尹小生 王 存 何显达 吴 莉 莫伟胜 莫如洁 李丹菊



·护理论著·

休克患者末梢血糖监测的影响因素分析

尹小生 王 存 何显达 吴 莉 莫伟胜 莫如洁 李丹菊

目的：探讨休克患者末梢血糖监测准确性的影响因素。方法：选取我院2015年6月～2016年5月重症监护病房休克患者共计180例，随机或定点测量末梢血糖，以动脉血气分析的血糖为标准值，共收集900例次。其中，两者差异大于15%为差异显著，归为A组，共计529例次；差异不显著者归为B组，共计371例次。收集当时可能影响休克患者末梢血糖准确性的各种因素，两组间做单因素对比分析。并采用logistic回归分析筛选出影响末梢血糖变异的独立影响因素。结果：两组患者单因素分析结果显示，患者平均动脉压、血红蛋白水平、血浆乳酸水平、pH值、尿酸水平、血管活性药物用量、水肿、指端皮肤情况组间比较有统计学意义(P<0.05)，以上因素可能会影响末梢血糖准确性。在单因素分析的基础上进行多因素logistic回归分析，结果显示平均动脉压水平、血红蛋白水平、血浆乳酸水平、pH值、尿酸水平、血管活性药物用量、水肿情况、指端皮肤颜色为影响末梢血糖准确性的8个影响因素。结论：在休克患者中，末梢血糖监测相比于动脉血气血糖存在误差，常见的影响因素包括平均动脉压、血红蛋白水平、血浆乳酸水平、pH值、尿酸水平、血管活性药物用量、水肿、指端皮肤情况共计8个因素。在临床工作中，使用末梢血糖监测，我们要全面了解影响患者末梢血糖水平的各种因素，综合分析，从而正确制定血糖管理方案措施。

末梢血糖；动脉血糖；休克；影响因素

休克是临床工作中最为常见的危急重症，病情变化急骤，极易危及患者生命安全。在休克的治疗过程中，采用恰当的观测指标和方法，通过患者的生命体征以及实验室检查指标，准确判断患者病情，对于恢复患者正常循环、抢救患者生命均有重要意义。在休克时，由于严重应激，血糖稳态失衡，患者常常出现高血糖或者低血糖的症状，显著增加多种并发症的发生率以及不良预后的风险，研究证明休克时血糖波动是影响重症患者预后的独立危险因素[1]，因此准确测量重症患者的血糖，及时纠正患者的血糖水平，对于患者的治疗具有重要意义。末梢血糖监测方法简便、准确，目前已广泛应用在危急重症患者的临床治疗中。然而，目前有研究对于末梢血糖监测的可靠性提出了质疑，其指出在危急重症患者中末梢血糖监测与动脉血糖水平监测结果具有较大差异[2]。本研究对我院重症监护病房共计180例休克患者900例次末梢血糖和动脉血糖结果进行比较，并分析影响休克患者末梢血糖准确性的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院重症监护病房2015年6月～2016年5月各种休克患者共计180例，休克的诊断标准：患者出现过平均动脉压<65 mmHg，心率>100次/min，尿量<0.5 ml/(kg·h)需要体液复苏，或者需要血管活性药物维持血压的患者。其中男98例，女82例。年龄28～83岁，平均(54.7±8.3)岁。病例分型：感染中毒型休克92例，各种原因所致的失血性休克71例，心源性休克17例。排除标准：有使用维生素、复方丹参、对乙酰氨基酚等可能影响血糖监测准确性的还原性药物；既往患有糖尿病的患者，或者正在接受降糖治疗的患者；指端有皮肤过敏者[3]。

1.2 血糖监测方法 对本研究所选取患者进行末梢血糖监测，1～4 h 1次，使用仪器为雅培安妥Optium Xceed快速血糖仪(葡萄糖脱氢酶法)，并对患者进行血糖调控。选定每天1～2次的血气分析(包括血红蛋白、pH值、乳酸等数值)检查点为血糖测定比较点，同时测量末梢血糖。末梢血糖测量采用国内仇玉萍[4]介绍的自然流出法，尽量避免挤压，采血部位为无名指末梢两侧。在血糖测定中，以动脉血气分析中的血糖为标准值，末梢血糖水平与其差值大于15%为差异显著[5]。血糖差异显著者归为A组，血糖差异不显著者归为B组，直到每组均在300例次以上，本研究总计收集900例次血糖对比结果，其中A组529例次，B组371例次。

