杨名保 赵海亮 柴福 邱书奇

深圳市耳鼻咽喉研究所 深圳市龙岗区耳鼻咽喉医院（深圳518172）

·临床研究·

重建上鼓室外侧壁的保留骨桥乳突切开鼓室成形术

杨名保 赵海亮 柴福 邱书奇

深圳市耳鼻咽喉研究所 深圳市龙岗区耳鼻咽喉医院（深圳518172）

目的 探讨完桥式乳突切开鼓室成形术（intact-bridge tympanomastoidectomy,IBM）并用自体骨片重建上鼓室外侧壁的临床疗效。方法 对48例(50耳)慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤患者采用IBM术式，清除病变后自体外耳道后壁骨片重建上鼓室外侧壁及听力重建，观察鼓膜愈合情况及听力提高水平，总结手术技术要点和术后疗效。结果 术后随访3-21个月，干耳时间3-14周，平均6.7周；鼓膜穿孔愈合率92%（46/50耳），3耳因术后感染及1耳胆脂瘤上皮残留导致鼓膜穿孔不愈，经再次手术愈合。患耳的气导平均纯音听力（pure tone average,PTA）由术前53.7±6.9 dBHL提高到术后36.3±9.1dBHL，气骨导差（air-bone gap，ABG）由术前26.4±7.3 dBHL缩小到术后15.0± 4.2dBHL，手术听力提高成功率（术后PTA-ABG≤20dBHL）为72%（36/50耳）。结论IBM术式保留的“骨桥”对重建上鼓室外侧壁的骨片和鼓膜移植物起到支撑作用，结合上鼓室外侧壁重建保持了中上鼓室含气腔和正常外耳道后壁形态结构，减少术后鼓膜内陷袋形成，是中耳乳突手术的理想选择。

慢性化脓性中耳炎；中耳胆脂瘤；上鼓室重建；完桥式乳突切开鼓室成形术

The basic research projects of shenzhen science and technology innovation committee.NO:JCYJ20140411150717056.

Projects of shenzhen key laboratory.NO:ZDSYS201506050935272.

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤的手术主要依据外耳道后壁的完整性分为保留外耳道后壁的乳突鼓室成形术（canal wall up，CWU）和切除外耳道后壁的乳突鼓室成形术（canal wall down，CWD），CWU的优点是保留了外耳道后壁的完整性和术后听力的保存，但缺点是术中病变清除不彻底，术后容易出现胆脂瘤复发，各家报道的复发率为3-38%不等。CWD的优点在于术中暴露充分、病变清除彻底、复发率低，但术后遗留的乳突大术腔常引起上皮堆积、反复感染、需定期清理术腔。本文介绍一种兼有CWU和CWD特点的完桥式乳突切开鼓室成形术（in⁃tact-bridge tympanomastoidectomy,IBM），术中切除外耳道后壁，保留上鼓室外侧壁的一部分，即“骨桥”，“骨桥”并非解剖结构，而是术中人为雕刻出的条形骨质[1]。现就我院48例（50耳）慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤患者行IBM术后临床效果，总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例来源于2012年10月至2016年3月在我院行IBM术式的48例（50耳）慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤患者，其中男性27例，女性21例，年龄24岁-67岁，平均34.2±6.3岁；左耳19例，右耳31例，2例为双耳发病先后分期手术。慢性化脓性中耳炎13例（15耳），中耳胆脂瘤35例。术前均行纯音听阈测试及颞骨CT检查，排除外耳道后壁及上鼓室外侧壁骨质广泛破坏者及伴严重并发症者。

