■文／王东进

论全民医保制度的基础性作用

■文／王东进

党的十八届五中全会明确提出，要充分发挥全民医保制度在医药卫生体制改革中的基础性作用（以下简称“全民医保的基础性作用”）以后，大家对全民医保的作用越来越重视，寄予的期望值越来越高，提出的主张和建议也越来越多。这无疑是一件好事。但也毋庸讳言，其中一些对全民医保的基础性作用（也有称作“调节作用”、撬动医卫体制改革的“杠杆作用”等）的不当解读、对全民医保支付作用的过度夸大、无厘头的指责和不切实际的希冀，笔者不敢苟同。开展对全民医保基础性作用的深入讨论，有利于弄清本源、正本清源，拨乱反正；有利于端正认识、形成共识，引导舆论；有利于全民医保制度健全完善，成熟定型；有利于助力医药卫生体制改革的不断深化；有利于落实“三医联动”的方略，形成政策合力，实现医改的既定目标。

谨此，拟就怎样认识全民医保的基础性作用，怎样估价全民医保发挥的基础性作用，为什么不能过分夸大全民医保的杠杆作用，如何进一步发挥好全民医保的基础性作用，谈点一己之思、一孔之见，供大家讨论参酌。

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准确把握基础性作用的内涵，是正确发挥全民医保基础性作用的基本前提

通常所说的“基础”，原本是建筑学、工程学中的一个概念，即指某个建筑、工程底部的根基、底座，亦称基础设施、基础工程等。基础之所以重要，是因为它对整个大厦或工程起着固本、支撑、平衡的作用，直接关涉大厦或工程是否坚固、耐用、持久。正所谓“基础不牢、地动山摇”。这些年出现的“楼歪歪”“桥垮垮”式的“豆腐渣工程”，许多都是由于“基础不牢”造成的。说是许多而非全部，也就是说基础毕竟不是整个大厦、整个工程。基础作用也不能替代大厦、工程的主体结构是否科学合理，“四梁八柱”是否支撑得力等主体作用。基础再好，如果主体不好，这个大厦或工程照样要出问题。正如俗话所说，“上梁不正下梁歪，中梁不正塌下来”。

形象的比喻虽然有局限性，但总是比空洞抽象的概念更具生动性，更能打动人，更能让人明白深奥的道理。所以说全民医保在医药卫生体制改革中起基础性作用就很生动、很通俗，也很智慧。

全民医保的基础性作用（直接的和间接的）主要体现在以下10个方面：

1. 对绝大多数人民群众（占总人口的95%以上）基本医疗的保障及实现“健康中国”的重要作用（这是全民医保作为一项覆盖城乡全体居民的制度安排最本位、最本能、最重要的基础性作用，其他各方面的作用都是由此衍生或引申出来的）。

2. 对调节收入分配（主要是促进二次分配趋于公正）、增进社会公平的积极作用。

3. 对广大人民群众解除后顾之忧、树立安全稳定的心理预期、促进社会和谐稳定的重要作用。

4. 对维护医患双方的合法权益、平衡双方利益关系的协调作用。

5. 对医疗服务、药品价格的平抑作用（医保支付标准、谈判议价机制等平抑医药市场价格在一定意义上起到了“守门员”的作用）。

6. 对合理有效治疗和理性就医、节约费用、有效利用医疗资源的促进作用。

7. 对医疗卫生事业发展的支撑作用（随着医保制度覆盖面的不断扩大，医院收入的50%以上来自医保基金的支付）。

8. 对医疗机构、医药企业加强管理、降低成本、提高服务质量和效率的“倒逼”作用，也可称作外部“加压”作用。

9. 对医疗资源优化配置的促进作用（随着市场机制的引入、社会资本的进入，公平而充分的竞争将更有力地引导优质医疗资源向更有需求、更有效率与效益的区间和环节流动）。

10. 对实施分级诊疗制度、构建良性就医秩序和就医格局具有一定的引导作用。

公允评价医保（支付）改革取得的成就，是正确发挥全民医保基础性作用的基本立足点

这些年，特别是2009年新医改以来，相较于医疗、医药体制改革，医保制度的改革与发展堪称高歌猛进、成就斐然，当是不争的事实（不但国人额手称赞，而且国际社会也给予了高度评价）。客观公允地说，全民医保较好地发挥了“保基本”的制度功能，在助力医改中也较好地发挥了基础性作用。撮其大端，主要体现在这么7个方面：

一是医保的覆盖面迅速扩大，由改革初期的几千万人（主要是城镇企业职工）发展为覆盖城乡全体居民，参保总人数超过13亿人，参保率在95%以上。实现了“病有所医”的千年梦想，使人人享有基本医疗保障，共享改革发展的成果。

二是各级财政对医保的投入力度不断加大。仅对城乡居民的补助，就由最初的每人每年40元，增加到今年的每人420元，短短几年时间增长了10倍。使财政资金在居民医保基金收入中的占比接近80%。

