刘惠兰

[摘要]目的 观察鼓膜穿刺不同药物注射对改善慢性分泌性中耳炎患者骨导听阈的效果。方法 将2014年1月～2015年12月在我科住院的198例慢性分泌性中耳炎患者随机分成观察组99例（鼓膜穿刺清耳液注射）、对照组99例（鼓膜穿刺地塞米松+氨溴索+糜蛋白酶混合液注射）。采用升5降10法进行骨导听阈测试，记录0.250、0.500、1.000、2.000、4.000 kHz骨导听阈，进行各组治疗前后、两组治疗后比较，并比较两组临床疗效。结果 两组治疗前后骨听阈检测结果比较，0.250、0.500、1.000、2.000、4.000 kHz的骨听阈差异有统计学意义（P<0.01），两组治疗后0.250、0.500、1.000、2.000、4.000 kHz的骨听阈比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组总有效率为92.93%，对照组为90.91%，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 鼓膜穿刺注射清耳液与地塞米松+氨溴索+糜蛋白酶混合液均能改善慢性分泌性中耳炎患者的骨导听阈，鼓膜穿刺注射清耳液的临床疗效略高于地塞米松+氨溴索+糜蛋白酶，且清耳液无不良反应，值得临床推广应用。

[关键词]慢性分泌性中耳炎；鼓膜穿刺药物注射；清耳液；地塞米松；氨溴索；糜蛋白酶

[中图分类号] R764.21 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（a）-0117-04

[Abstract]Objective To observe effect of tympanic membrane puncture and different drugs injection to improve bone conduction threshold in patients with chronic secretory otitis media.Methods 198 hospitalized patients with chronic secretory otitis media in our department from January 2014 to December 2015 were randomly divided into 99 cases in observation group （Tympanostomy and clear ear fluid injection） and 99 cases in the control group （tympanostomy and Dexamethasone+Ambroxol+Chymotrypsin injection）.The 0.250，0.500，1.000，2.000，4.000 kHz bone conduction hearing threshold were recorded by 10-liter five-drop method of bone conduction audiometry，which were compared in each group before and after treatment and between two groups after treatment.The clinical efficacy was compared between two groups.Results 0.250，0.500，1.000，2.000，4.000 kHz bone hearing thresholds had statistical difference in each group before and after treatment （P<0.01），there was no significant difference between two groups after treatment （P>0.05）.Total effective rate in the observation group was 92.93%，in the control group with 90.91%，there was no significant difference in clinical efficacy （P>0.05）.Conclusion The injection of clear ear fluid and Dexamethasone+Ambroxol+Chymotrypsin in tympanostomy could improve bone conduction hearing threshold for patients with chronic otitis media.The clinical efficacy of injecting clear ear fluid in tympanostomy is slightly higher than Dexamethasone + Ambroxol + Chymotrypsin，and clear ear fluid is not toxic side effects，which is worthy of clinical application.

[Key words]Chronic secretory otitis media；Drug injection in tympanostomy；Clear ear fluid；Dexamethasone；Ambroxol；Chymotrypsin

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）又被称为卡他性中耳炎或渗出性中耳炎，是以鼓室积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性疾病，也是耳鼻喉科的常见病。SOM患者听力下降主要表现为传导性耳聋和气导听阈的升高[1]。SOM的病因可能与咽鼓管功能障碍、感染因素[2]、中耳黏膜免疫防御系统异常[3-5]、飞行、潜水、高压氧舱治疗等有关。由于目前病因还不明确，患者预后差异较大，部分患者迁延不愈，导致听力下降，给患者生活带来诸多不便。

本研究采用鼓膜穿刺不同药物注射治疗慢性SOM，比较治疗前后患者骨导听阈改善及临床疗效的情况。

1资料与方法

1.1一般资料

将2014年1月～2015年12月在我科住院的符合入选标准的慢性SOM患者198例（203耳）[男113例（107耳），女85例（96耳）]随机分成观察组99例，男57例，女42例，平均年龄（42.56±12.07）岁，病程3个月～6年；对照组99例，男56例，女43例，平均年龄（43.37±11.53）岁，病程3个月～6年。两组患者性别、年龄、病程一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2入选标准

符合慢性SOM的诊断标准：①病程>3个月，病程长，发展较缓慢；②耳闷、耳鸣、耳疼、听力下降；③鼓膜充血、内陷、活动受限，鼓室积液，积液黏稠；④听力减退，耳鸣，耳内堵闷感；⑤听力检查呈传音性聋，声导抗示鼓室压图为B型或C型，蹬骨肌反射消失；⑥鼓膜可见内陷、增厚、萎缩、粘连、钙化等变化。耳症状体征分级记分为8～26分[6]。患者均签署知情同意书，经我院医学伦理委员会批准。

