王杰 王德生 黄华萍 李羲



·论著·

获得性免疫缺陷综合征患者并临床诊断肺孢子菌肺炎10例回顾性分析

王杰1王德生2黄华萍1李羲1

目的探讨获得性免疫缺陷综合征(AIDS)合并临床诊断肺孢子菌肺炎(PCP)的临床特点，以提高对PCP的认识，协助临床诊断治疗。方法回顾性分析我院及海南省农垦总医院10例获得性免疫缺乏综合征(AIDS)合并临床诊断PCP的临床资料。结果(1)男性9例，年龄22～51岁，平均38岁；有冶游史6例；(2)常见的临床表现为咳嗽10例，咳痰9例，呼吸困难8例，发热7例，精神疲倦6例、体重减轻6例；呼吸音增粗9例；(3)85.7%患者血清乳酸脱氢酶(LDH)升高；8例患者中4例动脉血pH>7.45，7例外周PaO2降低，7例PaCO2降低者；所有患者血沉(ESR)均增快；88.9%的患者血清ALB降低；近半数转氨酶轻-中度升高；6例行T淋巴细胞亚群检测者CD4+T淋巴细胞低于200×106/L；(4)胸部HRCT的主要特点：双肺磨玻璃样影5例；双侧不均匀斑片影3例；双肺不均匀网状条索影2例；(5)经复方磺胺甲噁唑(SMZco)片治疗，好转7例，死亡1例，放弃治疗2例。结论临床遇咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热青壮年男性患者，有冶游史，胸部CT示肺门为中心对称性磨玻璃影、网状条索影，伴呼吸性碱中毒、低氧血症、ESR增快、LDH升高等，应考虑艾滋病合并PCP可能；如HIV初筛试验阳性应尽早给予SMZco治疗。

肺孢子菌肺炎； 获得性免疫缺陷综合征； 临床诊断； 复方磺胺甲噁唑

耶氏肺孢子菌(Pneumocystisjirovecii, PJ)广泛分布于自然界，可寄生在健康人体呼吸道，肺孢子菌肺炎(Pneumocystpneumonia, PCP)是免疫功能低下患者最常见、最严重的机会性肺感染[1]。近年随获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)发病率逐年上升， 由PCP导致的病死率也明显上升[2]。本文回顾性研究我院及海南省农垦总医院2011年1月至2015年4月诊治的10例AIDS合并临床诊断肺孢子菌肺炎患者的临床资料。总结其临床特点、实验室检查、胸部影像学特点以及目前我们诊治情况，以提高临床医师对此类人群合并肺孢子菌肺炎的认识和诊治水平，减少误诊率、漏诊率及病死率。

资料与方法

一、一般资料

收集我院及海南省农垦总医院2011年1月至2015年4月诊治的AIDS合并临床诊断肺孢子菌肺炎10例。其中男性9例，女性1例，年龄22～51岁，平均年龄38岁。

二、研究方法

对10例患者进行回顾性研究，收集临床资料，包括一般资料、感染途径、病史、症状、体征、影像学检查、实验室检查等资料，总结患者的临床特点、胸部影像学特点以及目前我们诊治情况。

三、诊断标准

AIDS诊断标准参照2011年中华医学会感染病学分会艾滋病学组制定的《艾滋病诊疗指南》中的诊断标准，酶联免疫吸附试验(ELISA)为初筛试验，蛋白印迹试验(WB)为确证试验[3]。

参照2011年中华医学会感染病学分会艾滋病学组制定的《艾滋病诊疗指南》，PCP临床诊断条件：(1)起病隐匿或亚急性，干咳，气短和活动后加重，可有发热、紫绀，严重者发生呼吸窘迫；(2)肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿性啰音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例；(3)胸部X线检查：可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，有时呈毛玻璃状阴影；(4)血气分析：低氧血症，严重病例动脉血氧分压(PaO2)明显降低，常在60 mmHg以下；(5)血乳酸脱氢酶常升高。确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗/肺组织活检等发现肺孢子虫的包囊或滋养体[3]。

所有患者初筛HIV-1抗体阳性，且抽血送海口市疾控中心检测确证试验阳性。HIV-1抗体初筛及确证试验均阳性并符合PCP临床诊断条件(1)～(5)者即纳入本组病例。

四、 统计学方法

数据统计在SPSS11.5软件下进行，计数资料数据用百分比表示。

结 果

一、患者的临床特点

患者年龄22～51岁，平均年龄38岁。其中20～29岁1例，30～39岁5例，40～49岁3例，50岁及以上1例。男性9例，女性1例。有冶游史6例，伴吸毒史1例，伴同性恋史1例，否认任何感染相关病史4例。