1.3 调查方法 在血糖测定比较点测定末梢血糖时，建立末梢血糖影响因素监测表，收集可能影响患者末梢血糖准确性的各种因素，包括血糖值、平均动脉压、血红蛋白、乳酸、pH值、尿酸、胆红素、总蛋白、白蛋白、血管活性药物用量[去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺，单位μg/(kg·min)]、肢体的肿胀度、指端皮肤的颜色分级，对以上因素进行初步筛选，并通过logistic回归分析建立末梢血糖与动脉血糖差异性与其他相关因素的回归方程，通过多因素logistic回归分析筛选出影响末梢血糖变异的独立影响因素。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件处理数据，计量资料比较采用两独立样本的t检验，等级资料比较采用两独立样本的Wilcoxon秩和检验，用logistic回归分析确定影响休克患者末梢血糖监测准确性的因素。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 影响休克患者末梢血糖监测准确性的单因素分析 两组患者在平均动脉压、血红蛋白、乳酸、pH值、尿酸、血管活性药物用量、水肿程度、指端皮肤情况这8方面具有统计学意义(P<0.05)，以上因素可能会影响末梢血糖准确性，其余因素两组间比较无统计学意义(P>0.05)，不具有影响意义，见表1。

表1 影响末梢血糖监测准确性的单因素分析

注：1)为t值，2)为u值

2.2 休克患者末梢血糖准确性影响因素的多因素logistic回归分析 两组患者在单因素分析的基础上进行多因素logistic回归分析，结果显示平均动脉压、血红蛋白水平、血浆乳酸水平、pH值、尿酸水平、血管活性药物用量、水肿情况、指端皮肤颜色为影响末梢血糖准确性的8个影响因素(P<0.05)，说明以上8个因素是与末梢血糖检测不准确密切相关的影响因素，见表2。

表2 休克患者末梢血糖准确性影响因素的多因素logistic回归分析

3 讨 论

休克患者由于存在严重的低血容量、感染、严重创伤等应激因素，常常出现血糖稳态失衡，出现血糖异常。其中应激性高血糖是休克患者在强烈应激因素作用下常见的症状，是导致休克患者病死率增高的重要影响因素。针对应激性高血糖，常常采用强化胰岛素治疗，控制血糖，有效减少休克患者并发症的发生，降低病死率。但有研究表明[6]，在使用强化胰岛素治疗过程中，由于严重休克患者常常伴有严重的微循环障碍，通过末梢血糖监测对血糖水平检测的不准确，导致患者发生低血糖，同样危及患者生命。因此，在强化胰岛素治疗过程中，实现严密而又准确地血糖监测以及动态观察是重要基础，其有助于指导医师调整胰岛素用量以及置换液配方。

目前，在危重患者治疗中，主要的血糖监测方式有静脉生化检测、动脉血气血糖、末梢血糖监测。由于静脉生化检测获得结果需要的时间较长，而临床治疗中需要实时根据血糖检测结果来调整治疗方案，客观上难以作为指导临床适时调整用药的首选方法。而动脉血气分析血糖和快速末梢检测这两种方法，均可快速、便捷获得血糖检测的结果，已被广泛的应用于临床对危重患者进行实时血糖床旁监测。但是在临床实际工作中发现，这两种方法获得的血糖结果，往往与同步采集的静脉血生化检查所得的结果有较大的差异，也有时发生快速血糖检测结果正常，而患者却出现明显的低血糖症状。且目前多项国内外研究表明[7]，不同采血途径对血糖测定准确性具有一定的影响。尤其是在休克这一特殊血流动力学状态下，由于患者血压下降，血细胞比容降低，水肿和活性药物应用等因素的存在，导致末梢血糖检查结果准确性降低。Krinsley等[8]在强化血糖管理对患者死亡率的影响研究中指出，动脉血气中的血糖与末梢快速血糖检测方法所使用的设备，并没有发展到可以准确检测患者真实血糖的水平，其有可能不能准确地指导临床治疗。周亚敏等[9]通过对203例重症患者的动脉血气分析中的血糖值与末梢快速血糖进行比较，结果为末梢血糖值与动脉血糖值间差异具有统计学意义(P<0.05)。虞竹溪等[10]通过30例床旁肾脏替代治疗的危重患者动脉血糖与末梢血糖对比显示危重患者末梢血糖监测值偏低。付燕等[11]研究发现，在休克状态下，动脉血糖能够更真实的反映机体的血糖水平，应尽量避免末梢微循环血糖检测。

本研究结果显示，通过对可能影响末梢血糖准确性的影响因素进行单因素对比分析以及多因素logistic回归分析，我们确定患者平均动脉压、血红蛋白、血浆乳酸水平、pH值、尿酸水平、血管活性药物用量、水肿、指端皮肤情况共8个因素对于患者末梢血糖检测的准确性有影响。

平均动脉压较低的患者中，末梢血糖检测与动脉血糖之间误差较大，可能原因是低血压时血流瘀滞、组织缺血缺氧，氧利用障碍，末梢组织摄取血糖能力增强，导致末梢血糖出现偏差，特别是感染患者中，由于存在高分解代谢障碍，其差异更加明显，末梢血糖值明显低于动脉血糖值。

血红蛋白水平代表了休克患者血液氧输送能力强弱，血红蛋白水平低的患者，血液氧含量低，组织供氧不足、代谢紊乱，组织细胞糖酵解的加强导致血液中葡萄糖消耗量的增大，导致末梢血糖降低，影响血糖监测的准确性。血浆乳酸水平是判断休克预后的重要指标，是组织细胞无氧糖酵解的重要产物，代表了组织供氧不足。同时，由于乳酸堆积，因此血浆pH值降低。因此，随着患者血红蛋白水平下降、糖酵解加强、血浆乳酸堆积、血浆pH值减小，末梢血糖水平下降，与动脉血糖差距加大，导致血糖监测不准确。