1.3排除标准

发热、合并特异与非特异感染者；有出血倾向、甲状腺疾病、肝肾功能不全；重症高血压、心脏病、糖尿病患者；接受免疫抑制剂治疗者；鼓膜穿孔、外耳道胆脂瘤、脑脊液耳漏；颈静脉体瘤、鼻咽部良恶性肿瘤者；头部外伤史及耳聋家族史者。

1.4方法

1.4.1常规药物治疗 每次由鼻腔滴入1%麻黄素液2～4滴，同时口服0.1 g盐酸氨溴索，3次/d。

1.4.2鼓膜穿刺药物注射 外耳道碘伏消毒，用1%可卡因溶液滴入患耳外耳道行鼓膜麻醉，5～10 min后采用5 ml注射器排尽空气后连接7号穿刺针头（耳腔内积液黏稠者用9号针头），在鼓膜紧张部前下象限近鼓膜边缘约1 mm处进针，待有落空感后先向鼓室内注入少量空气，再行穿刺抽液见液体流出，重复注入空气至无液体流出为止。然后清洗外耳道，观察组从穿刺孔中注入1 ml清耳液（主要成分为牛黄、水牛角、黄芩、银花、栀子等，医院制剂室制备），对照组注入1 ml地塞米松（国药准字H20143372，武汉远成科技有限公司）、氨溴索注射液（国药准字H20143385，天津药物研究院药业有限责任公司）和4000 IU糜蛋自酶（批准文号：国药准字H31022112，上海第一生化药业有限公司）混合液，嘱患者按压耳屏，偏向对侧。

鼓膜穿刺药物注射后，常规药物治疗3个疗程（1周为1个疗程）后判断疗效。

1.5疗效判断

1.5.1骨导听阈检查 治疗前后采用丹麦国际听力AD226听力计，按国家标准（GB/T16403-1996）进行纯音听阈测试，测试频率0.125～8.000 kHz倍频程和测试频率0.250～4.000 kHz倍频程，采用升5降10法进行骨导听阈测试，记录0.250、0.500、1.000、2.000、4.000 kHz骨导听阈[7]。

1.5.2疗效评价标准 治愈：自觉症状（耳内闷胀、耳鸣、听力下降等）消失，声导抗检查鼓室恢复曲线达到A型，耳镜检查见鼓膜标志清晰，铃骨肌声反射存在，随访3个月无复发；有效：自觉症状减轻，声导抗检查鼓室曲线为B型，耳镜检查鼓膜基本正常，铃骨肌声反射存在但较弱，随访3个月有少数患者复发；无效：自觉症状无改变，耳镜检查结果与治疗前相同，声导抗检查鼓室曲线无变化，镫骨肌声反射未引出，治疗后3个月内复发[8]。总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%。

1.6统计学处理

采用SPSS 15.0软件包对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组骨听阈检测结果的比较

两组治疗前后骨听阈检测结果比较，0.250、0.500、1.000、2.000、4.000 kHz的骨听阈差异均有统计学意义（P<0.01），两组治疗后0.250、0.500、1.000、2.000、4.000 kHz的骨听阈差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组临床疗效的比较

观察组总有效率为92.93%，对照组为90.91%，差异无统计学意义（χ2=0.28，P>0.05）（表2）。

2.3不良反应

对照组治疗3个疗程后，有10例患者出现轻度恶心、头晕、头疼、乏力、皮疹、荨麻疹等反应，占10.10%，而观察组未出现不良反应。

3讨论

SOM病因较复杂，多以咽鼓管通气障碍为始动因素，以致鼓室通气及引流不畅，形成负压，中耳黏膜血管扩张，渗透性增加，黏膜水肿，鼓室积液。主要病因主要有：咽鼓管功能不良引起咽鼓管开闭功能障碍；继发于急性上呼吸道感染；可溶性免疫复合物对中耳黏膜的损害[9-10]。美国卫生保健政策和卫生局指南中提出持续性中耳腔积液不仅增加慢性SOM的发生概率，且有可能导致中耳结构永久性损害[11]。SOM患者听力下降主要表现为传导性聋，本研究根据这一点，采用骨传导听阈来分析判断鼓膜穿刺药物注射对慢性中耳炎治疗的效果。

本研究结果表明，两种治疗方法治疗前后患者0.250、0.500、1.000、2.000、4.000 kHz骨导听阈均有所改善，治疗后两组患者0.250、0.500、1.000、2.000、4.000 kHz骨导听阈比较差异无统计学意义，两组总有效率比较差异也无统计学意义，说明两组治疗效果相当。

诱发SOM主要是咽鼓管功能障碍、免疫反应及感染，治疗主要是改善咽鼓管功能，提高机体免疫力，抗感染。但对于慢性SOM，常规通过口服抗生素抗感染、糖皮质激素提高人体免疫力，麻黄素液滴鼻减少充血。口服盐酸氨溴索虽然能排出黏液促进溶解分泌物，但是难以达到有效的治疗效果。然而在常规治疗的基础上，采用鼓膜穿刺将耳内积液抽出，注射地塞米松、氨溴索和糜蛋自酶混合液，通过糖皮质激素和地塞米松可有效改善毛细血管通透性和血管张力，糜蛋自酶对肽链有分解作用，使鼓室内纤维组织和胶状分泌物分解，达到消炎排液的效果，由此从中耳炎患者自身提高抗炎、抗免疫反应、咽鼓管功能出发，配合病灶局部排积液、消炎、利湿，有利于提高治疗慢性SOM的效果[12-15]。

