■文／张　超

谈判机制，让医保更利民

■文／张超

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2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出要“积极探索建立医保机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。同年，国家发改委、卫生部、人社部《关于印发改革药品和医疗服务价格形成机制的意见的通知》也提出，要“积极探索医保机构与医疗机构（医院协会）、药品供应商通过协商谈判，合理确定医药费用及付费方式”。为此上海做了两件事，一件是创新医保费用预算管理谈判机制，另一件是探索药品“阳光采购”。

费改须谈判协商

上海医保费用管理经历十余年改革探索，逐步形成了医保总额预算管理框架下，以按服务项目付费为基础，总额预付为主体，精神病住院费用按床日付费、部分住院病种按病种付费等多种支付方式并存模式。付费方式改革要取得实效，关键是建立“两个机制”：一是医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制，二是风险分担机制。

在医保预算管理过程中,可以看到医疗机构与医保管理部门在目标取向上不完全一致，需要通过合理的谈判机制的设计，将二者的非合作博弈引向合作博弈，充分调动医疗机构和医务人员参与改革和费用管理的积极性，形成有效的激励约束机制，实现互利共赢、共同发展的目标。2008年起，上海开始探索医保费用预算管理谈判机制，创新医保统筹组织、医院自主协商的工作模式，以期提高政策内容的公正性、管理流程的规范性和工作机制的协同性。通过“四个公开、三轮协商”，实现了预算分配和管理的公开透明，定点医疗机构对医保部门的信任度得到加强，医保预算的执行更加有效。

“四个公开”，即公开年度基金收支预算和医院预算安排总体计划；公开全市医院预算指标核定及实际执行情况；公开全市医院预算分配全过程；公开年终清算全过程，包括清算原则的确定、清算方案的拟定和具体清算结果，均由医院代表协商讨论确定。

“三轮协商”中的第一轮协商，由全体医院代表协商；平衡兼顾各级医院的上一年预算和执行情况，确定三级医院和一、二级医院预算总额划分比例。在协商过程中，考虑到各区县医保管理部门对医院情况的了解比较全面，通常采用区县医保管理部门负责人列席的方式，充分听取有关意见。第二轮协商，由三级医院和一、二级医院分别进行分组协商；三级医院代表协商分配具体医院的预算，一、二级医院代表协商确定各区县预算总额。第三轮协商，由各区县医保管理部门在充分听取意见基础上，组织辖区内一、二级医院，共同协商分配既定的预算总额，确定区域内各医院的预算指标。

通过强化医院参与，确保预算指标分配过程透明公开，预算管理公平性、合理性进一步提高，共性和个性问题得到平衡。医院普遍认同和支持公开协商的医保费用预算管理机制，为推动医改创造了良好的氛围。

2012年10月起，上海医保中心联合卫生部门、申康发展中心和复旦大学数学学院、公共卫生学院，着手开展医保费用数学模型研究，旨在通过大数据多因素分析和综合，揭示医疗费用内在规律，科学反映参保人员基本医疗需求和费用流向变化，适应医院费用变化趋势和合理发展需要。历经一年多的指标评价体系确立、医院信息采集比对、数据填报科学校验等繁复工作， 2014年实现了数学模型结果在年初预算指标核定中的参考性应用，历经两年的调整完善，提高了医保预付管理的科学化和精细化水平。

药品采购由医保主导

医疗保险基金是基本医疗服务的集中购买方，在药品招标采购上也应该发挥主导作用。2012年，上海市政府决定药品招标采购工作由医保部门牵头负责。于是，按照《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》要求，上海根据药品市场供需的不同情况，建立了药品分类采购框架体系。包括（1）带量采购。对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非专利药，实施带量采购，落实招采合一、量价挂钩、全程监控等措施，切实保障药品质量，合理降低药品价格。（2）谈判采购。积极支持和参与国家对专利药和独家药品的谈判采购工作，医院按国家谈判结果采购和使用药品。（3）直接挂网采购药品。对紧缺药品、急抢救药品、常用低价药、妇儿专科非专利药、基础输液以及暂不列入招标采购的药品直接挂网，由医院和企业直接议价，确保临床使用需求。