休克患者尿酸水平上升常见于失血性休克患者中，其原因是失血性休克时肾小球滤过降低，同时尿酸净重吸收增加，使得尿酸增高。本研究结果显示，尿酸水平上升时，末梢血糖与动脉血糖之间差异增大，其原因与休克时微循环障碍、皮肤血液成分低于动脉血液成分有关。

指端皮肤色泽代表了患者末梢循环水平，指端青紫说明末梢循坏存在严重功能障碍。休克时机体由于交感神经-肾上腺髓质兴奋、儿茶酚胺分泌增多，同时机体分泌其他血管活性因子如血管紧张素2、内皮素、血管加压素和白三烯类物质增多，导致微循环血管持续痉挛，循环障碍，皮肤末端组织血液供应减少，皮肤血液成分低于动脉血液成分，而组织液成分又高于血管血液中的组织液成分，因此导致末梢血糖监测与动脉血气血糖之间的差距[12]。同时，本研究显示中度和重度水肿组患者的末梢血糖值低于无水肿以及轻度水肿组，分析原因可能是由于水肿时，组织液增多，末梢循环中组织液含量上升，血液成分稀释，使得所测得的末梢血糖值偏低。另有研究表明[13]，存在有重度水肿的患者，其末梢血糖标本有可能反映的不是末梢血糖，而是组织间隙液的血糖浓度。

本研究结果显示，使用血管活性药物如多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、血管加压素等药物较多可降低末梢血糖监测的准确性。有学者指出[14]，部分休克患者应用血管活性药物后，虽然血压可维持正常，但是周围灌注有所改变，从而影响末梢血糖的准确性。2010年Hassen等[15]学者通过比较43例重症患者的静脉实验室血糖与同一时间的末梢血糖，将两者之间差值>2.3mmol/L视为差异显著，非休克组仅有29%的结果显示差异显著，而休克组则达到了40%。

综上所述,在休克患者中，末梢血糖监测相比于动脉血气血糖存在误差，常见的影响因素包括平均动脉压、血红蛋白水平、血浆乳酸水平、pH值、尿酸水平、血管活性药物用量、水肿、指端皮肤情况共计8个因素。在临床工作中，使用末梢血糖监测，我们要全面了解影响患者末梢血糖水平的各种因素，综合分析，从而正确制定血糖管理方案措施。

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(本文编辑 崔兰英)

Analysis of influencing factors of the peripheral blood glucose monitoring in patients with shock

YIN Xiao-sheng,WANG Cun,HE Xian-da,et al

(Donghua Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University,Dongguan 523000)

Objective:To explore the influencing factors of the accuracy of peripheral blood glucose monitoring in patients with shock. Methods:Selected 180 cases of patients with shock in the ICU of our hospital from June 2015 to May 2016,and measured the peripheral blood sugar randomly or at fixed point.Taking the blood sugar in arterial blood gas analysis as the standard value, a total of 900 cases were collected.Among them, the difference that was greater than 15% was regarded as a significant difference and was classified as group A, a total number of 529 cases; the difference that was not significant was regarded as the group B, a total number of 371 cases. At that time, the factors that may affect the accuracy of blood glucose in patients with shock were collected, and the two groups were compared by single factor comparative analysis. Logistic regression analysis was used to screen the independent factors influencing the variation of peripheral blood glucose. Results:Single factor analysis of the two groups showed that the comparison of patients’ mean arterial blood pressure, hemoglobin level, the level of serum lactic acid, pH and bilirubin levels, vasoactive drug dosage, edema and end skin condition of the two groups was statistically significant(P<0.05). The above factors may influence the veracity of peripheral blood glucose. On the basis of single factor analysis, multivariate logistic regression analysis was conducted and the results showed that the mean arterial blood pressure levels,levels of hemoglobin, plasma lactate levels, pH and bilirubin levels, vasoactive drug dosage, edema and skin color were the 8 factors which affected the accuracy of the peripheral blood glucose. Conclusion: In patients with shock, there is error in the peripheral blood sugar monitoring rather than arterial blood glucose.The common influence factors include 8 aspects, namely the mean arterial pressure, hemoglobin level, the level of serum lactic acid, pH and bilirubin levels, vasoactive drug dosage, edema and skin colors. In clinical work, we need to have a comprehensive understanding of the various factors affecting the patient’s peripheral blood glucose levels in the use of peripheral blood glucose monitoring.Comprehensive analysis should be conducted so as to correctly formulate measures for blood glucose management.

Peripheral blood glucose;Arterial blood glucose;Shock;Influencing factors

523000 东莞市 中山大学附属东华医院

尹小生:女，本科，主管护师，副护士长

东莞市科技计划项目(2015105101020)

2016-07-20)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.001