唐良振+李贵芹++王运红+张晶晶

[摘要]目的 探讨复方亚甲蓝注射液对于乳腺脓肿术后切口的镇痛效果。方法 选取2014年1月～2016年1月我院外科的64例乳腺脓肿手术患者作为研究对象，随机分为亚甲蓝组和对照组，各32例。亚甲蓝组使用复方亚甲蓝注射液镇痛，不使用其他镇痛剂，对照组使用口服或肌内注射镇痛药。比较两组的切口镇痛效果及并发症发生率。结果 亚甲蓝组术后6 h、24 h、72 h、7 d的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 复方亚甲蓝注射液用于乳腺脓肿术后切口镇痛的效果良好，安全性高，且操作简单，值得临床推广应用。

[关键词]亚甲蓝；乳腺脓肿；切开引流术；手术切口镇痛

[中图分类号] R655.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（a）-0135-04

518114，China；2.Department of Ultrasound，Shawan People′s Hospital of Longgang District in Shenzhen City，Shenzhen 518114，China

[Abstract]Objective To explore the analgesic effect of Compound Methylene Blue Injection in postoperative incision of breast abscess.Methods 64 cases of breast abscess undergoing surgery from January 2014 to January 2016 in our hospital were selected and randomly divided into the Methylene Blue group and the control group，32 cases in each group.The Methylene Blue group was given Compound Methylene Blue Injection for analgesia，there was no other analgesic，while the control group was given analgesics orally or intramuscular injection.Analgesic effect of incision and the incidence rate of complication was compared between the two groups.Results The score of VAS after surgery for 6 hours，24 hours，72 hours and 7 days in the Methylene Blue group was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.Ther was no significant difference in the incidence rate of complication between the two groups.Conclusion Compound Methylene Blue Injection has good analgesic effect on postoperative incision of breast abscess，with high safety and simple operation，it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Methylene Blue；Breast abscess；Surgical incision and drainage therapy；Analgesia of surgical incision

乳腺脓肿是危害女性健康的常见病，好发于初产妇哺乳期。乳腺脓肿切开引流术后，切口的愈合需要约1个月的时间，且切口一般需要每天换药，在换药清理时创面疼痛剧烈，常常让患者难以忍受，而口服止痛药等方法效果欠佳。

亚甲蓝注射液用于肛肠科术后切口镇痛已经有多年历史，多年来，多中心临床实践表明，该方法在肛肠手术后的镇痛效果显著，简单、安全，费用低廉，并发症少，故在肛肠科应用广泛[1]。从文献检索来看，关于将亚甲蓝用于三叉神经痛[2]、肋间神经痛[3]、椎间盘病变[4]、晚期癌症[5]等疾病镇痛治疗的研究较多，但关于亚甲蓝用于乳腺脓肿术后切口镇痛尚无报道。本研究旨在探讨复方亚甲蓝注射液在乳腺脓肿手术切口中的镇痛效果及应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2014年1月～2016年1月手术治疗的64例急、慢性乳腺脓肿患者作为研究对象，随机分为亚甲蓝组和对照组，各32例。两组的年龄、手术麻醉时间、脓肿直径、创面面积等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会及本院药事管理委员会论证批准。亚甲蓝组术前均告知使用复方亚甲蓝注射液行切口局部镇痛的有关事项，均同意使用并签署知情同意书。

1.2纳入标准

①急、慢性乳腺脓肿手术患者；②全部为女性，年龄为16～60岁；③均为单侧乳腺手术患者，切口1～2个；④通过临床症状体征、化验、彩超及病理检查确诊；⑤均行传统切开引流术，脓肿经切开清理后切口不做Ⅰ期缝合，均放置同样引流物，术后需要多次换药。

1.3方法

两组术前均行彩超探查、评估脓肿大小范围。亚甲蓝组配制好复方亚甲蓝注射液备用，其组方为：1%亚甲蓝2 ml（济川药业集团有限公司，国药准字 H32024827）+2%利多卡因5 ml（广州白云山明兴制药有限公司，国药准字 H44023825）+0.75%罗哌卡因5 ml（AstraZeneca AB，进口药品注册证号 H20100105、H20140764）+生理盐水8 ml配成混合液，总量20 ml，亚甲蓝浓度为0.1%。术中充分探查，脓肿等病灶清理后，亚甲蓝组采用5 ml注射器5号针头将复方亚甲蓝注射液沿切口创缘、创面、基底部及周围组织浸润注射，采取点状及扇形注射，进针深度需≤2.0 cm（图1），一般为0.5～1.0 cm。亚甲蓝在肛肠疾病中注射镇痛时，一般深度为0.5～1.0cm[6]，但乳腺脓肿为炎性创面，组织水肿较重，笔者的经验是：注射深度可>1 cm，但一般≤2 cm，这样才能取得较好的效果。注射完毕后，使用棉垫轻揉注射范围组织，使药液充分弥散、均匀浸润到创面周围，以创面呈淡兰色为宜（图2、图3），使用剂量10～20 ml。注射完成后再放置引流物并包扎切口，术后研究期内不用任何口服药等镇痛剂。对照组则直接放置引流物后包扎切口，手术切口局部不用任何镇痛剂，术后根据患者病情选择给予肌内注射75～100 mg哌替啶或曲马多注射液，或选择口服双氯芬酸钠胶囊75 mg，1～2次/d，一般≤1周。两组均使用同样标准的抗生素及物理治疗措施。哺乳期患者均同时行常规回乳措施，停止哺乳。

