肖维木++吴红++汤枫+李涛

[摘要]目的 比较乳腺癌改良根治术后采用两种不同引流包扎方式的临床效果。方法 收集湘雅萍矿合作医院普外科2011年1月～2014年12月共120例女性乳腺癌患者，均行乳腺癌改良根治术，其中双管组60例患者术后采用双管引流接持续中心负压吸引，单管组60例患者术后采用传统的单管引流及加压包扎，对两组患者皮下积液和皮瓣坏死的发生率、置管时间和住院时间进行比较分析。结果 术后采用双管引流接持续中心负压吸引的双管组和采用单管引流及加压包扎的单管组皮下积液的发生率分别为3.3%（2/60）和13.3%（8/60），皮瓣坏死的发生率分别为1.7%（1/60）和13.3%（8/60），置管时间分别为（7.0±2.2）d和（12.0±2.0）d，住院天数分别为（12.0±4.5）d和（21.0±5.5）d，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 乳腺癌改良根治术后采用双管引流接持续中心负压吸引能更明显降低患者皮下积液及皮瓣坏死的发生率，缩短置管时间及住院天数，有更好的临床效果，值得推广应用。

[关键词]双管引流；乳腺癌改良根治术；皮下积液；皮瓣坏死

[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（a）-0087-04

[Abstract]Objective To compare the clinical effect of two different drainage bandage ways after the modified radical mastectomy of the breast cancer.Methods A total of 120 female cases with breast cancer who received modified radical mastectomy from the General Surgery Department of Xiangya Pingkuang Cooperation Hospital from January 2011 to December 2014 were collected，including 60 cases of double tube group treated with double tube drainage and continue central negative pressure attraction，60 cases of single pipe group were treated with the traditional single tube drainage and compression bandage after breast cancer surgery，the hospitalization time，drainage time，the incidence rate of subcutaneous effusion and skin flap necrosis were compared and analyzed between two groups.Results The incidence of subcutaneous effusion treated with double tube drainage and continue central negative pressure attraction and single tube drainage and compression bandage was 3.3% （2/60） and 13.3% （8/60） respectively，the incidence rate of flap necrosis was 1.7% （1/60） and 13.3% （8/60） respectively，the drainage time was respectively （7.0±2.2） and （12.0±2.0） days respectively，the hospitalization time was （12.0±4.5） and （21.0±5.5） days respectively，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion Using double tube drainage and continue central negative pressure attraction can reduce the incidence rate of subcutaneous effusion and flap necrosis，shorten the drainage time and the hospitalization time，which has a better clinical effect，and is worthy of wide popularization and application.

[Key words]Double tube drainage；Modified radical mastectomy for breast cancer；Subctaneous effusion；Flap necrosis

乳腺癌是当前危害女性生命健康最常见的恶性肿瘤之一，采取的治疗措施是以手术为主、放化疗等治疗为辅的综合治疗。乳腺癌改良根治术是其主要手术方式。皮下积液及皮瓣坏死是其术后较常见的并发症，也一直是乳腺外科临床处理的难题。国内文献报道皮下积液发生率为6.2%～28.2%[1]，国外报道发生率为14.5%～42.0%[2]。有效而恰当的引流可以明显减少术后皮下积液和皮瓣坏死等并发症的发生。本研究通过比较两种不同引流包扎方式对减少乳腺癌术后并发症、缩短住院天数的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集我院普外科2011年1月～2014年12月120例女性乳腺癌患者，均行乳腺癌改良根治术，其中术后采取双管引流接持续中心负压吸引的60例患者为双管组；术后采取传统的单管引流及加压包扎的60例患者为单管组。双管组60例，年龄29～70岁，平均48.5岁；体重42～70 kg，平均52.4 kg。单管组60例，年龄30～72岁，平均49.3岁；体重41～73 kg，平均53.3 kg。所有研究对象均排除了过度肥胖、过度消瘦及患有糖尿病等其他基础疾病的患者。比较两组患者的年龄及体重等一般资料，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

双管组患者在缝合皮肤前在锁骨下及腋窝各置一根硅胶引流管，腋窝引流管放置在腋窝顶部腋前线，离腋静脉约2 cm处，经腋中线皮瓣处引出；锁骨下引流管放置在锁骨下胸骨旁，上至第2肋骨上，沿胸骨旁行走，自切口下缘皮瓣引出。沿途呈螺旋状剪3～5个侧孔，可吸收线连续缝合皮肤后引流管经吸引器抽吸成负压呈吸瘪状态后接负压球，腋窝及锁骨下区皮肤分别用柔软纱布填充，特别是腋窝处，将小纱布揉捏成纱布球将腋窝填满，使被压迫的区域受力均匀，尽量消灭死腔。最后纱布垫敷料覆盖伤口，弹力胸带适度包扎，无须绷带和大量纱布垫加压包扎固定，术后引流管接中心负压吸引，持续负压吸引3 d，压力20～40 kPa（150～300 mmHg），以引流管不被吸瘪塌闭为宜，3 d后接负压引流球（最大负压14 kPa，容量100 ml），当每日引流量少于15 ml后可拔除引流管，术后第3天换药。

