李 舜，冯 凌，唐文国，唐晓平，彭 华，段军伟，段 ，杨彬彬，张 涛

（川北医学院附属医院神经外科，四川 南充 637000）

药物保守治疗与后颅窝减压手术治疗原发性脑干损伤的疗效对比

李 舜，冯 凌，唐文国，唐晓平，彭 华，段军伟，段 ，杨彬彬，张 涛

（川北医学院附属医院神经外科，四川 南充 637000）

目的 探讨原发性脑干损伤的临床特点并对比后颅窝减压术与药物保守治疗的疗效。方法 收集2012年3月至2015年2月医院神经外科住院诊治的47例原发性脑干损伤患者的临床资料，并进行回顾性分析。47例患者分为两组，其中手术组（采取开颅后颅窝减压术）18例，对照组（予以药物保守治疗，未行手术）29例。结果 采用格拉斯哥预后评分（GOS评分）判断伤后1年患者总体的预后状况，10例恢复良好，6例轻度残疾，8例重度残疾，4例植物生存，19例死亡；手术组恢复良好7例、死亡4例，对照组恢复良好3例、死亡15例，与对照组相比，手术组患者恢复良好的比例较高（P＝0.030），死亡率较低（2＝4.014，P＝0.047）。结论 原发性脑干损伤患者病情危重，并发症较多，死亡率极高，及时采取后颅窝减压术治疗、阻止脑干功能进行性恶化，较单纯药物保守治疗对于提高患者生存率及改善预后具有更重要的积极意义。

原发性脑干损伤；药物保守治疗；后颅窝减压术；临床特点；疗效

原发性脑干损伤（primary brain stem injury，PBSI）是重型颅脑损伤的一种，是外力作用下导致的中脑、桥脑及延髓的损伤，占颅脑损伤的2%～5%，往往病情危重、死亡率高、预后极差，临床常常表现为严重的意识障碍、中枢性高热及呼吸功能障碍等症状，且多数患者易出现严重的并发症，临床较易漏诊，为神经创伤治疗中的棘手难题之一[1－2]。因此，尽早明确诊断，采取积极有效的治疗措施对于提高患者生存率及改善预后极为重要。既往诊治方案中，往往予以脱水降颅压、激素、抗炎及营养神经等药物保守治疗，随着对原发性脑干损伤研究的进一步深入，后颅窝减压术在救治方案中逐渐受到重视。本研究中回顾性分析了47例原发性脑干损伤患者的临床资料，旨在探讨药物保守治疗与手术治疗的疗效差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

诊断标准：明确的头部外伤史；伤后发生原发性昏迷，呈持续状态；可有瞳孔变化、肌力改变、肌张力增高或下降、锥体束征阳性，以及中枢性高热、呼吸功能障碍、心率及血压异常等临床表现；CT或MRI等影像学检查可见脑干的挫裂伤、出血、水肿，以及环池、四叠体池、桥池及四脑室等受压变形或积血。

纳入标准：颅脑外伤后24 h内收入医院；符合原发性脑干损伤的诊断标准；无严重的心、肺、肾等重要脏器的功能障碍；入院前未行开颅手术治疗。

排除标准：弥漫性脑肿胀；颅内巨大血肿及广泛性脑挫裂伤的急性脑水肿等导致的脑疝形成造成的继发性脑干损伤。

基本情况：共搜集我院2012年3月至2015年2月住院诊治的原发性脑干损伤患者47例，其中男30例，女17例；年龄13～70岁，平均33.5岁；车祸伤27例，钝物击打伤6例，高处坠落伤9例，跌倒摔伤5例；伴有复合伤14例，包括伴四肢及脊柱骨折10例，伴胸腹脏器损伤7例，全身多处复合伤4例。

临床表现：47例患者伤后均有不同程度的意识障碍，入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）8～12分17例，5～7分23例，3～4分7例；双瞳散大6例，双瞳不等大7例，针尖样瞳孔5例，瞳孔时大时小12例，瞳孔无变化17例；中枢性高热15例，呼吸功能障碍17例；血压不稳定5例；出现病理征阳性21例，锥体束征阳性32例；出现去脑强直8例。

影像学检查：入院时所有患者均行头颅CT检查，结果提示脑干局部点片状高、低密度影，挫裂伤或小血肿形成，部分患者合并颅内其他部位的脑挫裂伤及血肿形成，环池显影不清或消失，四脑室受压变形或消失、急性脑积水。5例患者行头颅MRI检查，结果3例表现为脑干挫裂伤，2例表现为脑干点片状出血伴水肿。

