吴静 刘业海 吴开乐 张燕影 王大明 周涛

由外向内显露喉返神经入喉处并逆行解剖喉返神经在甲状腺手术中的临床应用探讨

吴静1刘业海1吴开乐1张燕影1王大明1周涛1

目的 探讨由外向内显露喉返神经入喉处并逆行解剖喉返神经在甲状腺手术中的最佳适应症。方法 选取2011年1月至2016年7月之间的在甲状腺手术中采用由外向内显露喉返神经入喉处并逆行解剖喉返神经的病例进行分析，共18例，其中男性3例，女性15例，年龄17岁到78岁，其中巨大甲状腺肿瘤（含胸骨后甲状腺肿）8例，甲状腺癌气管食管沟淋巴结转移7例，甲状腺中下部曾行手术致使下方气管食管沟处疤痕粘连的4例（所有病例中有1例同时为二次手术合并气管食管沟淋巴结转移并粘连），所有患者均采用由外向内显露喉返神经入喉处并逆行解剖喉返神经，共解剖喉返神经24侧。结果 所有病例均成功显露喉返神经入喉处并逆行解剖喉返神经后行相应手术，术后所有患者无一例出现喉返神经损伤的症状。结论 当甲状腺肿瘤巨大或胸骨后甲状腺肿导致甲状腺下极难以完全暴露、手术后气管食管沟中下部粘连、气管食管沟淋巴结肿大伴粘连的患者建议从喉返神经入喉处自外向内寻找喉返神经，后逆行向下解剖，该方法可提高手术效率，降低喉返神经损伤率。

喉返神经;甲状腺手术;损伤

甲状腺手术是耳鼻咽喉头颈外科的常见手术之一，甲状腺手术中涉及喉返神经的显露与解剖，若喉返神经处理不当会导致患者声音嘶哑、饮水呛咳、甚至窒息死亡可能，耳鼻咽喉头颈外科医师应熟练掌握喉返神经的解剖，多数情况下耳鼻咽喉头颈外科解剖喉返神经多以甲状腺下动脉为标志自下方气管食管沟处寻找解剖再顺行解剖至入喉处，同时完成甲状腺各种术式，但某些特殊情况下，自下而上的方法不能凑效时，则需改变手术方式，此时可从喉返神经入喉处寻找解剖喉返神经，再逆行向下解剖喉返神经完成甲状腺手术。我们对2011年1月～2016年7月之间的18例由同一组手术者采用由外向内显露喉返神经入喉处之后再逆行解剖的病例进行了相关临床分析，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料

18例病例中，男3例，女15例，年龄17～78岁，其中甲状腺巨大肿瘤（直径大于8cm）或胸骨后甲状腺肿8例，甲状腺癌气管食管沟淋巴结转移并粘连7例，甲状腺术后致中下部气管食管沟处粘连4例（所有病例中有1例同时为二次手术合并气管食管沟淋巴结转移并粘连），均采用由外向内显露喉返神经入喉处之后再逆行解剖的方法，本组共解剖喉返神经24侧。

2 手术方法

取颈部低领式切口，以胸锁关节上3厘米为合适，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，在颈阔肌深层的疏松结缔组织中向上剥离皮瓣达甲状软骨切迹水平，巨大甲状腺肿瘤者，翻开皮瓣至肿瘤上极上方，向下达胸骨上凹。正中切开白线，向两侧分离将胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和甲状腺分开，必要时自上端切断部分胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，以利暴露，从外向内翻起甲状腺，沿甲状腺包膜分离，结扎小血管和甲状腺中静脉，结扎甲状腺上动脉。暴露甲状腺后先分离甲状腺上极，暴露甲状腺上动脉及伴行静脉，将其一并切断结扎，近心端结扎两道或结扎一道缝合一道。

结扎甲状腺上动脉后，向内向前牵拉甲状腺腺体，此时因甲状腺下极难以完全暴露、前次手术造成气管食管沟后下方粘连、气管食管沟淋巴结肿大等原因导致从下方以甲状下动脉为标志解剖喉返神经较为困难，故选取甲状软骨下角下方附近自外向内寻找解剖喉返神经入喉处，待正确暴露并确定喉返神经后，顺喉返神经表面再逆行向下方解剖喉返神经，此过程中完成腺体的分离和/或气管食管沟淋巴结的清扫或巨大甲状腺肿瘤的脱出。

