史佳卉 韩景璐 崔昕 颜灏

(首都医科大学宣武医院泌尿外科，北京 100053)



PICCO监测下经尿道激光前列腺切除术的围术期护理

史佳卉 韩景璐 崔昕 颜灏

(首都医科大学宣武医院泌尿外科，北京 100053)

目的 总结在持续脉波轮廓连续心排血量与经肺热稀释法联合监测(PICCO)下行经尿道2 μm激光前列腺切除术患者的围手术期护理要点。方法 回顾我科2010年1月-2014年1月收治的合并有心、脑、肺部疾病的80例高危前列腺增生患者，总结在PICCO监测下行经尿道2μm激光前列腺切除术围术期的护理措施，并进行分析。结果 80例患者手术过程顺利，未出现明显并发症，对治疗效果满意。结论 对高危前列腺增生患者在行经尿道2 μm激光前列腺切除术围手术期中应用PICCO监测，有针对性地给予护理干预及宣教，是患者手术成功和康复的重要条件。

持续脉波轮廓连续心排血量与经肺热稀释法联合监测； 前列腺增生症； 护理

Joint monitoring of continuous pulse contour cardiac output and transpulmonary thermodilution； Prostatic hyperplasia; Nursing

高危前列腺增生症患者是指患有前列腺增生症 (Benign prostatic hyperplasia,BPH )同时合并一种或多种内科疾病的患者。对于高危前列腺增生症患者，尽管经尿道2 μm激光前列腺切除术等微创手术方式较之传统的电切术，已大大提高了安全性[1]。但术中灌洗液的吸收、手术体位等因素仍然会影响患者心脏和肺部血流动力学指标，从而加重患者的心肺负担，给麻醉和手术带来风险。持续脉波轮廓连续心排血量与经肺热稀释法联合监测(Pulse indicator continuous cardiac output,PICCO)是一种可用于评价危重患者心脏及肺部功能的血流动力学监测技术[2]，现已应用于我科高危前列腺增生患者行2 μm激光前列腺切除术的围手术期监测，并取得了较满意的效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我科2010年1月-2014年1月收治的80例前列腺增生患者，年龄 66～91岁，平均年龄77岁。纳入标准：诊断为前列腺增生症并具手术指征患者。排除标准：明确诊断为前列腺癌、膀胱结石、神经源膀胱功能障碍、尿道狭窄、严重凝血功能障碍、既往有前列腺手术病史以及可影响PICCO监测的患者。其中，合并慢性肾功能不全7例、 糖尿病35例、高血压56例、冠心病29例、心功能不全22例、陈旧脑血管病13例、慢性阻塞性肺病5例 。患者前列腺体积<40 mL 17例，40～80 mL 53例，>80 mL 10例；国际前列腺症状评分(IPSS)≤19分11例，>19分69例。

1.2 方法 所有患者均进行术前及术后血红蛋白、中心静脉压、平均动脉压、心率、胸腔内血容量指数、每搏量指数测定。于手术当日手术室麻醉后留置股动脉和锁骨下静脉导管，后在全麻下行经尿道2 μm激光前列腺切除术，术中使用灌注液为生理盐水。术后常规给予患者膀胱冲洗24 h，术后第1天拔除患者动、静脉导管，第6天拔除导尿管出院。

1.3 结果 本组患者出现膀胱痉挛13例，经解痉药物对症治疗后均好转。晚期出血1例，为口服华法令所致，经调整华法令剂量后出血停止。所有患者未出现TUR综合征。患者经术前、术后PICCO相关护理措施干预后，未出现不配合治疗情况，未出现因置管不适引起患者焦虑躁动而导致导尿管、深静脉及股动脉置管的非计划性拔管；未出现测压管路堵塞、读数不准确及导管相关性感染。拔除尿管后均可自行排尿，无尿潴留及尿失禁发生。拔除深静脉及动脉导管后穿刺点无血肿及假性动脉瘤形成。患者手术前后血流动力学情况，见表1。

表1 患者手术前后血流动力学情况±s)

注：*为术后与术前比较，P<0.05。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备 监测患者的血压、血糖，积极控制原发病,全面评估患者的身体状况[3]。口服缓泻剂保持大便通畅，治疗及预防尿路感染。指导患者进行肛提肌功能锻炼，减少术后尿失禁的发生。术前1 d常规给予术前准备，注意增加双侧腹股沟区备皮。对于术后留置尿管、膀胱持续冲洗引起的膀胱痉挛性疼痛，提前向患者解释原因和处理方法，提高患者的信任感和依从性。

2.1.2 心理护理 由于患者及家属对PICCO监测技术认识较缺乏，且术中需要进行股动脉及锁骨下静脉置管等创伤性操作，术后增加的管路及下肢制动措施会给患者带来紧张恐惧感及活动障碍，因此术前应加强相应的心理护理。我们向患者及家属讲解前列腺增生症采用2 μm激光切除前列腺较之开放手术或传统电切术的区别与优势，向患者讲解PICCO的操作方法，以及发生风险时的处置预案，尽可能消除患者术前紧张、焦虑的负面情绪，增强对手术的信心，从而取得患者的配合。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 按全麻患者术后常规护理，监测生命体征，注意保暖。术后给予患者留置尿管接生理盐水持续膀胱冲洗，妥善固定尿管于患者大腿内侧，保持尿管引流通畅，可采取头高脚低15°平卧位。密切观察冲洗液的颜色，准确记录每日尿量和冲洗液量，注意有无膀胱血块填塞发生。对于高龄患者，在持续膀胱冲洗期间需卧床，导致活动受限，护士应增加巡视，鼓励患者说出需求，协助患者翻身叩背促咳痰，根据需要给予雾化吸入，预防压疮及肺部感染[4]。

