廖江荣 张丹 姜蓬



T-SPOT在尘肺合并肺结核诊断中的临床价值

廖江荣 张丹 姜蓬

结核感染； T细胞斑点试验； 尘肺合并肺结核

尘肺病是由于在充满粉尘的职业环境中，大量粉尘吸入肺内滞留而引起的一种全身性疾病，主要表现为肺组织弥漫纤维化，是我国是最常见职业病。尘肺可引发多种病变，如肺癌、肺结核等，而肺结核是最为常见且严重的并发症。尘肺合并肺结核可以加速肺部病变的发展，病情恶化。据报道，尘肺患者的肺结核感染率约为10%～30%，病死率为23%，明显高于普通人群结核患病率及病死率[1]。而尘肺合并肺结核的影像较复杂，无典型的临床表现及特异性的检测指标，在临床诊断中易漏诊,特别是痰菌阴性患者更易被漏诊。因此，对尘肺合并肺结核患者的早期诊断和治疗，延缓病情的发展，具有重要的临床意义。

酶联免疫斑点试验，诊断活动性结核病，肺外结核病(如结核性脑膜炎，结核性胸膜炎及结核性心包炎等)都有较大的诊断价值。本研究利用特异性较高的T-SPOT检测方法探讨其在尘肺合并肺结核中的临床应用价值。

对象与方法

一、研究对象

选择2014年1月至2015年3月间在我院肺科住院的患者作为病例组，体检中心体检的健康人群40例作为对照组。其中病例组包括确诊肺结核120例，单纯尘肺128例及尘肺合并肺结核患者84例。肺结核诊断标准为2000年中华医学会结核分会制定的肺结核诊断标准。男性85例，女性35例，年龄30～65岁。健康对照人群均无结核病史，及其他肺部疾病。病例组及对照组均为HIV阴性。各组受试者一般情况无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

二、试剂和仪器

结核感染 T 细胞检测试剂盒；细胞分离管(BD公司)；二级生物安全柜(新加坡Esco Micro Pte公司)；CO2细胞培养箱(Memmer公司)；离心机(美国 BeckmanCoulter公司)；Ficoll淋巴细胞分离液(TBD公司)；Elispot读数系统(德国Autoimmun Diagnostika公司)。

三、研究方法

1. Elispot检测：所有患者分别在入院48 h内抽取清晨空腹抗凝静脉血，应用结核感染T细胞检测试剂盒进行检测，严格按照试剂说明书和检验室操作流程[2]。(T- SPOT，英国牛津Immunotec公司)。

2. PPD皮试：受试者采血后，采用孟都氏法于左侧前臂内侧皮内注射0.1 ml PPD。使局部形成皮丘4～72 h后。测量皮肤硬结直径，硬结平均直径= (横径+纵径)/2。测定结核菌素纯蛋白衍生物(中国北京祥瑞生物有限公司)

3. 结核抗体： 所有患者分别在入院48 h内抽取清晨空腹抗凝静脉血，按试剂盒要求进行操作。(结核分枝杆菌抗体检测试剂盒, 中国广州健仑生物科技有限公司)。T-SPOT阴性对照孔斑点数为0～5个，任何一个检测孔计数-阴性孔计数≥6 判断为阳性。如果阴性对照孔斑点数≥6，检测孔斑点数≥2倍阴性对照孔斑点数判断为阳性。以硬结平均直径大于5 mm为阳性。PPD结果遵第七版内科学标准判定[3]。

四、统计学方法

所有数据均采用SPSS13.0 进行统计学处理，两组间比较采用χ2检验，三组及以上比较采用oneway-ANOVA检验，P<0.05表示差异统计学意义。

结 果

一、不同组别 T-SPOT检测情况

尘肺合并肺结核组、肺结核组、单纯尘肺组、健康组的T-SPOT检测情况，见表1。尘肺合并肺结核组和肺结核组的阳性率无显著差异，尘肺合并肺结核组的阳性率(92.9%)显著高于单纯尘肺组和健康组(P<0.01)。单纯尘肺组的T-SPOT阳性率为39.1%，显著高于健康组(5.0%)，表明尘肺患者中可能存在部分潜伏性结核感染患者，该部分患者有可能发展为活动性肺结核，此类人群应重点防治。

表1 不同组别T-SPOT检测情况[n(%)]

二、不同检测方法诊断尘肺合并肺结核的情况比较

T-SPOT、结核抗体和PPD在各组的检测结果，见表2。T-SPOT、结核抗体和PPD对于肺结核组的检测灵敏度分别为92.5%、71.7%和70.0%，T-SPOT对肺结核的阳性率显著高于PPD及结核抗体，差别有统计学意义(P<0.01)。

