段嵌顿性结石患者104例。将104例入选病例分为经皮肾镜碎石取石术(PCNL)组和后腹腔镜输尿管切开取石术(RLU)组，每组52例。回顾性分析两组患者手术时间、术中出血量、血红蛋白下降值、结石清除率、住院时间、住院费用和术后并发症的发生情况。结果RLU组术中出血量、手术时间、血红蛋白下降值、住院时间和住院费用显著低于PCNL组(P<0.05或P<0.01)，两组结石清除率均为100%。PCNL组和RLU组术后并发症发生率分别为17.31%和19.23%，两组比较差异无显著性(P>0.05)。结论PCNL与RLU治疗输尿管上段嵌顿性结石均可取得良好的疗效，但RLU不损伤肾脏，出血少，适用于有条件开展RLU的医院开展。

输尿管上段嵌顿性结石； 经皮肾镜碎石取石术； 后腹腔镜输尿管切开取石术

泌尿系统结石是常见病，多发病，其中上尿路结石发病率与下尿路的发病率明显较高[1]。随着微创技术的不断发展，多数上尿路结石的治疗已由传统的开放手术转为微创外科治疗。目前，治疗输尿管上段结石的治疗方法有体外冲击波碎石术(Extracorporeal shockwave lithotomy，ESWL)、输尿管镜下结石碎石取石术(ureterolithotomy laparoscopic retroperitoneal，URL)、经膀胱输尿管镜气压弹道碎石术(Ureteroscopy pneumatic ballistic lithotripsy via bladder，URSL)、经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)、后腹腔镜输尿管切开取石术(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU)等[2-3]。但ESWL和URSL均存在碎石效果差、净石率低的问题。本文探讨PCNL与RLU治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效，分析其优缺点，旨在为单侧输尿管上段嵌顿性结石患者的手术方案选择提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2012年1月～2015年1月于本院就诊的单侧输尿管上段嵌顿性结石患者104例。纳入标准：均经KUB+IVU、B超、CT等检查确诊，结石位于骶髂关节上方肾盂以下输尿管上段；具有中、重度积水，肾盂造影存在完全性或不完全性梗阻；结石直径>1.0 cm；本实验经本院医学伦理委员会批准，并经患者及家属知情同意。排除合并严重凝血功能障碍、结石远端梗阻、肾畸形者。将104例患者分为PCNL组和RLU组，每组52例。PCNL组男32例，女20例；年龄22～78岁，平均40.5±11.5岁；病程1～7年，平均5.2±1.8年；结石大小1.0 cm×1.1 cm×1.2 cm～2.2 cm×1.9 cm×1.5 cm；左输尿管上段结石28例，右输尿管上段结石24例。RLU组男30例，女22例；年龄25～80岁，平均41.3±12.2岁；病程1～8年，平均5.5±1.7年；结石大小1.1 cm×1.3 cm×1.2 cm～2.1 cm×1.7 cm×1.7 cm；左输尿管上段结石28例，右输尿管上段结石24例。两组患者年龄、性别、病程、结石大小、位置等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法

1.2.1 PCNL组手术方法[1]术前行各项检查，预防性抗感染治疗。患者全身麻醉，平卧，取膀胱截石位。置入膀胱镜，行患侧输尿管导管F5逆行插管。保留16 Fr双腔气囊导尿管，0.9%氯化钠溶液持续静脉滴注避免输尿管结石被冲到输尿管远端。患者改俯卧位，B超引导下了解患侧肾脏位置、大小、轮廓、集合系统。在B超实时监测下于患侧肩胛线与腋后线之间第12肋下穿刺进针，置入导丝。用筋膜扩张器扩张通道至22 F，放入工作鞘，置入肾镜。寻找结石后以钬激光结石粉碎、吸出。若合并肾结石，先处理肾结石后处理输尿管结石。术中常规行B超再次检查，确定无结石后放置双J管，并留置F14肾造楼管。术后4～7天先后拔除肾造楼管、导尿管，4周后在膀胱镜下拔出双J管。

1.2.2 RLU组手术方法[4]术前行各项检查，预防性抗感染治疗。患者全身麻醉，平卧，取健侧卧位。选腋中线12肋下、髂嵴上的部位切开皮肤，置入自制气囊，注气。腹膜后腔内注入二氧化碳，然后游离输尿管，在腰大肌前方切开肾筋膜后层，在肾下极和腰大肌内侧寻找输尿管，游离至输尿管结石段，于结石上方输尿管用分离钳夹住防止结石上移，用电极钩或尖刀切开输尿管，取出结石。经输尿管切口放置双“J”管，用3-0无创可吸收线缝合输尿管切口，经其切口放置腹膜后腔引流管，术后3～5天拔除。出院前复查KUB确定有无残石。4周后在膀胱镜下拔出双J管。

1.3观察指标观察记录两组患者手术时间、术中出血量、血红蛋白下降值(术前24 h和术后1天差值)、结石清除率、住院时间、住院费用和术后并发症的发生情况(包括术后继发大出血、术后发热、输尿管黏膜损伤)。

1.4统计学方法统计分析所有资料,采用SPSS 20.0进行分析处理，手术时间、术中出血量、血红蛋白下降值、住院时间和住院费用采用均数±标准差表示并行t检验，术后并发症及结石清除率采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1一般结果比较RLU组术中出血量、手术时间、血红蛋白下降值、住院时间和住院费用显著低于PCNL组(P<0.05或P<0.01)，两组术后结石清除率均为100%，见表1。

表1两组一般结果比较

组别n术中出血量(mL)手术时间(min)血红蛋白下降值(g/L)住院时间(天)住院费用(元)结石清除率(%)PCNL组52233．5±32．275．5±7．520．22±3．458．1±1．020349±1602100RLU组52189．5±25．253．6±12．28．15±2．656．5±1．511290±1420100t/χ26．2092．3622．2922．3388．106/P<0．01<0．05<0．05<0．05<0．01/