单管组患者在缝合皮肤前只在腋窝处放置硅胶引流管一根，切口用普通绷带和大量纱布垫加压包扎，术后引流管接负压引流球（最大负压14 kPa，容量100 ml），当每日引流量少于15 ml后拔除引流管，术后第5天换药。

以上两组患者在拔除引流管后出现皮下积液则行穿刺抽液，出现皮瓣坏死则行换药或植皮处理，直至全部愈合。

1.3皮下积液和皮瓣坏死判断标准

皮下积液：局部皮瓣隆起，触之有漂浮感，局部穿刺或切开有液体流出[3]。

皮瓣坏死：皮瓣或皮缘呈乌白色，当皮瓣出现变黑，切割时无新鲜血液流出即诊断为皮瓣坏死[4]。

1.4统计学方法

采用统计软件SPSS 11.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

双管组发生皮下积液（3.3%）及皮瓣坏死（1.7%）的比例均明显低于单管组（13.3%、13.3%）（表1），置管时间、住院天数均短于单管组（表2），差异均有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

目前乳腺癌主要的手术方式是乳腺癌改良根治术，皮下积液和皮瓣坏死是其术后最常见的并发症。皮下积液还可促进其他严重并发症的发生，如皮瓣坏死、切口感染、切口延迟愈合及患侧上肢淋巴水肿等。导致患者住院时间延长，可加重患者的精神、身体及经济负担，并会推迟后续放化疗等辅助治疗的及时进行，影响患者的预后。

我院以往一直采用传统的单管引流及加压包扎引流，术后皮下积液及皮瓣坏死发生率较高。根据我院以前的病例统计，术后皮下积液发生率为20%～60%，皮瓣坏死发生率为10%～20%。本研究为减少手术本身因素的影响，所收集的患者均为同一手术组医师完成，其数据更具有可比性，通过回顾性分析两组患者术后采用不同引流方式时皮下积液及皮瓣坏死的发生率，发现经改进后采用双管引流接持续中心负压吸引的患者，术后皮下积液及皮瓣坏死的发生率明显减少，分别为3.3%及1.7%。术后采用单管引流及加压包扎容易导致引流不充分及包扎压力过大引起局部血液循环障碍，而采取双管引流接持续中心负压吸引不仅可以使积液更充分引流，消灭组织间隐性死腔，防止液体聚集，使皮下积液的发生明显降低；且能减轻组织水肿，有利于静脉回流，使皮瓣成活率增加，可以减少对皮瓣的压迫，使皮瓣坏死明显减少，同时也有利于减轻患者的痛苦。本文结果显示：双管组采用改进后的创面引流方式，取得了更好的临床效果。

3.1保持引流通畅

3.1.1皮下积液 皮下积液是乳腺癌术后早期最常见的并发症，其原因是多方面的，如术后创面液体产生过多和引流不通畅[5]，而引流不通畅为最重要原因[6]，引流不通畅容易继发感染，而炎性渗出液若不能及时得到引流，又可加重积液的产生。液体产生过多的原因主要有以下几个方面。①淋巴漏：在清扫腋窝淋巴结过程中，一些细小的淋巴管道未充分结扎所致。术中电刀暂时切断并封闭了较细小的淋巴管，因淋巴管中的有形成分不像血液中的有形成分多，电刀不易将其彻底闭合，术后淋巴管可再次开放。因此切断的组织应尽量结扎，尤其是腋窝处对可疑之束索状组织均要结扎后切断，而不用电刀灼断。其次为组织炎性渗出所致，特别是电刀的广泛使用，在皮瓣游离过程中，受热损伤的组织容易发生渗液，相当于烧伤后的渗出，这种渗出性积液由于富含蛋白质，可在胸壁和皮瓣侧沉积形成光滑的纤维板，使皮瓣和胸壁难以黏合[7]。②皮下脂肪组织液化坏死：电刀的热传导，增加了皮下脂肪的液化率，术中尽量避免局部创面长时间电凝，手术结束冲洗创面时将游离的脂肪颗粒及脱落的坏死组织抽吸干净，避免残留于创面内引起脂肪液化导致皮下积液。③术中创面止血不彻底：乳腺癌手术创面比较大，止血不彻底，或术后电凝焦痂脱落，引起术后创面较多渗血，术后创面内血液凝固后形成凝血块，无法充分引流出来，凝血块进一步液化后形成皮下积液。必要时术后可在创面使用凝血酶[8]或喷涂纤维蛋白原生物胶[9]等能减少积液发生。对于胸壁肌间的穿支血管，需轻轻分开肌束，寻找到血管断端后进行电凝止血，不要盲目钳夹大块肌肉组织进行电凝止血，造成局部肌肉焦痂堵塞血管，肌肉收缩后容易导致焦痂脱落造成再次出血，应注意避免。引流不通畅的原因如下：①乳腺癌手术创面比较大，术后渗血及渗液比较多，再加之引流管过细，侧孔少，容易堵塞，且引流管的位置放置不合适。笔者认为引流管管径要足够大，一般内径需0.5 cm以上，且管壁软硬适中，引流管太软，负压吸引后容易引起管壁吸瘪塌陷闭锁；引流管太硬，则容易损伤软组织引起出血。本研究选用质地稍硬的硅胶管，侧孔要多，引流管自顶端开始呈螺旋状剪多个侧孔（3个以上），间隙约3 cm。因皮下积液最常见的部位为腋窝及肋弓处[10]，本研究通过在胸骨旁放置一根引流管，此处为肋弓处创面最低点，可使皮下积液引流更充分。②术后引流管的管理不恰当。如加压包扎过紧压迫引流管易造成分隔性积液，引流管堵塞、扭曲折闭等均可以影响引流。因胸壁凹凸不平，特别是腋窝和锁骨下窝，皮瓣与胸壁难以贴合紧密，加压包扎不均也易形成死腔，因此在该处要特别注意，笔者采用柔软小纱布揉捏成纱布球将腋窝填满，再在腋窝和皮瓣上适当加压包扎，但应避免加压包扎过紧压迫引流管，使引流管的侧孔紧贴组织，反而引流不畅。因患者一般术后48～72 h引流量最多，72 h后引流量明显减少[11]，术后3 d内一直予以持续中心负压吸引，压力保持在20～40 kPa，避免压力过大，负压过大可使组织吸附于管壁侧孔处反而影响引流。本研究经改进后采用持续中心负压吸引，因持续的高负压吸引可使创面的各层紧密地贴合在一起，形成组织内固定[12]，较传统的单管引流拔管时间明显缩短，一般胸骨旁引流管5～7 d拔除，腋窝处引流管7～10 d拔除。