表2 不同方法诊断尘肺合并肺结核的情况(n)

三、不同检测方法对尘肺合并肺结核的诊断性能价值

三种检测方法在肺结核组和尘肺合并肺结核组的灵敏度均无显著差异。T-SPOT对尘肺合并肺结核的检测灵敏度和特异性均显著高于结核抗体和PPD，差别有统计学意义(P<0.01)。T-SPOT对尘肺合并肺结核的阳性预测值较结核抗体和PPD差异明显，具有统计学意义(P<0.05)。尘肺合并肺结核的阴性预测值方面，T-SPOT约为结核抗体和PPD的两倍，阴性排除的意义非常明显，见表3。

表3 不同检测方法对尘肺合并肺结核的诊断价值(%)

讨 论

肺结核仍是全球的主要公共卫生问题之一，结核控制需要快速诊断和治疗活动性结核患者，同时需要尽早发现潜伏性结核感染[4]。尘肺患者是结核病的高危人群，其患病率及潜伏感染率明显高于正常人群。在结核病的防控中，这类人群应该被高度重视。20世纪60～80年代，我国各地报告尘肺结核合并率为7.9%～75%，平均为20%左右，明显高于2010年我国第五次结核病流行病学抽样调查15岁及以上人群活动性肺结核患病率的0.5%[5]。尘肺结核痰菌阳性率较低(约21%)，主要原因为：尘肺结核病理变化复杂，肺间质纤维化和支气管纤维化造成支气管不通畅，影响结核干酪样物质的引流，痰菌不易排出；尘肺三期的患者在病理上表现为结合型的尘肺结核，其结核病菌被包裹在纤维化和大块融合团块中，不与气管相通[1, 6-8]。尘肺合并肺结核患者的早期诊断和治疗具有重要的临床意义。

γ-干扰素释放试验(interferon gamma release assay, IGRA)近年逐渐用于结核潜伏感染的筛查、临床活动性肺结核的诊断及鉴别诊断，使用的设备简单、操作简便、快速且易于普及。此类试验采用ELISA/Elispot(酶联免疫吸附/酶联免疫斑点)技术，定量检测外周血单核细胞在结核菌特异性抗原刺激下释放γ-干扰素的水平，用于诊断潜伏性结核感染以及结核病[9-11]。目前，IGRA商品化试剂盒T-SPOT.TB(英国牛津Immunotec公司)已被美国FDA批准应用于临床，并列入美国、欧洲等地的结核诊疗指南，在我国消化科和风湿科也已有相关指南推荐[12]。T-SPOT.TB试剂盒采用ESAT-6和CFP10两种多肽作为结核分支杆菌特异性抗原，这两种蛋白编码由结核分支杆菌特异性基因片段RD1区编码，不存在于大多数非结核分枝杆菌和所有牛型分支杆菌(包括卡介苗)中。因此ESAT-6和CFP10作为抗原的特异性显著高于PPD，该特点也使得IGRA得以广泛应用于临床[13]。

目前，T-SPOT应用的研究数据在不断积累。有研究显示[14-17]，菌培养确诊的活动性结核病中T-SPOT的总灵敏度为91%，总的特异度为86%，菌阴肺结核T-SPOT灵敏度为85.0%，健康组血T-SPOT灵敏度为5.0%，健康组与本研究结果一致。IGRA检测的结果可能受年龄、营养不良、癌症化疗和TB-HIV共感染等因素的影响。国外有研究表明T-SPOT在HIV感染、吸毒的结核病患者中灵敏度也可达到90%[18-19]。Feng等[20]对226例确诊结核病患者研究结果表明T-SPOT在肺部和肺外结核的灵敏度相当(95.6%vs. 93.3%)。本研究中，T-SPOT在单纯尘肺组中阳性率明显高于健康组，提示尘肺患者是结核病的高危人群，潜伏感染率明显高于正常人群。在结核病的防控当中，这类人群应该被高度重视。PPD在健康组的假阳性比例、在尘肺合并肺结核组及单纯肺结核组的假阴性比例均高于T-SPOT。其原因可能为PPD为多种抗原的复合物，可能产生交叉反应，且容易受BCG接种状态及机体免疫功能影响，而T-SPOT可降低结果判读的偏差，与BCG无相互作用。结核抗体的灵敏度和特异度均明显低于T-SPOT，表明在尘肺合并肺结核患者中，T-SPOT的诊断价值明显高于其他检查。