SOM属于中医耳胀、耳闭范畴，其常见病因有风邪外袭、肝胆湿热、脾虚湿困、气血瘀阻等[16]。本研究同期采用自制的清耳液，主要成分有牛黄、水牛角、黄芩、金银花、栀子。牛黄能清热解毒，水牛角清热凉血、解毒，黄芩能清热燥湿、泻火解毒、凉血利水。金银花一是抗菌及抗病毒，即对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、绿脓杆菌以及流感病毒等都有明显抑制作用；二是有增强免疫的功能，金银花能促进淋巴细胞转化，增强白细胞的吞噬功能；三是抗炎、解热，金银花能促进肾上腺皮质激素的释放，对炎症有明显抑制作用。栀子有清热利水、祛火除烦、凉血解毒的功效。这些中药配制成清耳液，能达到改善慢性SOM患者咽鼓管功能、提高机体免疫力、抗感染的效果。该清耳液鼓膜穿刺注射与西药地塞米松、氨溴索和糜蛋白酶混合液对照研究，疗效相当，其总有效率略比西药高一些。从骨导阈值的改善状况来看，采用自制清耳液的观察组骨听阈和疗效虽然与对照组比较差异无统计学意义，但改善的状况较对照组要好些，且不良反应少，因此清耳液鼓膜穿刺注射法值得临床进一步推广应用。

[参考文献]

[1]张林.中耳积液对成人分泌性中耳炎骨导听阈的影响[J].现代中西医结合杂志，2016，25（3）：301-303.

[2]刘振，王跃建，肖平.急性分泌性中耳炎调节性T细胞及T淋巴细胞亚群的分析[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2012， 26（1）：26-28.

[3]刘振，王跃建，肖平，等.流式细胞术微球阵列法检测多种细胞因子在分泌性中耳炎患者中的表达[J].中华耳科学杂志，2011，9（4）：448-450.

[4]Mittal R，Kodiyan J，Gerring R，et al.Role of innate immunity in the pathogenesis of otitis media[J].Int J Infect Dis，2014，（29）：259-267.

[5]Kurabi A，Lee J，Wong C，et al.The inflammasomc adap-for ASC contributes to multiple innate immune processes in the resolution of otitis media[J].Innate Immun，2015，21（2）：203-214.

[6]王文茜.超声雾化治疗慢性分泌性中耳炎的临床观察[J].湖北中医杂志，2016，38（1）：39-44.

[7]罗鸿，冯天成.分泌性中耳炎骨导听阈改变的临床观察[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36（4）：295-297.

[8]谭祖林，张扬，徐先荣，等.双孔鼓膜穿刺鼓室注药法治疗急性分泌性中耳炎的临床研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（1）：16-18.

[9]Abel S，Lückheide N，Westendorf AM，et al.Strong impact of CD4+ Foxp3+ regulatory T cells and limited effect of T cell-derived IL-10 on pathogen clearance during Plasmodium yoclii infection[J].J Immunol，2012，188（11）：5467-5477.

[10]Kwon DS，Angin M，Hongo T，et al.CD4+CD25+regulatory T cells impair HIV-1-specific CD4 T cell responses by upregulating interleukin-10 production in monocytes[J].J Virol，2012，86（12）：6586-6594.

[11]冯晓华，龙孝斌，汪建，等.骨导听阈提高的难治性分泌性中耳炎临床分析[J].中华耳科学杂志，2013，11（2）：231-234.

[12]周志军，叶建明，管建丽.盐酸氨溴索联合地塞米松鼓室内注射治疗分泌性中耳炎疗效分析[J].海峡药学，2010， 22（5）：165-166.

[13]杨金玉.盐酸氨溴索和地塞米松联合鼓室内注射治疗分泌性中耳炎的疗效观察[J].中外医学研究，2015，13（8）：120-121.

[14]刘扬滨.内注射地塞米松鼓与地氯雷他定联合治疗分泌性中耳炎的疗效评估[J].北方药学，2016，13（2）：117-118.

[15]Paksoy M，Altin G，Eken M，et al.Effectiveness of intratympanic dexamethasone in otitis media with effusion resistant to conventional therapy[J].Indian J Otolaryngol Head Neck Surg，2013，65（Suppl 3）：461-467.

[16]陈惠琳，黄瑞静.中西医结合疗法对临床86例分泌性中耳炎患者的疗效及预后影响[J].齐齐哈尔医学院学报，2016，37（5）：578-579.

（收稿日期：2016-07-25 本文编辑：方菊花）