对于国家定点生产药品，按照全国统一采购价格直接网上采购，不再议价。麻醉药品、精神药品、防治传染病和寄生虫病的免费用药、国家免疫规划疫苗、计划生育药品及中药饮片，按国家和上海市规定采购，确保公开透明。对急（抢）救必需的个别非中标、非挂网药品或其他治疗必需的特殊用药，允许医院实行备案和应急采购。

2013年底，上海市医药采购服务与监管信息系统（简称阳光平台）建设也启动。2015年7月起，上海全市所有公立医院和医保定点医疗机构全部上线。同月，阳光平台与国家药品供应保障信息管理平台实现互联互通。现在，“范围全覆盖、模式全支撑、流程全阳光、信息全共享”的预期目标基本实现，其核心是打造了三条流水线。

一是药品信息全覆盖，打造药品统编字典加工流水线。全市唯一的药品统编字典，是阳光平台顺利运作的重要基础。上海借鉴经验，打造了一条涵盖药品基本信息和采配、价格、医保规则，支撑各种采购模式，可自动化分类、可拓展的药品字典全电子化加工流水线。所有进入上海市场销售的药品（包括医保和自费药品），从在线申报开始，到基础信息核实，采购模式匹配，自动化分类，资格审查核定，医保报销比例设置，直到最终发布到各医疗机构，全部在线上完成。

二是医药机构全覆盖，打造账务级别药品采购流水线。阳光平台设计充分利用医保交易结算系统的成果经验，采用接口方式与1500家定点医药机构，124家药品经销/配送企业直连，通过“信息交易”直连医院HIS与药企ERP，做到了交易全部在阳光平台上运行。

三是采配信息全共享，打造药品采购实时监管流水线。为更好实现药品采购的实时监管，阳光平台破除“门户之见”，毫无保留将信息推送至涉及药品采购的方方面面，力争将阳光平台打造成上海信息共享的样板工程。一是方便区县卫计委对药品采购进行实时监控。凡区县卫计委所辖医院药品采购信息，全量定时推送至指定服务器；二是允许各相关部门定制个性化管理应用；三是各医疗机构可以通过医保专网查询药品基础信息和其他医院采购情况；四是采配信息稳步向全社会开放，药品企业和实名制登记的市民可以通过“上海阳光医药采购网”查询各类药品在上海各家医保定点医院的采购情况、价格信息、医保支付等内容。以“开放、共享”为特点的药品采购实时监管流水线为转变政府职能，实现从事前审批到事中、事后的监管提供了重要技术手段。

谈判让管理转型

医疗保险谈判机制是控制医保基金支出过快增长的防火墙，也是医保管理模式由行政管理走向契约化管理的推进器。当前公立医院改革还在探索之中，医疗卫生市场上的公益性机制尚未很好地建立起来，医保部门更多代表的是公众利益，应该积极地引导公立医院朝着公益性的方向发展，将医保制度的发展和参保人员的利益放在谈判的核心所在，建立医保谈判“三个有利于”的制度设计：有利于医保制度的完善，有利于医疗机构的可持续发展，有利于参保人员医疗权益的保障。

随着医保制度改革的不断深入和完善，如何发挥医保在医改中的基础性作用、以及如何更好地发挥医保支付对资源配置的杠杆效应，是医保部门面临的新挑战。为此，按照医保基金管理的特殊要求，深刻领会国家总体规划要求，在医保谈判中深入贯彻新医改的目标，建立科学的医保谈判原则、规则，努力夯实操作基础，深化和创新更高层次的管理模式，积极探索更加科学、精细的管理方式是医保工作者必须完成的课题。具体来说，医保部门应该结合管理实践，完善以谈判主体、谈判程序、谈判规则、谈判内容为主的机制框架和政策设计，通过谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求，不断丰富协商谈判的形式、提升协商谈判的效果，将医疗服务购买方和医疗服务提供方的谈判过程规范化、制度化。■

作者单位：上海市人社局