刘蕾 马壮



·病例报告·

气管支气管结核合并肺部感染一例

刘蕾 马壮

气管支气管结核； 支气管镜； 肺部感染

病例资料

患者女性，63岁，因“发热8 d，气短3 d”于2015年3月1日入院。患者2月20日劳累受凉后出现鼻塞、流涕、发热，体温最高38.9 ℃，偶有咳嗽，无咳痰，自服抗感冒药物，症状无明显好转。2月25日开始出现活动后气短，就诊于当地医院，静滴阿奇霉素3 d，症状未见好转，为进一步诊治收入我科。病来患者精神萎靡，饮食、睡眠较差，大小便正常。既往：糖尿病病史6年，未系统治疗，未系统监测血糖。入院查体：T 37.4 ℃，P 125次/min，R 32次/min，BP 151/84 mmHg。神志清楚，急性病容，半卧位，口唇发绀，双肺闻及散在干湿罗音，心律齐，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。辅助检查：肺CT：右肺及左肺下叶可见多发斑片状密度增高影及结节影，其内可见支气管充气征，右侧胸腔积液，见图1。血气分析：pH 7.331，PCO232 mmHg，PaO243.2 mmHg，乳酸 3.6 mmol/L，HCO3-16.4 mmol/L。血常规：WBC 16.7×109/L，N 97.2%，ESR 46 mm/1 h; 血生化：TBiL、DBiL、ALT正常，AST 50 IU/L; TP 43.1 g/L、ALB 20.7 g/L；BUN 22.93 mmol/L，Cr：199.9 μmol/L；CK正常，CKMB 30 IU/L，LDH 305 IU/L；GLU 17.64 mmol/L，D-3羟丁酸：2.44 mmol/L，HbA1C：10.2%；K+、Na+、Cl-正常； NT-proBNP：1 180 pg/ml；CRP 330 mg/L、PCT 54.6 ng/L；入院诊断：①重症社区获得性肺炎; ②Ⅰ型呼吸衰竭; ③肾功能不全; ④2型糖尿病、糖尿病酮症; ⑤低蛋白血症; ⑥心功能不全、心功能2级; ⑦高乳酸血症。入院后重症监护、氧疗，同时给予亚胺培南/西司他丁联合莫西沙星抗感染治疗、祛痰、舒张支气管、抗凝、保肾、降糖、消酮、营养心肌、营养支持等对症治疗。3月2日患者喘息、气短加重，呈嗜睡状态(鼻导管吸氧10 L/min)，复查血气分析：pH 7.157，PCO248 mmHg，PaO261.5 mmHg，乳酸 1.7 mmol/L，HCO3-16.3 mmol/L，氧合指数为101 mmHg，立即给予气管插管接呼吸机辅助呼吸(吸出大量黄痰)、纠正酸中毒，同时加用替考拉宁抗感染治疗，复查胸片，见图2。化验结果回报：支原体、军团菌及呼吸道病毒谱均阴性，HIV阴性；G试验阴性；血清结核抗体阴性；合格痰标本培养阴性；3月4日复查血液分析、PCT较前好转，3月6日患者仍有发热，最高体温在38.3 ℃，复查胸片双肺病变较前加重，见图3，多次痰培养为多重耐药的鲍曼不动杆菌、真菌培养阴性、痰结核菌涂片阴性，考虑存在鲍曼不动杆菌感染，停用泰能、替考拉宁、莫西沙星，改为替加环素联合头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗，患者一般状态好转，氧合好转。3月16日复查血液分析、PCT、CRP均较前下降，复查胸片，见图4，亦较前好转。但患者仍然发热，体温在38℃左右波动，遂给予患者行纤维支气管镜检查，见图5，镜下见气道黏膜弥漫性充血，触之易出血，局部气道黏膜破溃，双侧气道内可见大量白苔附着，以右肺为重，给予右肺中叶肺泡灌洗和刷检，查细菌、真菌、结核菌。BALF结核菌涂片(+)，集菌查抗酸杆菌(+)，急请结核病院会诊，诊断支气管内膜结核 ，给予异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福喷丁口服、异烟肼注射液雾化吸入。同时BALF细菌培养为多重耐药的铜绿假单胞菌，停用替加环素和舒普深，换为左氧氟沙星。经上述治疗病情继续好转，体温逐渐下降至正常；3月30日拔出气管插管，序贯无创通气；4月7日转胸科医院进一步抗结核治疗； 4月21日复查肺CT显示双肺病变明显吸收。