三是保障范围不断扩大，保障水平不断提高。“三个目录”的范围逐步扩大，特别是城乡居民医保制度整合后，农村居民政策范围内的药品由过去的1100多种增加到了2400多种，翻了一番，就医、购药的“定点”机构成倍增加。而城乡居民医保基金政策范围内支付的比例由初始时30%—40%，提高到70%左右，职工医保普遍在80%以上，基本实现了“保基本”的制度功能。

四是重特大疾病保障和救助机制的建立，使少数因发生灾难性卫生支出的家庭免于“因病致贫”，为扶贫脱贫发挥了重要作用（据有关部门统计，“因病致贫”占全部贫困人口的四成）。

五是有力地促进了医药卫生事业的发展。随着全民医保参保人数的大幅增加，保障水平的逐步提高，广大群众长期压抑的医疗需求呈“井喷式”释放，每年就诊人次以亿数量级增长，2015年达到77亿人次，是医保改革之初1999年的3.7倍。医保基金规模不断扩大（由改革初期1998年的60亿元，增加到2015年的1.42多万亿元，增长了200多倍），医疗机构（特别是公立医院）业务收入的大头来自医保基金（达到50%以上，不少医院甚至在80%以上），为医药卫生事业的快速发展提供了财力支持。

六是对医卫体制改革发挥了促进作用。这些年公立医院所进行的各项改革（无论是取消药品加成、提高诊疗费、提高医务人员技术劳务收费，还是实行收支两条线、绩效工资等）都离不开全民医保的支持，用句通俗的话说，多数情况下都是由全民医保“埋单”的。

七是对药品价格和医疗服务价格发挥一定的平抑作用和控费作用。随着医保支付改革的不断深入，多种付费方式的综合运用，特别是基金总额预算管理、医保支付标准、医保付费谈判、带量采购等一系列举措的施行，对许多药品的价格起到了一定的平抑作用（至少使其不至于太虚高、太离谱）、对医疗服务发挥了一定的控费作用。当然，这方面还有很大的空间，既需要进一步健全医保支付机制，又需要医卫、医药体制改革的不断深化，质言之，只有“三医联动”，其作用才会充分彰显。

仅从以上几个方面就可以说明，这些年全民医保所发挥的基础性作用是不错的，是值得充分肯定的。这是我们的基本立足点，也是继续更好地发挥其作用的出发点。看不到或者不作出客观公允的评价，就不是一个真正的历史唯物主义者，对现实的漠视，必然产生对未来的茫然。所以，认清这个基本立足点和出发点意义十分重大。

排拒对医保（支付）不切实际的要求和太过武断的指责，是正确发挥全民医保基础性作用必须清除的“路障”

近年，出现了两个令人疑惑不解的“奇葩”现象：一是许多医改举措都是在关注民众健康的名义下，变着法儿地“吃”医保、掏空医保基金；二是在许多场合晒医改成绩时都“炫”医保，而在找医卫体制改革滞后的根源时又都“怨”医保，指责“医保（支付）改革没有跟上”“杠杆作用没有发挥好”。

有论者称，公立医院改革没有迈出实质性步伐的根源是补偿机制不到位，也就是财政、医保没有补偿医院的改革成本；群众医疗费用负担重，是医保没有按实际发生的费用或“合规费用”报销；药价虚高是由于医保“没有充分发挥好杠杆作用”；分级诊疗之所以推不开，是由于医保支付没有拉开档次；甚至连“看病贵、看病难”和有的家庭“因病致贫”等错综复杂的社会问题，也是由于医保报销水平低，“宁可让几千亿资金花不出去，也不去解决老百姓的疾苦”，等等。如此汪洋恣肆的诛心之论，宛若冷酷的路障横亘在面前，若不加以排拒，若不畅通大道，不但不能正确发挥全民医保的基础性作用，还会搅乱人们对医保基础性作用的认知，形成误判，也会使坚持制度本位、维护广大群众根本利益而扎实工作、无私奉献的医保人迷茫伤感、无所适从。

所谓“医保支付没有跟上”和“医保的杠杆作用没有充分发挥”的潜台词，就是指医保基金对公立医院的“成本”没有“补偿到位”，没有按实际发生的费用（合规费用）“悉数报销”，没有把医保基金“吃光花尽”（有威权人士称，花光了向上边要嘛）等等。这些看似高抬、夸大医保“杠杆”作用的言论，其实质就是要突破“保基本”的制度功能、取消“三二一”和“两线一段”管理规范，突破“收支平衡”的底线，抵制基金总额预算管理，一句话，就是要掏空医保基金。这些言论都是对医保基础性作用的误读、误判和误导，是把医保基金当成了“量贩式的提款机”。如果照此逻辑和标准，医保支付永远也不可能“跟上”，其“杠杆作用”什么时候也不可能“充分发挥”。