病例分组：根据随机化分组原则将入选的47例患者分为两组，其中手术组18例，采取开颅后颅窝减压术；对照组29例，予以药物等综合方案保守治疗，未行手术。

1.2 治疗方法

1.2.1 急性期治疗

手术组患者行手术治疗。据患者手术指征急诊行开颅后颅窝减压术，部分患者同时行开颅手术清除颅内血肿，积极手术处理危及生命的全身复合伤。开颅后颅窝减压术方法，患者全身麻醉后取枕部后正中作一直切口，切口上缘自枕外粗隆上3 cm，下缘到颈4椎体棘突，切开皮肤、肌肉层，于枕骨上钻孔后咬除部分枕骨，形成约4 cm×5 cm大小的骨窗（骨窗需咬除至枕骨大孔后缘），同时咬除寰椎后弓，打开硬脑膜及硬脊膜，悬吊硬膜，彻底止血后，用尖刀片或针头切开蛛网膜，引流血性脑脊液后，再次妥善止血，于硬膜下安置血浆引流管1根，逐层缝合肌层及头皮各层，无菌纱布覆盖伤口，引流管外接引流袋，持续引流48～72 h后拔除引流管。

对照组患者不行手术，仅予药物治疗等综合治疗方案。入院即监测生命体征，观察患者意识及瞳孔变化，纠正低氧血症，早期行亚低温治疗，伴有呼吸功能障碍者及时行气管切开术并行呼吸机辅助机械通气，部分患者动态监测颅内压变化；予以综合方案治疗，即吸氧，控制血压，脱水降颅压，激素[注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（Pfizer Manufacturing Belgium NV＜比利时＞，进口药品注册证号H20080284，规格为双室瓶装，40 mg＜以甲泼尼龙计＞），30 mg／kg，30 min内静脉滴注完毕，再调整剂量为5.4 mg／（kg·h）持续静脉滴注，次日起40 mg／6 h微泵泵入，持续3 d后停用]，促醒及营养神经[单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液（齐鲁制药有限公司，国药准字H20046213，规格为每支2 mL∶20 mg），每日40～80 mg静脉滴注，2～3周后改为每日20～40 mg维持，持续6周；奥拉西坦注射液（广东世信药业有限公司，国药准字H20050860，规格为每支5 mL∶1.0 g）4 g，每日1次，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液100～250 mL中静脉滴注，连用2～3周]，维持水盐平衡，抗感染，预防并发症、早期鼻饲胃内营养，加强护理等。

1.2.2 恢复期治疗

待两组患者病情改善、生命体征平稳后，可早期行针灸、理疗及高压氧治疗，适当进行肢体功能康复锻炼。

1.3 疗效评价指标

采用国际通用的格拉斯哥预后评分（GOS）判断伤后1年患者的预后状况，具体评分标准见表1。

表1 GOS评分标准

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计数资料以百分比表示，采用Fisher精确检验法及Pearson卡方检验进行组间比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效及转归

伤后1年，47例患者中，10例恢复良好，6例轻度残疾，8例重度残疾，4例植物生存，19例死亡；死亡病例多出现在伤后3周以内，共14例，主要死因为中枢性呼吸、循环的衰竭。手术组患者恢复良好7例，死亡4例；对照组患者恢复良好3例，死亡15例。与对照组比较，手术组患者恢复良好的比例较高，差异有统计学意义（Fisher精确检验法，P＝0.030），死亡率较低（Pearson卡方检验，χ2＝4.014，P＝0.047）。详见表2。

2.2 不良反应

在治疗及随访期内，47例患者中无患者因使用激素导致的消化道出血等严重并发症；使用促醒及营养神经药物期间有3例患者出现皮疹等过敏反应，停药及对症治疗后缓解。

表2 两组患者GOS评分比较[例（%）]

3 讨论

脑干是大脑和躯体神经联系的中枢，富集大量神经纤维核团和网状结构，包括中脑、桥脑及延髓3个部分，对于维持和调节中枢神经系统的各项功能活动具有重要的作用；其在颅腔中位置较深在，受伤机会较小，但一旦受损，后果极其严重，往往危及生命[3]。脑干损伤包括原发性脑干损伤和继发性脑干损伤两类，前者是外部暴力直接作用于头部的结果，后者是由其他类型颅脑损伤导致的继发损伤，如脑水肿、弥漫性脑组织肿胀、脑疝形成等导致脑干受压；原发性脑干损伤在重型颅脑损伤中所占比例不高，为10%～20%，但因其病情极其危重，且复杂多变，致残率及死亡率均极高，预后极差[4－5]。

原发性脑干损伤的发病机制较为复杂，与脑干特定的解剖位置关系密切。脑干位置深在，暴力作用不易直接伤及，但在外力作用下，脑组织（包括脑干）在颅腔内加速或减速运动、移位，可与斜坡及天幕缘相碰撞，导致脑干擦伤、牵拉及旋转，从而导致脑干的病理学改变，包括脑干挫裂伤、血肿形成、轴突损伤断裂和组织水肿；部分患者也可由四脑室内的脑脊液直接冲击前方脑干造成损伤[6－7]。临床表现上，该类患者病情危重，常伴复合伤，可出现严重的意识障碍，去大脑强直，角膜反射消失，生命体征不稳定，如呼吸功能障碍、心率及心脏节律的变化，后期常伴发全身其他系统的各种并发症。本研究中所有患者均伴有不同程度的意识障碍，部分患者伤后原发昏迷时间长。该病的诊断需结合外伤史、症状、体征，以及头颅CT或MRI综合判断。患者初期头颅CT可无异常改变，可借助MRI检查明确，但新入院时病情往往危重而难以进行MRI检查，故易造成漏诊[8－9]。