1.2 手术方法

参照Paparella等[1]手术方法，所有患者均在全身麻醉下取耳后切口，①先按CWU手术入路，切开乳突、鼓窦、上鼓室，进行乳突轮廓化，磨薄并保留外耳道后壁；②切除外耳道后壁部分薄片骨质备用，磨低骨性外耳道后壁，保留上鼓室外侧壁，形成低位“骨桥”；③开放后鼓室，探查鼓室与听骨链病变，清除肉芽及胆脂瘤组织。探查后鼓室可经乳突开放面神经隐窝，根据手术视野和病变清除方便，可保留（16耳）或去除砧骨托（8耳）；或在不开放面神经隐窝的情况下切除骨性鼓环后上骨质，即经鼓室侧开放后鼓室（26耳）；④听骨链重建及鼓室成形术：参照2012年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会最新制定的《中耳炎临床分类和手术分型指南（2012）》[2]，如听骨链完整、活动好，取颞肌筋膜内置法行Ⅰ型鼓室成形术（13耳）；如听骨链破坏，取出残余砧骨及锤骨头，底板活动，镫骨上部结构存在应用PORP重建听骨链（31耳）；底板活动，镫骨上部结构缺如应用TORP重建听骨链（6耳）；⑤上鼓室外侧壁重建及乳突术腔填塞：备用外耳道后壁骨片下端安放在“骨桥”上，上端斜靠在上鼓室天盖骨质上，移植鼓膜的颞肌筋膜边缘向上覆盖骨片表面，重建上鼓室外侧壁；乳突皮质骨粉填充乳突术腔、鼓窦入口及面神经隐窝，外耳道后壁皮瓣覆盖面神经嵴；⑥所有患者均行耳甲腔成形术以扩大外耳道口。

1.3 疗效观察

所有患者术后一周伤口拆线出院，术后2周抽出耳道填塞碘仿纱条，抗生素滴耳液滴耳1-2周。门诊定期随访，观察干耳及鼓膜愈合情况。术后3-6个月测试言语频率（0.5、1、2 kHz）的平均纯音听阈（pure tone average,PTA）及气骨导差（air-bone gap，ABG），与术前对比分析，评估手术疗效。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.5软件行统计学分析，患者术前、术后的PTA及ABG比较采用配对资料t检验，以P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况

术后随访3-21个月，平均7.2个月，干耳时间3-14周，平均6.7周；鼓膜穿孔愈合率92%（46/50耳），3耳因术后感染及1耳胆脂瘤上皮残留鼓膜穿孔不愈，经再次手术愈合。

2.2 听力情况

患耳术前、术后言语频率PTA的气导听阈及ABG值见（表1），两者比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。参照Yung等[3]提出的听骨链重建术后听力提高成功标准为术后PTA-ABG≤20dBHL，本组患者的总有效率为72%（36/50耳）。

表1 50耳术前、术后听力结果比较及统计学分析比较结果（dBHL）Table 1 Pre-operative and post-operative comparing results of hearing and statistical analysis of 50 cases（dBH L）

3 讨论

鼓室盾板（scutum）为上鼓室的骨性外侧壁，是由颞骨鳞部形成的骨板，将骨性外耳道內端的上部与上鼓室隔开[4]。所谓的“骨桥”并非解剖结构，而是术中切除外耳道后壁，保留上鼓室外侧壁的一部分，将鼓室盾板人为雕刻出的条形骨质。鼓室盾板为鼓膜松弛部附着处，中耳胆脂瘤常常破坏部分骨性外耳道后壁和鼓室盾板，导致鼓膜松弛部内陷或穿孔。CWD术中的“断桥”步骤就是切除这一条形的鼓室盾板结构，使上鼓室与中鼓室、外耳道相通，术野暴露良好方便病变清除，但术中鼓室成形时鼓膜移植物上端失去附着点，使得术后中鼓室容积减小，鼓膜易内陷、粘连。许多学者在CWD术中尝试应用各种方法来重建盾板结构或应用自体骨粉或软骨填塞增高上鼓室外侧壁，方便鼓膜移植物附着[5-8]。因此术中保留“骨桥”这一结构显得尤为重要。