结果

术中明确有喉返神经损伤或术后出现声嘶、饮水呛咳等喉返神经损伤表现并经动态喉镜证实为声带运动受限者为喉返神经损伤的标准。

本组共18例患者，其中其中巨大甲状腺肿瘤或胸骨后甲状腺肿（见图1、2）8例，甲状腺癌气管食管沟淋巴结转移7例，甲状腺中下部曾行手术致使下方气管食管沟处疤痕粘连的4例，采用上述方法解剖喉返神经24侧，所有患者术中操作均顺利，术中无一例出现喉返神经损伤，术后亦无一例出现喉返神经损伤的临床表现。

图1 一例巨大甲状腺肿瘤患者 图1A-B术前颈胸部CT示右侧甲状腺巨大占位性病变，密度不均匀，边界尚清。图1C术前颈部外观，见右颈部明显隆起。图1D术中显露喉返神经情况（白箭头示喉返神经）

图2 一例胸骨后甲状腺肿患者，2A-C示术前颈胸部CT见右甲状腺明显增大，部分突入后纵膈，病灶（白箭头）密度不均匀，蓝箭头示主动脉弓。图2D示术中显露喉返神经（黑箭头）。图2F手术切除的标本

讨论

1 甲状腺手术中喉返神经显露与解剖的必要性

甲状腺手术是耳鼻咽喉头颈外科的常见手术，甲状腺手术中喉返神经的解剖是其难点及重点之一，据报道，甲状腺手术中喉返神经暂时性损伤的概率约为1%～8%，永久性损伤的概率为0.3%～3.0%[1，2]，喉返神经损伤为甲状腺手术中严重的并发症，单侧损伤者患者出现声音嘶哑、饮水呛咳，双侧损伤则可能导致窒息甚至死亡可能，因此术中如何保护喉返神经避免损伤是甲状腺手术的绝对需要重视的问题，目前国内外绝大部分专家认为，甲状腺手术中常规显露和解剖喉返神经能显著降低或避免喉返神经的损伤，Zakaria H M等[3]认为在甲状腺手术中采用常规暴露和监测喉返神经的方法，经随机效应模型的分析，此方法能降低喉返神经的损伤率，是避免喉返神经损伤的关键因素之一。国内张海添等[4]对国内多个数据库的19个临床对照研究，共含有9269例患者的喉返神经损伤的资料进行了Meta分析，也认为甲状腺手术中显露喉返神经可以预防喉返神经损伤，马向东等[5]也认为喉返神经的分离和解剖并不会增加神经损伤的概率，反而可以有效的预防神经的损伤。除此之外，目前对喉返神经分离与解剖持否定态度的医师多采用钳夹法保留甲状腺后包膜的方式既不安全,也不能在需要完全切除甲状腺组织时做到腺体无残留，亦不符合甲状腺肿瘤治疗的指南，只有在术中直视下精确解剖、主动显露喉返神经，才能最大限度保护喉返神经不受损伤。

2 甲状腺手术中常见的显露与解剖喉返神经的入路

目前开放性甲状腺手术中显露与解剖喉返神经一般有四种方法：

2.1 甲状腺下动脉路径

是目前耳鼻咽喉头颈外科常用的显露解剖喉返神经的方法，游离甲状腺外侧，解剖甲状腺下动脉主干及其分支，在甲状腺下动脉、颈总动脉和气管构成的三角内寻找解剖喉返神经，此处组织疏松，易于分离，同时喉返神经走向相对固定，较容易发现喉返神经，但经研究喉返神经与甲状腺下动脉之间的关系并不恒定，一般认为有以下几种情况：喉返神经位于甲状腺下动脉总干深面最为常见，约占20～60%，此种类型最容易解剖并且不易损伤，喉返神经位于甲状腺下动脉总干浅面，约占12～50%，喉返神经从甲状腺下动脉分叉浅面之间或深面走形约占14-30%[6-10]，喉返神经自甲状腺下动脉分叉之间走形，凡是自血管深面走形者，因即使甲状腺肿瘤大，对其位置无明显影响，故术中不易损伤，位于浅面者分离牵拉或结扎血管时容易损伤，应特别注意。上述解剖学研究表明，甲状腺下动脉和喉返神经之间的关系不甚恒定，差异较大，均导致显露及解剖难度增加，但尽管如此，由于一般情况下此处术野开阔，暴露方便，该入路仍是甲状腺手术中最为常见和最容易掌握的入路。该路径显露解剖过程中首先应暴露甲状腺下极，并向前内牵拉暴露甲状腺下动脉、颈总动脉和气管构成的三角区域，若不能暴露此区域则该方法不宜使用。