二、患者症状和体征分析

10例患者中，表现咳嗽症状患者为10例(100%)，咳痰9例(90%)，呼吸困难8例(80%)，发热7例(70%)，精神疲倦6例(60%)，体重减轻6例(60%)，腹泻1例(10%)；查体发现呼吸音粗的患者共9例(90%)，湿啰音8例(80%)，干啰音2例(20%)，淋巴结肿大2例(20%)，脱发1例(10%)，皮疹1例(10%)，口腔黏膜白斑1例(10%)。

三、实验室检验指标

10例患者中1例白细胞升高，5例正常，4例降低；7例患者中血清乳酸脱氢酶(LDH) 升高6例，正常1例；8例患者行动脉血气分析检查，4例pH>7.45，4例正常范围内，1例PaO2在正常范围，7例降低，1例PaCO2在正常范围，7例降低；9例患者中实际碱(AB)在正常范围内3例，9例降低；7例(100%)患者血沉(ESR)均升高；血清清蛋白(ALB)结果，9例患者中，1例正常，8例降低；血清谷草转氨酶(AST)值5例升高，5例正常，血清谷丙转氨酶(ALT)值升高4例，5例正常；仅有6例患者行T淋巴细胞亚群检测，检测者CD4+T淋巴细胞明显降低，见表1。

四、患者的胸部高分辨率CT特点

胸部HRCT的主要特点：①双肺磨玻璃样影(图1A，图1B)5例，表现为肺部弥漫磨玻璃样不透明区，特征是在这些区域能分辨肺血管，有的内见沿支气管分布的斑片影；②双侧不均匀斑片影(图1C)3例，表现为双侧以肺门为中心分布的均匀或不均匀斑片影，局部可见支气管充气征；③双肺不均匀网状条索影(图1D)2例，表现为双肺线状或网状肺小叶间隔增厚，均匀或不均匀，下肺病变显著。其中合并存在其他肺部影像学表现：伴纵隔淋巴结肿大1例，伴腋窝淋巴结肿大1例；伴少量胸腔积液1例；伴小叶中央型肺气肿、肺大泡4例。另外胸部CT所见发现2例患者脾脏增大。

五、患者的治疗情况

10例患者均给予口服复方磺胺甲噁唑(SMZco)片治疗。经治疗，10例患者当中7例症状缓解，1例死亡，2例放弃治疗。

讨 论

自1981年发现第1例AIDS，AIDS患者合并机会性感染的发病率逐年增高，病原菌一般为细菌、真菌、病毒、原虫等，最常见的为肺孢子菌。据文献统计资料表明，在AIDS患者肺部感染中PCP的比例约为50%～60%[6]。PJ寄生于人肺组织内，是一种机会性致病真菌。当机体感染HIV，PJ可引发的间质性肺炎，称为肺孢子菌肺炎。AIDS患者并发PCP通常表现为发热、干咳、呼吸困难，临床特点早期缺乏特异性，常规实验室检查诊断阳性率低，影像学表现难以与其他机会性感染进行鉴别，容易延误诊断及误诊，导致治疗延误；且病程进展迅速，导致呼吸衰竭。因此必须及时处理，否则预后极差，危及患者生命。

确诊PCP依靠病原学检查，通过咳深部痰液、支气管肺泡灌洗液、肺活检组织作六胺银( go-mori′s methnamine silver nitrate stain, GMS )染色镜检找卡氏肺孢子菌,行单克隆抗体免疫组化法及PCR检测也可确诊，且诊断阳性率更高[4-5]，但实际工作中实施困难，该技术尚未广泛开展，我省目前尚无一家医院开展病原学检查方法，同时由于本省距可进行该项检查的医疗机构路途遥远，因此不能确诊PCP,但不能不治疗患者，大部分患者病情危笃，不宜转运，必须在当地医院治疗，只有给予临床诊断，及时治疗，否则，将贻误生命。

高分辨率CT对于PCP诊断具有重要意义，表现多样，主要为肺泡及肺间质改变。最常见表现是双肺弥漫分布磨玻璃样影。PCP急性期以两肺透亮度明显降低，散在分布的实质病变为主，为肺门周围淡薄的模糊阴影，可呈磨玻璃样网状的“碎石路征”和小结节状影改变。随病情的发展迅速融合呈结节或云雾状，再到广泛分布的肺实变，可见支气管空气征，常常两侧对称。少见表现为：斑片状模糊影、肺气囊、肺外围“月弓征”或“柳叶征”、肺门及纵隔淋巴结肿大、气胸和胸腔积液[7-10]。

