陆欣欣 王晓杰 李君蕊 王杜渐 任红艳 郭明华

(中国医学科学院北京协和医院血管外科，北京 100730)



FMEA模式在高危药物微量泵泵入错误风险防范管理中的应用

陆欣欣 王晓杰 李君蕊 王杜渐 任红艳 郭明华

(中国医学科学院北京协和医院血管外科，北京 100730)

目的 探讨失效模式与效应分析在高危药物的微量泵泵入错误风险防范管理中的应用效果。方法 选取2014年9月-2015年2月高危药物微量泵泵速调节数据为对照组；选取2015年3月-2015年8月的微量泵泵速调节为失效模式与效应分析工具组，通过微量泵调节依据不准确来反应泵入错误风险。结果 通过FMEA模式列出的系列改善措施，RPN值明显下降，微量泵调节依据准确率由原来的71.16%上升为90.04%。结论 FMEA模式适用于高危药物微量泵泵速调节风险防范的管理，可以提高泵速调节依据，有效提高了患者的安全。

失效模式与效应分析； 微量泵； 风险管理； 护理

Failure mode and effect analysis; Micro pump; Risk management; Nursing

血管外科常使用高危药物如抗凝药、血管活性药等，但这些药物需要严格控制速度。临床使用微量泵进行输注，但国内外均有报道微量泵使用过程中会存在许多问题，使用不当会影响医疗安全，其中药物泵注过程中记录缺陷、泵速调节失误更容易引发医疗纠纷[1-6]。目前临床上医生根据患者化验值或血压变化进行泵速调节时，常因为调节依据不准确(药物何时开始泵入的，何时进行过泵速调节以及调节的幅度是多少)，给调泵工作带来极大不便，甚至出现错误的泵速。……