2.2 由甲状腺中部由外向内自气管食管沟处寻找解剖喉返神经即气管食管沟法

游离甲状腺后，结扎甲状腺中静脉，向前内牵拉甲状腺，同时向前内翻转，沿甲状腺包膜外紧贴包膜解剖并在气管食管沟处寻找显露解剖喉返神经此处组组比较疏松，易于解剖，但是我们认为应用有一定的限制，因此时甲状腺下动脉及下极组织未很好的分离，影响翻转，因此并非临床最常用的方法。

2.3 自甲状腺峡部通过以甲状腺悬韧带为标志解剖喉返神经入喉处

游离甲状腺后，切断甲状腺峡部，自甲状腺分离切断甲状腺悬韧带的同时寻找解剖喉返神经，但此种方法并不常用，因容易损伤喉返神经，李晓明等[11]认为喉返神经与悬韧带的关系不完全恒定，虽然大部分在悬韧带后方经过，但结果显示单支入喉的喉返神经89%在甲状腺悬韧带后方经过，11%则穿过甲状腺悬韧带；分支入喉的喉返神经有77.8%的分支在甲状腺悬韧带后方走形，6.4%分支均穿过悬韧带，因此通过此径路时若不注意辨认这些变异将导致喉返神经损伤。

2.4 甲状软骨下角为标志自外向内显露解剖喉返神经入喉处

游离甲状腺后，结扎甲状腺中静脉，然后结扎甲状腺上静脉，向前内翻转甲状腺叶，辨认甲状软骨下角，在其下方约0.5～1.5cm处咽缩肌表面分离组织，并寻找显露喉返神经入喉处，确认喉返神经后再逆行向下解剖喉返神经，完成甲状腺手术，但此处喉返神经往往有血管伴行同时又分叉，解剖时应细致谨慎，防止损伤，同时注意喉返神经上端与腺体贴得很近，分离时一定要紧贴被膜外侧进行。

3 自喉返神经入喉处显露并逆行解剖喉返神经的临床应用适应症及优缺点

对比上述四种解剖喉返神经的路径，当患者出现以下情况：①甲状下极难以暴露，如巨大甲状腺肿瘤、胸骨后甲状腺肿（图1、2）。②甲状腺癌患者甲状腺下极附近气管食管沟淋巴结肿大并有粘连。③曾行甲状腺手术导致甲状腺中下部附近的气管食管沟区域疤痕粘连者。以上三种情况均不适合自甲状腺下动脉法、自甲状腺中部由外向内自气管食管沟处寻找解剖喉返神经即气管食管沟法显露及解剖喉返神经，同时我们认为也不适合自甲状腺峡部通过以甲状腺悬韧带为标志解剖喉返神经入喉处的方法，因为研究表明喉返神经与悬韧带的关系不完全恒定，虽然大部分在悬韧带后方经过，但结果显示有一定比例的喉返神经穿过悬韧带而入喉，对于后者通过此径路时若不注意辨认将导致喉返神经损伤，同时悬韧带质地韧与气管粘连较紧，操作费力，故我们认为此时最好自喉返神经入喉处附近寻找显露及解剖喉返神经，采用自外向内法正确显露喉返神经入喉处之后，再逆行向下解剖，可明显降低其他方法解剖喉返神经的损伤率及提高手术效率。对于甲状腺下极难以暴露的巨大甲状腺肿瘤或胸骨后甲状腺肿者，逆行解剖喉返神经的过程中完成甲状腺肿瘤或胸骨后甲状腺肿的手术，对于甲状腺癌合并气管食管沟淋巴结肿大的患者在逆行解剖喉返神经过程中完成气管食管沟淋巴结的清扫及肿瘤的切除，对于二次手术疤痕粘连者亦在逆行解剖喉返神经过程中完成手术，此时避开无法暴露的下极无法寻找喉返神经或下极手术境界不清难以快速寻找到喉返神经的难处，变为在较好暴露的上方寻找解剖喉返神经入喉处，特别是当甲状腺癌合并气管食管沟淋巴结肿大时，喉返神经可穿行于肿大的淋巴结之间，喉返神经位置发生改变，自甲状腺下极附近根本无法准确定位喉返神经位置，本组使用该方法共18例，其中巨大甲状腺肿瘤或胸骨后甲状腺肿8例，甲状腺癌气管食管沟淋巴结转移7例，甲状腺中下部曾行手术致使下方气管食管沟处疤痕粘连的4例，共解剖喉返神经24侧，所有病例均成功寻找并逆行解剖喉返神经后行相应手术，术后所有患者均无一例出现喉返神经损伤的症状。