表1 10例AIDS合并临床诊断肺孢子菌肺炎患者常见实验室检验指标变化[n(%)]

图1 AIDS合并临床诊断肺孢子菌肺炎胸部CT表现；注：A：双肺弥漫磨玻璃影；B：双肺磨玻璃影合并斑片影；C：双侧不均匀斑片影 内见支气管充气；D：双肺不均匀网状条索影

PCP 并发呼吸衰竭与急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)病理生理改变相似，表现为低氧血症、肺内分流和顺应性下降[11]。本调查结果显示，呼吸性碱中毒和低氧血症是PCP患者血气分析最主要的特点，一般不出现呼吸性酸中毒，表明PCP病变主要累及肺间质及肺泡，很少累及气道。低氧刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器，反射性引起通气增强，导致PaCO2降低，引起呼吸性碱中毒,随病情加重，可发生复合性酸碱失衡及呼吸衰竭。当细胞破坏时血清乳酸脱氢酶会升高，例如肝炎、心肌炎、肺脏疾病会导致不同亚型的LDH升高，AIDS合并PCP患者血中LDH通常升高，一般医院常规检测无法进行分型定量检测，尚不能对LDH升高原因分析。几乎所有患者血清清蛋白均下降，可能与摄入不足、发热导致消耗增加，缺氧导致肝细胞合成能力下降等因素有关，有报道其下降幅度可反应PCP的严重程度。约半数患者转氨酶轻度升高，可能与组织缺氧导致肝细胞受损有关。影响血沉增快的原因及机制多且复杂，本调查所有的患者血沉均升高，且升高明显，此点需引起临床医生的重视。由于免疫反应受抑制，与常见肺部感染不同，AIDS合并PCP患者外周血白细胞总数正常或减少，少有升高。AIDS合并PCP患者外周血CD4+T淋巴细胞计数低于200×106/L者占90%，CD4+T淋巴细胞计数是HIV感染者发生PCP最好的预测指标[12]。本组10例患者中仅有6例患者行T淋巴细胞亚群检测，检测者CD4+T淋巴细胞计数均小于200×106/L。

AIDS合并PCP患者病情进展快，迅速出现呼吸衰竭，如不及时治疗，生存时间甚短。本文10例确诊AIDS并临床诊断PCP患者，及时给予口服复方磺胺甲恶唑片治疗后，大部分好转，显效时间平均为5d，表现为呼吸困难减轻，呼吸衰竭改善。说明即使未能获得病原学依据，只要临床特点高度提示PCP,即需立即开始针对PCP的治疗，把握时机，刻不容缓。由于用药后显效需一定时间，几乎所有患者都会有缺氧表现，部分患者就诊时已表现为严重的呼吸衰竭，因此在针对肺孢子菌的病因治疗同时，还应重视氧疗，以争取更多的时间，可改善PCP患者预后；尽早纠正缺氧，还可阻断缺氧始动的系列恶性链锁反应，防止和减少ARDS及多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)发生。具体给氧途径参临床表象及客观检测指标选择，研究表明应积极给予面罩吸氧或无创机械通气[13]。国内外报道均强调对HIV感染者早期抗逆转录病毒治疗，重建其免疫功能，并使用药物增强免疫，同时还需加强患者的营养支持等综合治疗，可提高疗效，延长生存期[3，14-19]。

通过对这10例AIDS患者并临床诊断肺孢子菌肺炎回顾性分析，表明以往工作存在如下不足：①本组患者在入住三甲医院前，已在基层医院接受治疗，由于基层医院对PCP认识不足，未能及时针对性治疗，病情进展严重后方转入综合医院治疗，导致诊断治疗延误；②患者在综合医院行HIV初筛试验阳性，送海口市疾病控制中心(CDC)行确诊试验，阳性后方给予书面报告，结果常需1周，延误诊断治疗；③由于海南省目前尚未开展对于PJ的病原菌检测，且患者病情较重，无法耐受有创性检查，临床诊断为PCP给予口服SMZco后病情好转，患者均不同意有创性检查，使得想要确诊PCP困难；④患者均入住呼吸内科，专科医师对于疾病认识有一定片面性，未能按指南要求给予抗病毒治疗，且治疗不够全面。