Jansen（1963年）和Sheehy（1965年）先后提出CWU术式的概念，虽然术中保留了上鼓室外侧壁和骨性外耳道后上壁的完整性，维持了原有鼓室容积，但术中病变清除不彻底，术后易出现胆脂瘤残留和复发。为了寻求更为理想的术式，Paparella（1983年）等[1]在结合了CWU和CWD优点的基础上，提出了IBM术式，即术中切除外耳道后壁保留低位“骨桥”。该术式的优点是开放了乳突腔，术中视野暴露良好方便病变清除，保留的“骨桥”方便鼓膜移植物附着而保持原有中鼓室容积空间，结合听骨链重建最大程度的保留和提高了听力，术中封闭上鼓室、鼓窦入口及面神经隐窝提高了术后干耳率。但Papa⁃rella等最初提出的IBM术式主要针对上鼓室、鼓窦及乳突病变的清理，并未涉及后鼓室病变的处理，而后鼓室病变，特别是鼓室窦和面神经隐窝处胆脂瘤残留是导致术后复发和不干耳的重要原因。IBM术中由于保留低位“骨桥”结构，后鼓室区域并不能很好的暴露，因此，国内孙建军等[9-11]提出在IBM术中开放面神经隐窝，可很好的显露后鼓室区域，方便病变清除及听骨链探查。探查后鼓室可经乳突面神经隐窝径路和切除骨性鼓环后上骨质经鼓室侧显露该区域。在经乳突面神经隐窝切开时，上鼓室鼓窦外侧壁后方骨质，术中将其雕刻成的骨桥后拱柱尾端与砧骨窝相连成为一骨托，称为砧骨托，该结构将面神经隐窝与上鼓室分隔，术中根据病变情况可考虑保留或切除砧骨托，去除砧骨托处骨质后面神经隐窝与上鼓室相贯通，扩大了手术视野。而在上鼓室外侧壁和骨性鼓环后上骨质有部分破坏者或面神经隐窝不过于深凹者，可切除骨性鼓环后上骨质经鼓室侧显露面神经隐窝，相对于面神经隐窝向上鼓室开放，此手术方法更易于操作。

保留的低位“骨桥”下方正是中上鼓室通道，该通道几乎全被锤骨头、砧骨体和一些黏膜皱襞所分隔，主要通过鼓前峡、鼓后峡两小孔相贯通，如这两孔被阻塞常导致上鼓室负压形成。术中去除病变的砧骨和锤骨头后，增大了上鼓室空间，为处理上鼓室前隐窝处病变提供更大视野，也彻底通畅了中上鼓室通道，防止术后上鼓室负压形成导致的鼓膜内陷及胆脂瘤复发。术中根据镫骨存在与否，采用自体或人工听骨行Ⅱ型或Ⅲ型鼓室成形术，术后听力改善明显，听力提高有效率达到72%，这与Paparella等[1]报道70%基本相当。