综上所述，虽然开放性甲状腺手术中解剖喉返神经的方法有几种，但各自有其各自最佳的适应症，仍需根据患者情况灵活运用，才能准确迅速的显露及解剖喉返神经，从而最大限度降低喉返神经损伤的可能性，对于某些特殊情况下的甲状腺手术，如甲状下极难以暴露者、甲状腺癌合并甲状腺下极附近气管食管沟淋巴结肿大者、曾行甲状腺手术导致甲状腺中下部附近的气管食管沟区域疤痕粘连者我们推荐使用自外向内自喉返神经入喉处显露喉返神经并逆行解剖的方法，我们认为在这类病例中使用该方法能提高手术效率降低喉返神经的损伤率。

1 Santosh UP,Prashanth KB,Lavanya Karanam.Preoperative Preparation with Lugol’s Iodine in Thyroidectomy of Euthyroid Patients-Is it Really Mandatory-An Otorhinolaryngologist’s View[J].Journal of Clinical&Diagnostic Research Jcdr,2014,8(8):01-02.

2 Serpell J W,Yeung M J,Grodski S.The motor fibers of the recurrent laryngeal nerve are located in the anterior extralaryngeal branch[J].Annals of Surgery,2010,251 (251):774-775.

3 Zakaria H M,Al Awad N A,Al Kreedes A S,et al. Recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery.[J]. Oman Medical Journal,2011,26(1):34-38.

4 张海添,陆云飞,廖清华,等.甲状腺手术中显露喉返神经价值的Meta分析[J].中华普通外科杂志,2005,20(4): 204-206.

5 马向东,韩锡林,刘涛,等.甲状腺手术中显露喉返神经的方法[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,49(10): 861-862.

6 屠规益.现代头颈肿瘤外科学[M].北京：科学出版社, 2004:637-642.

7 赵俊,孙善全.甲状腺手术区喉返神经及其分支的应用解剖研究[D].重庆医科大学,2004，39（4）：317-319.

8 吕正华,邹纪东,张海燕,等.喉返神经与甲状腺下动脉及其分支间关系的显微解剖研究[J].解剖与临床,2012, 17(5):459-463.

9 陈廷玉,扈清云,欧叶涛,等.喉返神经及其分支与甲状腺下动脉关系的应用解剖[J].解剖学研究,2005,27(2): 139-140.

10 王琴,胡国勤,徐胜春.喉返神经喉外分支的显微解剖及临床意义[J].解剖学报,2014,45(1):80-83.

11 李晓明,宋琦.甲状腺手术的神经和腺体功能保留与恢复[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(9):789-792.

（收稿:2016-08-29 修回：2016-09-15）

Clinical application of anatomical exposure of recurrent larygeal nerve at the palce where it enters laryx using outside to inside methods in thyroid surgery

WU Jing,LIU Yehai,WU Kaile,ZHANG Yanying,WANG Daming,ZHOU Tao
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,The First Affiliated hospital of Anhui Medical University, Hefei,230022,China

Objective To explore the optimal indication of anatomical exposure of recurrent larygeal nerve（RLN）at the palce where it enters laryx using outside to inside methods in thyroid surgery.Methods We made a retrospective study of 18 cases who received the outside to inside method of anatomical exposure of RLN at the palce where it enters laryx in thyroid surgery from January 2011 to July 2016.15 cases were female and 3 cases were male,the age ranged from 17 to 78 years.8 cases were the giant thyroid tumour(including substernal goiter),7 cases were thyroid cancer with tracheoesophageal groove lymph node metastasis,4 cases were postoperative adhesion of tracheoesophageal groove surrounding area.(Among all cases,1 case was at the same time the two times of operation with tracheoesophageal groove lymph node metastasis and adhesion),All cases had received the outside to inside method of anatomical exposure of RLN at the palce where it enters laryx.A total of 24 RLNs were exposed successfully for avoiding the injury of the nerve.Results RLNs of all cases were exposed successfully and the next step operations were completed successfully,while no one showed the clinical symptoms of the RLN injury.Conclusion When the case is the following condition,such as the giant thyroid tumour or substernal goiter made it hard to expose the lower-middle part of thyroid,postoperative adhesion of tracheoesophageal groove surrounding area,thyroid cancer with tracheoesophageal groove lymph node metastasis and adhesion,we recommend using the outside to inside method of anatomical exposure of RLN at the palce where it enters laryx,then retrograde dissect the RLN.This method can improve surgery efficiency and reduce the risk of RLN injury.

Recurrent laryngeal nerve;Thyroid surgery;Injury

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.05.008

安徽省2015科技攻关计划项目(1501041147)

1安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科（合肥，230022）

刘业海，主任医师.Email：liuyehai616@qq.com