因此对于青壮年男性患者，出现咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、体重减轻等表现，有冶游、吸毒史等，伴以肺门为中心对称性磨玻璃影、网状影、碎石路征等典型影像学表现，血气分析提示呼吸性碱中毒、低氧血症或Ⅰ型呼吸衰竭，查血LDH升高，血沉明显增快，低蛋白血症等，应高度考虑AIDS合并PCP可能，SMZco是治疗PCP疗效肯定，为首选药物[20]，HIV初筛试验阳性应尽早给予SMZco抗PCP试疗。若患者出现严重副作用或药物过敏反应，也可使用克林霉素、戊脘脒等药物，抗PCP试疗有效，进一步印证PCP临床诊断正确[20]。病情许可者，应尽量行支气管肺泡灌洗(bronchial alvedar lavage fluid, BALF)或肺活检寻找病原学证据，明确诊断。完善T淋巴细胞亚群检测，遵循治疗指南，给予抗反转录病毒，需结合患者具体情况，积极氧疗以纠正呼吸衰竭，同时注意增强免疫力，营养支持等综合治疗。

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(本文编辑：王亚南)

王杰，王德生，黄华萍，等. 获得性免疫缺陷综合征患者并临床诊断肺孢子菌肺炎10例回顾性分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(5)： 498-502.

LiXi,Email:lixi13699@163.com

Objective To investigate the clinical characteristics of Pneumocystis pneumonia(PCP) in patients with acquired immunodeficiency syndrome(AIDS), so that the overall recognising level to this disease would be improved, the diagnostic ability and therapeutic effects be increased. Methods The clinical data of 10 clinically PCP patients with AIDS who were treated in Affiliated Hospital of Hainan Medical College and Hainan General Agricultural Hospital from January 2011 to April 2015 and were analyzed, including the routes of human immunodeficiency virus(HIV) infection, clinical profiles, immunological status, chest radiological characteristics, therapeutic managements and outcome. Results (1) Of the 10 patients with clinically PCP, 9 were male. Age ranged from 22 to 51 years old. Average age was 38 years. The majority of patients got HIV infection through sexual transmission; (2)The common clinical presentations were cough (10 cases), sputum (9 cases), dyspnea (8 cases), fever (7 cases), fatigue (6 cases) and weight loss (6 cases). 9 patients had coarse breath sounds on auscultation; (3)The proportion of patients with elevated lactate dehyrogenase(LDH) were about 85.7%. 8 cases underwent arterial blood gas analysis, among them, 7 patients had a PaO2less than 60 mmHg, 7 patients had a PaCO2below normal range, 4 patients had a pH over 7.45. The ESR altered fast in all of the patients. The proportion of patients with reductive ALB in serum were about 85.7%. Nearly half of patients had mild or moderate rise-transaminase. All the 6 patients who had an immunological test, the peripheral CD4+T lymphocyte count less than 200×106/L; (4)Main characteristics in chest radiologial scan: ①bilateral symmetrical ground-glass opcities(5 cases); ②bilateral inhomogeneous patchy infiltrates(3 cases); ③bilateral inhomogeneous reticular fibrotic scarring(2 cases); (5)All patients were treated with trimethoprim-sulfamethoxazole (SMZco) . among them, 7 recovered, 2 gave up, and 1 died. Conclusions whenever encountering a young adult and male patient presenting with cough, sputum, dyspnea, fever, and with feculent sexual intercourse, the possibility of PCP associated with AIDS should be considered, especially when chest radiological reveal bilateral, perihilar, diffuse infiltrates (GGO) or fibrotic scarring，accompanying with hypoxia, respiratory alkalosis, acceleration in ESR, promotion in lactate dehydrogenase. If HIV infection is confirmed, the therapy of SMZco should be started immediately.

Pneumocystis carinii; Acquired immunodeficiency syndrome; Clinical diagnosis; Trimethoprim-sulfamethoxazole (SMZco)

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.05.006

国家自然科学基金资助项目(81360001)

570102 海口，海南医学院附属医院呼吸内科 海南医学院呼吸病研究所1570311 海口，海南省农垦总医院神经内科2

李羲，Email: lixi13699@163.com

R563

A

2015-12-21)

A retrospective study on 10 cases of acquired immunodeficiency syndrome patients with clinically Pneumocystis carini pneumoniaWangJie1,WangDesheng2,HuangHuaping1,LiXi1.1TheAffiliatedHospitalofHainanMedicalCollege,RespiratoryInstituteofHainanMedicalCollege,Haikou570102,China;2NeurologyDepartment,HainanNongkenGeneralHospital,Haikou570311,China