综上所述，本研究发现T-SPOT在肺结核组和尘肺合并肺结核患者中均具有较高的特异性及灵敏性，并且在肺结核组和尘肺合并肺结核患者之间灵敏度无显著性差异。T-SPOT对尘肺合并肺结核的阳性预测值为97.5%，阴性预测值为86.4%，表明T-SPOT对于尘肺合并肺结核的鉴别诊断具有重要的临床参考价值。

1 李宝平, 曾庆玉, 尹晓明, 等. 煤工尘肺合并肺结核的死因分析[J]. 中国职业医学, 2008, 35(6): 500-501.

2 杨倩婷, 徐平, 曾剑锋, 等. 结核分枝杆菌IFN-γ 酶联免疫斑点检测的建立和初步应用[J]. 中国防痨杂志, 2009, 31(3): 144-148.

3 陆再英. 内科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2008: 48.

4 姜友定, 陈穗, 江涛, 等. 183例结核性肺病的微创手术治疗[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版, 2016, 9(4): 400-404.

5 中华人民共和国卫生部. 2010年全国结核病流行病学抽样调查资料汇编[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2012: 5.

6 印玉兰, 唐云霞, 金全琳, 等. 矽肺合并肺结核调查[J]. 工业卫生与职业病, 1995, 21(4): 231.

7 魏贤坤. 云南五个金属矿山矽肺并发肺结核的调查分析[J]. 中华结核和呼吸杂志, 1986, 9(3): 174.

8 Snider JR. The relationship between tuberculosis and silicosis[J]. Am Rev Respir Dis, 1978, 118(3): 455-460.

9 Kobashi Y, Abe M, Mouri K, et al. Usefulness of tuberculin skin test and three interferon-gamma release assays for the differential diagnosis of pulmonary tuberculosis[J]. Intern Med, 2012, 51(10): 1199-1205.

10 Kleinert S, Tony HP, Krueger K, et al. Screening for latent tuberculosis infection: performance of tuberculin skin test and interferon-γ release assays under real-life conditions[J]. Ann Rheum Dis, 2012, 71(11): 1791-1795.

11 高孟秋. γ-干扰素释放试验检测结果的临床意义解读[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2014, 37(10): 742-743.

12 Zhong L, Zhou XL, Li J, et al. The T-SPOT.TB test for diagnosis of breast tuberculosis[J]. Lab Med, 2015, 46(1): 14-19.

13 史可云, 胡忠义. 酶联免疫斑点技术在结核病诊断中的应用现状[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(6): 414-416.

14 Pai M, Zwcrling A, Menzies D. Systematic review:T-cell·based assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection:an update [J]. Ann Intern Med, 2008, 149 (3):177-184.

15 Meier T, Eulenbrueh HP, Wrighton-Smith P, et al. Semitivity of a ncw commercial eflgymc-linked immanospot assay (SPOT.TB) for diagnosis of tuberculosis in clinical practice [J]. Eur J Clin Mierobiol Infect Dis, 2005, 24(8): 529-536.

16 吴妹英, 王霞芳, 肖玉梅,等. 酶联免疫斑点法在快速诊断活动性肺结核中的应用[J]. 中华实验和临床感染病杂志：电子版, 2009, 3(2):1-4.

17 李红, 唐神结, 张忠顺，等. 外周血T-SPOT试验对菌阴肺结核诊断价值的研究[A]// 中华医学会结核病学分会2011年学术会议论文汇编. 2011:24-29.

18 Leung CC, Yam WC, Ho PL, et al. T-Spot.TB outperforms tuberculin skin test in predicting development of active tuberculosis among household contacts[J]. Respirology, 2015, 20(3): 496-503.

19 Lawn SD, Bangani N, Vogt M, et al. Utility of interferon-gamma ELLSPOT assay responses in highly tuberculosis-exposed patients with advanced HIV infection in South Africa[J]. BMC Infect Dis, 2007, 7: 99.

20 Feng Y, Diao N, Shao L, et al. Interferon-gamma release assay performance in pulmonary and extrapulmonary tuberculosis[J]. Plos One, 2012, 7(3): e32652.

(本文编辑：黄红稷)

廖江荣，张丹，姜蓬. T-SPOT在尘肺合并肺结核诊断中的临床价值[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(5)： 547-549.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.05.019

563003 贵州，贵州航天医院呼吸科

廖江荣，Email：ljr3409@sina.com

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2016-05-30)