图2 3月2日患者复查时间

图3 3月6日患者复查胸片示双肺病变加重

图1 肺CT示右肺及左肺下叶可见多发斑片状密度增高影及结节影

图4 3月16日患者复查胸片示病变有所好转

图5 3月16日患者行纤维支气管镜示气道黏膜弥漫性充血，局部气道黏膜破溃

讨 论

气管支气管结核是发生在气管、支气管黏膜、黏膜下层、平滑肌及外膜的结核病变，是结核病的特殊类型，属于下呼吸道结核[1]，多见于中青年，女性发病是男性的2～3倍。近年来，随着结核耐药菌株的增多、免疫抑制剂的不规范应用、免疫缺陷人群的增多、糖尿病的增多等，结核的发病率也逐年增高。同时由于该病临床症状缺乏特异性、影像学表现多种多样，容易与肿瘤、真菌等感染相混淆，给临床医师的诊断和治疗带来很多困难。目前气管支气管结核的确诊仍依赖于支气管镜检查及细菌学或病理学证据。支气管镜检查是诊断气管支气管结核的必不可少的确诊手段，它可直视气管、支气管内病灶情况，并可在病灶部位留取刷检或冲洗液等标本进行结核菌相关检查，显著提高结核菌检出的阳性率。根据气管镜下表现，气管支气管结核分为炎症浸润型，溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型、管壁软化型等，根据报道，以前三种表现最为常见[2-3]。气管支气管结核病理进程与细菌负荷量相关，在早期及进展期，即炎症浸润型和溃疡坏死型，病变黏膜结核菌负荷量高，检出率亦高[4]。本例患者就是通过支气管镜下典型表现，即存在炎症浸润与溃疡坏死，同时结合灌洗液结核菌阳性确诊的。本例患者最初的肺部影像学表现考虑是由于气管支气管结核导致气道黏膜水肿、伪膜形成、痰栓阻塞气道后造成的阻塞性炎症，在有效抗结核治疗后，气道阻塞解除，分泌物引流通畅，因而大部分肺部病灶能在较短时间内吸收。

通过本例患者的诊治过程提示临床医生，应对肺部感染，当正规治疗效果不佳时应积极查找原因，我国CAP指南指出应进一步明确是否存在药物未能覆盖的致病菌或耐药菌[5]。是否存在分枝杆菌、真菌、病毒等特殊病原体感染，是否出现并发症或存在影响疗效的宿主因素，这就需要医生重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术以明确病原学诊断。气管镜特别是床旁气管镜，由于其检查方便、易行、有效，因此临床医生应该好好利用。由于经气管镜无菌操作吸取分泌物、保护性毛刷刷检及肺泡灌洗液的细菌培养敏感度、特异度均明显优于常规的痰培养，因此在重症肺部感染的病原学诊断和治疗中发挥着越来越重要的作用[6]。本例患者是重症肺部感染，在机械通气下，通过人工气道支气管镜引导下采集的下呼吸道标本进而确诊病原体，在整个操作过程中患者生命体征平稳，说明对于有机械通气保护的重症患者，床旁气管镜检查安全可靠，值得推广。

鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌均为革兰阴性杆菌，是医院获得性感染重要的病原体。两种病原体感染的流行病学特点包括：①肺部感染的发病率不断增加；②耐药率居高不下，特别是在重症监护病房。上述特点导致患者住院时间、医疗花费增加，病死率高，已给临床治疗带来巨大的挑战[7-8]。本例患者肺部先后经历了鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞感染，我们及时根据药敏结果调整敏感药物的应用，最终使得患者病情改善。

总之，临床医生应该对结核病提高警惕，特别是对存在结核患病危险因素、常规治疗效果欠佳的患者。同时，随着气管镜及介入学的发展，气管镜在危重症患者的救治方面有着广阔的前景，临床医生应该熟练掌握这一技能，使之成为诊断和治疗的又一有力武器。此外，革兰阴性杆菌是医院获得性感染的重要病原体，其耐药性的发展和传播给临床治疗带来巨大困难，因此，在医疗实践中，临床医生应该延缓、减少多重耐药革兰阴性杆菌感染，力求做到抗菌药物的合理应用。

1 中华医学会结核病学分会. 气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(8)：581-587.

2 李彩萍, 靖秋生, 王卫华. 1 271例支气管结核临床特征和纤支镜检查结果的分析[J]. 中国内镜杂志, 2013, 19(4): 354-358.

3 彭渝, 胡成平, 杨华平, 等. 1 221例支气管结核的支气管镜结果分析[J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2015, 3(14): 182-185.

4 李光明, 雷建平, 孙坚. 气管支气管结核痰菌阳性与刷检阳性相关性[J]. 中国老年学杂志, 2015, 11(35)：6256-6257.

5 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(4)：1-27.

6 国内急诊/重症相关专家小组. 支气管镜在急危重症临床应用的专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2016, 25(9): 568-572.

7 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2014)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2014, 37(1)：9-15.

8 周华, 周建英, 俞云松. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识解读[J]. 中国循证医学杂志, 2016, 16(1)：26-29.

(本文编辑：王亚南)

刘蕾，马壮. 气管支气管结核合并肺部感染一例[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(5)： 569-571.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.05.026

110016 沈阳，沈阳军区总医院呼吸与重症医学科

马壮，Email：tianyi-ma@163.com

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2016-07-16)