对原发性脑干损伤患者的治疗，维持脑干功能、阻止脑干损伤的进行性恶化是关键。综合相关文献报道，结合我院既往诊治经验，笔者认为，可从如下几方面着手以提高原发性脑干损伤患者的疗效：1）入院时立即行心电监测，有条件者行动态颅内压监测，密切观察患者生命体征及意识、瞳孔的变化；保持呼吸道通畅，病情需要时及时行气管插管或气管切开，必要时予以机械通气；如有全身其他系统复合伤而危及生命时需一并处理[10]。2）积极处理合并的颅内血肿，有手术指征者急诊行开颅血肿清除术及（或）去骨瓣减压术，控制脑水肿，以防止继发性脑干损伤。3）有手术指征者可积极行后颅窝减压手术，该手术可减轻脑干周围组织的占位效应及脑干自身肿胀带来的压力，从而有效改善预后、降低死亡率。本研究中18例行开颅后颅窝减压术的患者，恢复良好7例，死亡4例；与对照组相比，手术组患者恢复良好者比例较高，死亡率较低。4）药物治疗，可予20%甘露醇脱水降颅压，减轻脑水肿；同时，予营养神经及促醒药物改善脑功能，以促进患者意识水平及神经功能的恢复；病程早期可适量予糖皮质激素进行治疗。有研究指出，早期给予大剂量甲基强的松龙等皮质激素有利于提高原发性脑干损伤患者的生存率，有效改善其预后[11－12]，但应早期、适量、短期应用激素，避免长期大量应用带来严重的并发症。5）可尽早行亚低温治疗，以改善中枢性高热，降低氧耗，缓解脑水肿，阻止脑干的继发性损伤进一步加重[13]。6）早期高压氧治疗，有利于增加脑组织氧弥散，改善脑组织尤其是脑干的供血、供氧，促进患者意识的恢复；同时，高压氧还可促进脑血管收缩，降低血管通透性，从而减轻脑水肿[14]。7）及时处理各种并发症并加强护理，原发性脑干损伤患者昏迷时间往往较长，应加强临床护理，防止褥疮及坠积性肺炎的发生，维持水电解质平衡[15]。

综上所述，原发性脑干损伤患者病情危重，死亡率高，预后极差，抢救的关键在于维持生命体征的稳定，防止受损脑干的功能进行性恶化，有手术指征者积极采取开颅后颅窝减压术，早期合理使用激素、脱水药物，以及营养神经、促醒药物，予亚低温、高压氧等综合治疗措施，从而有效提高患者的生存率，改善预后。

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Comparative Analysis on the Efficacies Between Conservative Treatment Medicine and Posterior Fossa Decompression Surgery in Patients with Primary Brain Stem Injury

Li Shun,Feng Ling,Tang Wenguo,Tang Xiaoping,Peng Hua,Duan Junwei,Duan Jie,Yang Binbin,Zhang Tao
(Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong,Sichuan,China 637000)

Objective To investigate the clinical features and comparative analysis of efficacies between posterior fossa decompressionand conservative medicine in the treatment of primary brain stem injury.Methods The clinical data of 47 patients with primary brain stem injury from March 2012 to February 2015 in the hospital were collected and retrospectively analyzed.47 patients were divided into two groups.Among them,18 patients were the surgery group,who were treated by posterior fossa decompression;29 cases were the control group,who were treated with drugs and other comprehensive treatment without surgery performance).Results The GOS score was used to determine the overall prognosis of the patients at 1 year after injury.Of 47 patients,10 cases recovered well,6 cases were with moderate disability,8 cases were with severe disabilities,4 cases were in vegetative state,and 19 cases died.In the surgery group, 7 cases recovered well,4 cases died;in the control group,3 cases recovered well,15 cases died.Compared with the control group,the mortality rate was lower(χ2＝4.014,P＝0.047)and the proportion of those who recovered well was higher in the surgery group(P＝0.030).Conclusion Patients with primary brain stem injury are in critical condition with more complications and higher mortality rate.Timely performance of posterior fossa decompression treatment to prevent progressive deterioration of brain stem function has positive significance on the survival rate and prognosis.

primary brain stem injury;conservative medication treatment;posterior fossa decompression;clinical features;efficacy

R969.4；R453；R651.1＋1

A

1006－4931(2016)21－0092－04

李舜（1982－），硕士研究生，主治医师，研究方向为脑外伤及胶质瘤的基础与临床，（电子信箱）adai_215＠163.com；冯凌（1970－），副教授，研究方向为重型颅脑损伤的基础与临床，本文通讯作者，（电子信箱）morelee＠163.com。

2016－06－11；

2016－07－16)

四川省南充市科技局项目，项目编号:14A0040。