3.1.2皮瓣坏死 发生皮瓣坏死的因素很多，手术本身的因素包括皮瓣分离过薄、过厚，皮瓣缝合张力过大，电刀灼伤等，若出现皮下积液后没有充分有效的引流也是导致皮瓣坏死的重要原因。手术本身原因：①由于皮瓣游离层次不恰当，皮瓣分离过薄，破坏了真皮内毛细血管网，容易导致术后皮瓣坏死，游离皮瓣时应使皮瓣自皮缘向周围逐渐变厚，避免出现皮瓣厚薄不均呈“阶梯状”，皮瓣游离完成后，用盐水纱布敷于游离面以防止皮瓣干燥及组织水分丢失。目前研究表明[13]，乳腺癌皮下脂肪清除得再干净也不会将位于真皮层内的淋巴管网彻底清除，癌细胞同样可进入浅组织淋巴管。因乳腺癌是一种可以早期发生远处转移的全身性疾病，手术后适时的放化疗及靶向治疗，可以取得良好的治疗效果。②皮瓣过厚，保留了过多的皮下脂肪组织，反而会引起脂肪组织液化导致皮下积液，造成皮瓣血液循环障碍引起皮瓣坏死。笔者采用在切缘5～8 cm内皮瓣应薄，一般保留皮下0.4～0.5 cm为宜，5～8 cm外皮瓣可稍厚。③皮肤切除过多，使皮瓣缝合张力过大，首先可使小静脉受牵拉变细，影响静脉回流，同时拉伸皮缘处的小动脉痉挛闭塞，导致皮瓣缺血坏死，一般切缘距肿块边缘>3 cm即可。④目前大多数采用电刀分离皮瓣，电刀使用不当，电刀功率过大，温度过高，可造成皮瓣内小血管热损伤致血管凝固性栓塞，甚至皮肤烧伤，容易影响皮瓣血运，使皮瓣不能很好地与胸廓建立侧支循环，导致皮瓣坏死[14]。电刀功率以30 W为宜，最大不超过50 W，术中尽量避免局部创面长时间电凝，笔者采用距切缘5～8 cm用手术刀游离皮瓣，大于8 cm用电刀游离皮瓣，可进一步保护皮瓣血供，防止坏死，如采用普通刀片加用超声刀效果更佳。

3.2弹力胸带适度包扎

一般加压包扎不会造成皮瓣坏死，但在皮瓣血循环已较差的情况下，再加上长时间的过大包扎压力压迫后可加重皮瓣缺血而发生坏死。传统的单管引流及加压包扎需用绷带及大量的纱布垫加压包扎，因女性以胸式呼吸为主，传统普通绷带无弹性，包扎的松紧度不好掌握，加压包扎过紧易使患者呼吸受限，且此种包扎方式对患肢制动要求严格，容易造成腋窝积液水肿[15]，本研究通过改进后采用弹力胸带适度加压包扎，因有弹性可自我调节紧张程度，避免加压包扎过紧影响呼吸，也减少了皮瓣坏死的发生。

综上所述，乳腺癌改良根治术后采用不同的引流包扎方式与术后皮下积液、皮瓣坏死有较密切的关系。采用双管引流接持续中心负压吸引的效果显著优于单管引流及加压包扎，其可以明显降低术后皮下积液、皮瓣坏死等并发症的发生，同时缩短置管时间和住院时间，也能有效减少患者胸部压迫感、胸闷、呼吸不畅及精神焦虑等不适，改善患者术后的生活质量，有利于患者的早日康复，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2016-09-08 本文编辑：卫 轲）