2.2.2 PICCO的护理要点 术后待麻醉恢复清醒后，对患者再次进行PICCO相关宣教，包括留置导管的重要性、下肢制动的原因、导管刺激引起的不适等，以取得患者的理解与配合。对术后因膀胱痉挛出现躁动的患者应给予适当约束，同时遵医嘱给予哌替啶50mg加654-Ⅱ10 mg肌肉注射以解痉镇痛，避免出现非计划性拔管。

预防下肢深静脉血栓(DVT)形成。常规术后进行Autar量表评分，对于≤10分患者，每日主动被动进行踝关节活动；对于>10分患者穿着抗血栓弹力袜，促进下肢血液循环，防止DVT形成。

患者回到病房平卧后，应尽快对PICCO管路进行调零与定标。将换能器的“0”点位置平齐于患者腋中线第4肋间,并根据患者体位及时调整,以保证压力读数的准确性。调零完成后行PICCO定标，一人抽4～8℃冰生理盐水10～15 mL，连接温度感知探头，另一人喊“开始”的同时按下监护仪开始键，在4 s内匀速注入,并重复测量3次，取其均值以避免误差。通过分析热稀释曲线，计算出心输出量及其他相关参数，每8 h校正一次[5]。

PICCO管路护理，保持穿刺侧肢体伸直，避免测压管扭曲贴壁影响压力测定与传导。每15 min注意观察下肢皮温、供血及足背动脉搏动情况，如出现皮肤颜色苍白、皮温下降、足背动脉搏动减弱或消失，立即通知医生处理。每日2次测量双下肢腿围，测量位置选取胫骨结节下10 cm处，以监测下肢静脉回流情况。切实固定好各种管路，避免患者翻身或膀胱痉挛引起躁动时导致接头松动或脱落。保持动脉导管及中心静脉导管通畅。对动脉导管用500 mL肝素盐水持续加压冲洗管道，加压袋压力至40 kPa，输注速度为2 mL/h。对中心静脉导管，测量CVP后可捏挤压力换能器冲洗阀，或生理盐水冲洗，将血液冲回管腔并同时夹闭测CVP通道，形成正压封管或持续滴注补液，防止血液堵塞管道。每隔1～2 h可重复捏挤换能器冲洗阀，快速输注10～15 mL液体，确认管路通畅性。若可疑形成阻塞，可用肝素盐水试行冲洗[6-7]。

每日应更换CVP测压管道，操作过程应严格遵守无菌技术。保持中心静脉及动脉穿刺点部位清洁干燥。穿刺点隔日进行细菌培养后，以安尔碘消毒待干，用3 M透明贴膜粘贴覆盖。若耻骨上膀胱造瘘出现尿外渗，应及时通知医生更换敷料，避免股动脉穿刺点污染。观察穿刺点周围有无红肿、压痛、渗血、渗液等现象。若患者发热，可疑导管相关性感染，应立即拔除导管，并及时进行管头培养。

在患者病情稳定、各项指标恢复正常后，才能将各个导管拔除。动脉导管拔除后需压迫穿刺点30 min，以无菌敷料覆盖后，自粘绷带加压包扎12 h，防止穿刺点血肿和假性动脉瘤发生。如果发现穿刺点溢血或搏动性包块，及时通知医生。

3 讨论

PICCO是一种可靠实用的微创血流动力学监测技术，能连续反映患者心、肺功能变化。既往研究已证明2 μm激光前列腺切除术是一种较安全的手术方式，术前术后传统监测数据(中心静脉压、平均动脉压、心率)无统计学差异，而PICCO监测数据(胸腔内血容量指数、血管外肺水指数、每搏量指数)有统计学差异，说明较之传统监测方法，PICCO更能敏感精确地反应出患者的血流动力学变化，及时进行干预，降低手术风险。[9]

通过对该组高危前列腺患者围手术期护理措施的总结显示，加强PICCO的相关护理，能减少术后不适焦虑、增加患者配合治疗的顺应性、保证管路安全及测量值准确。因此，护理人员不仅要为患者提供常规的护理，还要具备 PICCO的护理能力，充分认识到PICCO监测的重要性及可能发生的并发症，以保证监测安全有效，使患者得到良好的治疗效果。

[1] Bach T,Netsch C,Haecker A,et al.Thulium:YAG laser enucleation of the prostate:safety and durability during intermediate-term follow-up[J].World J Urol，2010,28(1):39-43.

[2] 张平.监护仪测量技术的新进展[J].医疗装备，2007,20(3):29.

[3] 吴淑芳.经尿道前列腺电切术(TURP)的围手术期护理[J].当代护士，2011,19(3):22-23.

[4] 谭春英,张海东.经尿道前列腺汽化电切围手术期护理[J].中国实用医学，2010,5(19):190-192.

[5] 周小玲.PICCO监测技术在ICU的临床应用与护理[J].中国临床护理，2015,7(3):195-196.

[6] 胡慧娟,叶蝶莲,刘秀荣.PICCO压力换能器测量中心静脉压在危重患者中的应用[J].护理实践与研究，2011,8(17):38-39.

[7] 肖英.PICCO检测技术在危重患者中的应用及护理[J].医学信息，2014,3(27):279.

[8] 高秋玲.舒适护理对泌尿外科术后膀胱痉挛、焦虑及护患关系的影响[J].齐鲁护理杂志，2006,12(22):2205-2206.

[9] 张苓，王天龙，欧彤文，等.PICCO监测在不同手术方法治疗前列腺增生中的应用[J].护士进修杂志，2013,28(13):1209-1211.

首都临床特色应用研究基金(编号：D101100050010060)

史佳卉(1981-)，女，北京，大专，护师，从事临床护理工作

R473

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.032

2016-01-06)