1.4观察指标

①术后切口疼痛：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估疼痛，该方法在临床和研究工作中应用广泛。基本的方法是使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分表示难以忍受的最剧烈的疼痛。患者根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度及心理上的冲击。从起点至记号处的距离长度即为疼痛强度评分值。术前由课题组成员负责向患者详细介绍本评估方法，并由课题组成员分别于术后6 h、24 h、72 h、7 d对所有患者的疼痛程度进行评分，其中术后6 h为静息状态疼痛VAS评分，术后24 h、72 h、7 d均为课题组成员给患者换药操作时的疼痛VAS评分。②并发症发生率：记录两组的并发发生率，并发症包括灼痛反应、切口感觉异常、切口愈合迟缓、后遗注射局部硬结、色素遗留、瘢痕疙瘩，观察期为半年。

1.5统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组术后不同时间段疼痛VAS评分的比较

亚甲蓝组术后6 h、24 h、72 h、7 d的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.2两组并发症发生率的比较

3讨论

乳腺脓肿是一种危害女性健康的常见病，多发生于青年女性的哺乳期，如急性乳腺炎保守治疗效果不佳，易形成乳腺脓肿，一旦形成脓肿多需要外科及时引流。近年来，微创方法治疗乳腺脓肿的探索有很大进展，汪旭云等[7]采用超声引导下穿刺冲洗与切开引流治疗乳腺脓肿，叶玉梅等[8]探讨了乳腺脓肿置管负压引流术、传统切排手术及穿刺抽脓治疗乳腺脓肿的效果，张书卿等[9]研究了麦默通微创旋切系统治疗乳腺脓肿的可行性，这些微创治疗方法对于较小的脓肿效果不错，但脓肿较大时，仍然以传统切开为主要引流方法，而病灶在换药时常常需要多次清理，切口需要较长时间放置引流物。乳腺是感觉神经分布广泛、痛觉敏感的器官，换药时，清理创面、放置引流的操作引起的疼痛常常较为剧烈，给患者带来较大痛苦。从文献检索来看，目前对于这种疼痛并无较好的办法。麦伟良等[10]探索地佐辛与过氟比洛芬酯对于乳腺癌围术期的镇痛效果；苏明等[11]探讨了乳腺癌术后多种镇痛方法的效果，包括各种镇痛泵的镇痛等，这些镇痛方法对于乳腺癌的镇痛有一定疗效，应该对乳腺脓肿术后切口镇痛有一定效果，但目前使用者不多，分析原因首先是大家对乳腺脓肿的术后镇痛不够重视，其次是上述各种办法都有着各自缺陷。

临床护士在护理工作中给予患者心理辅导可以在一定程度上减轻痛苦[12]，但远不能满足减轻切口疼痛的要求。亚甲蓝本身是一种氧化剂，具有很强的亲神经性，可直接阻碍神经纤维的传导，能参与糖代谢，促进丙酮酸继续氧化，改变神经末梢内外的酸碱平衡和膜电位，从而影响其兴奋性和神经冲动的传导。更重要的是亚甲蓝损害神经髓质的作用具有可逆性，20～30 d感觉神经才逐渐恢复，故能长效止痛[1]，亚甲蓝一般在注射4～6 h后起效。严兴福[13]通过动物实验系统研究了亚甲蓝注射液在神经周围、硬膜外腔、蛛网膜下腔及皮下肌肉的使用情况，结果显示，使用亚甲蓝是安全可靠的，副作用较小，有超长止痛作用，具有极大的临床应用价值。亚甲蓝使用仍然有一定的并发症，如注射几个小时内可出现切口灼痛反应，亚甲蓝浓度过高可能出现组织坏死等。倪之虹等[14-15]通过比较不同浓度的亚甲蓝制剂在肛肠科的应用后认为，使用0.1%浓度的亚甲蓝最佳，镇痛效果好，并发症发生率很低，本研究即使用0.1%的亚甲蓝制剂。罗哌卡因属酰胺类局部麻醉药，起效时间短，可维持2～6 h，刚好可填补亚甲蓝镇痛的空白期，减轻其灼痛反应，止痛效果良好，不良反应发生率低。王龙等[16]使用罗哌卡因在甲状腺手术切口局部浸润及术野喷洒镇痛，术后切口镇痛效果好，无明显不良反应。利多卡因止痛时间为40～60 min，三者结合可以最大限度地实现术后切口全时间段镇痛。

亚甲蓝镇痛属局部用药，副作用较轻。乳腺脓肿切开引流手术的近期并发症包括灼痛反应、切口感觉异常及愈合延迟等，但从本次亚甲蓝组及对照组的对比观察来看，局部使用低剂量复方亚甲蓝注射液未发生局部组织及皮肤坏死，未导致并发症的增加。远期并发症最为担心的是亚甲蓝的色素残留及注射处硬结残留，从本次亚甲蓝组的病情观察来看，手术切口蓝色都在1个月内完全消散，所有病例都进行了不少于半年的随访，未发现一例色素遗留及注射处硬结残留。

综上所述，复方亚甲蓝注射液在乳腺脓肿术后切口镇痛中的效果显著，安全性高，使用方法简单，费用低廉，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2016-08-11 本文编辑：祁海文）