上鼓室术腔的外科处理是中耳乳突手术的重要环节，根据术中“骨桥”保留与否，不同学者有不同的上鼓室外侧壁重建方法[12]。邵永良等[8]应用耳屏软骨加颞肌筋膜重建上鼓室外侧壁，术中完全切除上鼓室外侧壁，重建的软骨下端无“骨桥”结构的支撑，为防止软骨移位，只好将软骨下端抵于锤骨颈或短突处固定，这势必限制听骨的活动而影响术后听力。张浩亮等[13]应用带蒂耳后肌骨膜瓣填充乳突术腔重建软壁外耳道后壁，短期内恢复了外耳道基本形态结构，但这种软性结构长期难免会出现萎缩，导致鼓膜内陷袋形成。对于上鼓室术腔填塞与否，不同的学者也有不同选择。以往在CWD术中，多数学者选择上鼓室术腔采用自体骨粉或软骨填塞来增高上鼓室外侧壁，以替代被切除的“骨桥”结构功能，方便鼓膜移植物附着和增大中鼓室空间[6-7]。而在IBM术中部分学者也选择上鼓室术腔填塞封闭，术后保持中鼓室-咽鼓管通畅引流[10，14-15]。目前上鼓室空间是否保留对术后影响尚无明确结论，Kim等[16]认为上鼓室乳突切开术后重建上鼓室外侧壁，保留的上鼓室腔隙能保证重建听骨链的活动空间，有助于术后听力的提高。Sadé等[17]认为保留空间的重建上鼓室外侧壁方法并不能预防内陷袋形成，可能与遗留空腔再生粘膜吸收腔内空气，形成负压而导致内陷袋形成。但本研究认为内陷袋形成可能与术后咽鼓管功能和“骨桥”结构是否保留有关。在本研究中，参照董思淇等[18]采用自体外耳道后壁皮质骨片重建外耳道后壁，骨片下端安放在“骨桥”上，上端斜靠在上鼓室天盖骨质上，移植鼓膜的颞肌筋膜边缘向上覆盖骨片表面，重建上鼓室外侧壁；保留的低位“骨桥”结构对鼓膜移植物和重建上鼓室外侧壁的骨片均起到支撑和固定作用，术后短期内均未发现内陷袋形成，但其远期疗效还有待于进一步观察。同时保留了原有上鼓室空间，保持“骨桥”下面中上鼓室通道完全通畅，术后形成上鼓室-中鼓室-咽鼓管气体流通通道，这大大增加了整个中上鼓室空间及含气量，有利于听骨的自由震动。虽然Sajjadi[19]认为IBM术中乳突术腔可不予封闭，鼓窦入口封闭后乳突腔与中鼓室隔开，乳突术腔能自然上皮化。但研究者认为同期自体骨粉填塞消减乳突术腔和耳甲腔成形术，可提高术后干耳率及缩小乳突术腔容积，并保持外耳道后壁形态结构。因此，IBM术式可提供良好的术野方便术中病变彻底清除，保留的“骨桥”结构可维持中耳腔容积，硬性骨片组织重建的上鼓室外侧壁减少了内陷袋的形成，克服了CWU和CWD术式各自的不足，是临床中耳乳突手术的理想选择。

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Epitympanoplasty with autologous cortical bone in intact-bridge tympanomastoidectomy

YANG Mingbao,ZHAO Hailiang,CHAI Fu,QIU Shuqi
Shenzhen Institute of Otolaryngology,Hospital of Otolaryngology,Longgang District of Shenzhen City,Shenzhen,518172,China

Objective To report outcomes of epitympanoplasty with autologous cortical bone in intact-bridge tympanomastoidectomy(IBM)for the treatment of chronic suppurative otitis media or middle ear cholesteatoma.Methods In 48 patients(50 ears)who underwent IBM,the lateral wall of the attic was reconstructed with autologous cortical bone.The technique and outcomes were reported.Results Cases were followed up 3-21 months.The ears became dry between 3 to 14 weeks(average 6.7 weeks).Tympanic membrane healing rate was 92%(46/50 ears).In 4 cases,revision operation was needed because of postoperative infection(n=3)and tympanic membrane perforation related to residual cholesteatoma epithelium(n=1).The average air conduction threshold over 0.5,1 and 2 kHz improved from 53.7±6.9 dBHL to 36.3±9.1 dBHL, while average air-bone gap decreased from 26.4±7.3 dB to 15.0±4.2 dB.The success rate(postoperative PTA-ABG≤20 dB HL)was 72%(36/50）.Conclusion The preserved"bone bridge"in IBM plays a supporting role to cortical bone and tympanic membrane grafts.IBM combined with epitympanoplasty with autologous cortical bone preserves the air space in the attic or mesotympanum,as well as the morphology of the external auditory canal wall,and helps prevent retraction pocket formation.This technique provides an ideal solution of treating otitis media for otologists.

Chronic suppurative otitis media;Middle ear cholesteatoma;epitympanoplasty；Intact-bridge tympanomastoidectomy

R764.2

A

1672-2922（2016）05-625-4

2016-04-27审核人：王国建）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.014

深圳市科技创新委员会基础研究项目（项目编号：JCYJ20140411150717056）,深圳市重点实验室项目(项目编号：ZD⁃SYS201506050935272)

杨名保，副主任医师，医学硕士，研究方向：临床耳显微外科工作

邱书奇，Email:qiuqi66858@163.com