实施“三医联动”，同步深化医疗、医药体制改革，是更好地发挥全民医保基础性作用的必要条件和体制环境

任何政策工具和制度效能的发挥都需要有必要的条件和适宜的环境，全民医保基础性作用的充分发挥也不例外。如果“三医”不能联动，特别是医疗、医药体制改革不能同步推进，只是全民医保“单打独斗、孤军深入”，不但自身的改革会受到拖累，而且它所发挥的基础性作用也会受到消弥、大打折扣。如前所述，这些年全民医保无论在保障广大参保者的基本医疗需求，还是支持医药卫生事业的发展、助力医卫体制改革方面应该说是尽其所能地发挥了重大作用，但在一些方面确实还不尽人意，还没有实现让人民群众花相对较少的钱获得相对较好的医疗服务和医疗保障的“医改初心”。直白地说，就是客观存在的过度医疗（包括过度检查、过度用药等）、无效医疗和虚高的药价等迫使医保基金花了许多不该花的冤枉钱，做了不少无效功，致使医保基金的保障绩效很不尽人意，老百姓的获得感也不很高。这些都需要认真反思和总结，尤其应该从“三医联动”的改革方略未能真正贯彻上寻找根源、汲取教训。

“三医联动”的改革方略，从上世纪末、本世纪初提出以来已经10多年了，为什么还是“联而不动”或“不联自动”呢？最深层的原因在于，一些人并未真正认识该如何“联”，向何处“动”。“三医联动”从字面上看，是医疗、医药、医保三家联合行动，但从实质上讲，是三家都要遵循市场经济体制的客观规律，都要自觉主动地处理好与市场的关系。因此，这个“联”，最主要的是政府要与市场（社会）“联”（联手、联合），这个“动”，最主要的是向充分发挥市场在医疗资源配置中的决定性作用和更好地发挥政府的积极作用的方向“动”。只有摆正了政府和市场的关系，“三医联动”才能上轨道，才能真正“联”得拢、“动”得好。如果只是医保一方坚持社会主义市场经济体制的改革方向，遵奉市场法则，充分发挥市场机制的作用，而另一方（或两方）依然固守计划经济体制的陈规，强化行政手段，唯“公”独尊、唯“公”独大，强化垄断，歧视民间（社会）力量，排拒市场法则和市场机制，无论如何是谈不拢的，遑论“联动”呢？

根据党的十八届五中全会精神，人社部出台了《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》。应抓住当前的有利时机，充分认识“三医联动”的必要性、重要性和紧迫性，做到“四个坚持”（坚持问题导向和目标导向相结合；坚持保基本、强基层、建机制的方针；坚持让市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用；坚持以医疗服务供给侧为重点，深化医药卫生体制改革），为全民医保更好地发挥基础性作用创造良好的条件和适宜的体制环境。

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坚守与创新双轮驱动，是更好地发挥全民医保基础性作用的坚强定力和不竭活力

全民医保的基础性作用，在很大程度上是通过医保基金的筹集、管理和支付来体现的。因此，医保支付既是中心环节、重中之重，又是各方关注的重点、各种矛盾聚集的焦点。面对当前各个利益主体的不同诉求和对医保的期望值越来越高，医保基金支付的压力和风险越来越大的复杂局面，只有坚持“坚守与创新”双轮驱动，才能更好、更准确、更持久地发挥全民医保的基础性作用。

坚守与创新，似鸟之两翼、车之双轮，相辅相成、缺一不可。坚守，保持定力；创新，增强活力。守得住，才能行得远。简言之，要着力做到“六个坚守”和“六个创新”。

“六个坚守”即坚守医保制度的“三基”（基本原则、基本方针、基本制度）不动摇；坚守“保基本”的制度本能；坚守医保基金的法律定位；坚守“以收定支、收支平衡、略有结余”的铁律（具体体现是“三二一”和“两线一段”）；坚守医保基金总额预算管理； 坚守医保经办“团购者”的身份。

“六个创新”为创新医保管理体制，增进社会公平，提高管理效率，增强医保统筹能力和整体实力；创新医保支付制度和支付机制（严格支付的原则、范围、标准等，建立健全药品、医疗服务价格形成机制、询价、议价等谈判机制、公平竞争机制等）；创新医保支付标准（促进药品价格渐趋合理，鼓励医疗机构竞价采购药品）；创新医保支付方式（必须在坚持医保基金总额预算管理的基础上，综合运用多种付费方式，打好“组合拳”）；创新医保管理工具、健全监控机制（运用互联网+、大数据、云计算等科技手段，形成全方位、智能化的监控体系，防范化解各类风险）；创新医保支付主体（适时推进医保经办机构自身的改革，建立健全法人治理结构，走法人化、专业化、职业化的路子，逐步形成充满内生动力和竞争能力的独立法人，更好地体现团购者的主体地位，履行现代良好治理的主体责任）。

总之，在如上5个方面的认识深化了、观念转变了、关系理顺了、责任分清了，又能在坚守的基础上不断进行创新，全民医保的基础性作用就会在现有的基础上发挥得更好，并向更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的制度目标迈进。■

作者系中国医疗保险研究会会长