2.2术后并发症PCNL组和RLU组术后并发症发生率分别为17.31%和19.23%，两组比较差异无显著性(χ2=0.895,P>0.05)，见表2。

表2两组术后并发症比较(例)

组别n术后继发大出血术后发热术后漏尿输尿管黏膜损伤并发症发生率(%)PCNL组52150317．31RLU组52171119．23χ20．895P>0．05

3 讨 论

嵌顿性输尿管上段结石患者往往病程较长，且同侧肾脏往往伴有重度积水，严重危害患者身体健康[5]。输尿管结石患者常伴有息肉等梗阻性病变和炎性水肿，加上呈僵硬突起，且与周围组织炎性粘连，输尿管上段结石位置特殊性，使得输尿管上段结石的治疗多样化，长期存在争议。

既往文献报道，ESWL对输尿管上段嵌顿性结石的治疗效果有限，一次性结石清除率低，而多次手术可导致肾萎缩，对肾功能造成不可逆的损害[6]。传统开腹手术作为80～90年代治疗输尿管上段结石的主要方法之一，由于存在创伤大，术后恢复慢等原因，也逐渐被微创手术取代[7]。本文探讨PCNL与RLU治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效，结果显示，RLU组术中出血量、手术时间、血红蛋白下降值、住院时间和住院费用显著低于PCNL组(P<0.05或P<0.01)，两组术后结石清除率均为100%，提示PCNL与RLU治疗输尿管上段嵌顿性结石均可取得良好的疗效，但RLU不损伤肾脏，出血少，可降低患者住院时间和住院费用。PCNL组和RLU组术后并发症发生率分别为17.31%和19.23%，两组比较差异无显著性(P>0.05)，表明PCNL与RLU治疗输尿管上段嵌顿性结石术后并发症发生率无明显差异。

有关CNL与RLU治疗输尿管上段嵌顿性结石已有广泛报道，但存在差异性。蔡永洁[1]认为PCNL治疗输尿管上段复杂性结石，效果好，清石率高，适合体积较大的高位结石患者，RLU是治疗输尿管上段复杂结石的首选术式。而杨水法等[2]认为PCNL与RLU治疗单侧输尿管上段嵌顿性结石均安全有效，PCNL具有住院时间短、手术时间短、术后恢复时间快等优点。许生[5]则发现PCNL与RLU在治疗复杂性输尿管上段结石上都具有较高的安全性，RLU术中出血较少，手术安全性高，但RLU手术时间长。笔者认为对于结石嵌顿时间过长致输尿管粘结，体积较大或者质地较硬患者，或经ESWL、URSL及MPCNL或经治疗失败者，适合采用RLU治疗。对于输尿管上段结石合并肾结石的患者，合并较严重肾功能不全，或残留结石下移至输尿管上段者适合采用PCNL治疗[8-9]。RLU最大的优势在于可一次性将结石取净，患者无需忍受排石过程的痛苦，具有住院时间短、创伤小、出血少、术后恢复快等优点[10]。

综上所述，PCNL与RLU治疗输尿管上段嵌顿性结石均可取得良好的疗效，但RLU不损伤肾脏，出血少，适用于有条件开展RLU的医院开展治疗。

[1] 蔡永洁.三种微创手术治疗输尿管上段复杂结石的对比研究[D].芜湖：皖南医学院，2013:1.

[2] 杨水法，章振保，潘东山，等.经皮肾镜碎石取石术与后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石疗效的对比研究[J].中国全科医学，2014,17(36)：4361-4363.

[3] 何书明.经皮肾镜碎石取石术与后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段复杂性结石疗效的对比研究[D].长沙：中南大学，2010：6.

[4] 阮厚鑫，廖贵益.输尿管镜碎石取石术与后腹腔镜输尿管切开取石术治疗单侧输尿管上段结石的疗效分析[J].安徽医药，2015,19(2)：327-329.

[5] 许生.后腹腔镜与经皮肾镜治疗复杂性输尿管上段结石的比较研究[D].合肥：安徽医科大学，2014：5.

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StudyonMinimallyInvasiveOperationMethodsforUnilateralIncarcerateUpperUretericCalculus

XU Xiaodong，LIU Huaibin

(DepartmentofUrology,theFirstPeople’sHospitalofChuzhouCity，Chuzhou,Anhui239000,China)

ObjectiveTo investigate the minimally invasive operation methods for unilateral incarcerate upper ureteric calculus.Method104 cases of patients with unilateral incarcerate upper ureteric calculus in our hospital from Jan 2011 to Jan 2015 were divided into percutaneous nephrolithotripsy (PCNL) group and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy (RLU) group,52 cases in each group.The operation time,bleeding amount,hemoglobin declined value,clearance rate,hospital stays,hospital fees and postoperative complications were observed.ResultsThe operation time,bleeding amount,hemoglobin declined value,hospital stays,hospital fees of RLU group were significantly lower than that of PCNL group (P<0.05 orP<0.01).The clearance rate of both group was 100%.The postoperative complications occurrence rate of PCNL group and RLU group were 17.31% and 19.23%,respectively,without significant difference (P>0.05).ConclusionPCNL and RLU treatment on unilateral incarcerate upper ureteric calculus both could show good effect.However,RLU did not exert damage on kidney,with low bleeding amount and was adaptable for capable hospitals.

unilateral incarcerate upper ureteric calculus; percutaneous nephrolithotripsy; retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.02.018

2015-11-19；

2016-03-01

*通讯作者，E-mail:cbc151515@163.com.

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