李亚昙，贾　巍，滕　亮（1.新疆医科大学第二附属医院药学部，乌鲁木齐　83008；.新疆医科大学附属肿瘤医院感染管理科，乌鲁木齐　830011；3.新疆医科大学第一附属医院药学部，乌鲁木齐　830011）、

新疆某“三甲”医院儿科住院患儿超说明书用药情况调查与分析Δ

李亚昙1＊，贾巍2，滕亮3#（1.新疆医科大学第二附属医院药学部，乌鲁木齐830028；2.新疆医科大学附属肿瘤医院感染管理科，乌鲁木齐830011；3.新疆医科大学第一附属医院药学部，乌鲁木齐830011）、

目的：为促进患儿合理用药和进一步开展超说明书用药相关研究提供基线数据。方法：分层随机抽取新疆某“三甲”医院2014年3月－2015年2月期间的儿科住院病历（患儿年龄≤18岁），依据药品说明书内容，由基金课题组成员和临床药师判断是否存在超说明书用药情况，对超说明书用药类型、患儿年龄段和药品种类等进行统计分析。结果：共抽取住院病历864份，按病历数和用药记录数计，超说明书用药发生率分别为87.85%和46.94%；超说明书用药类型主要集中在超给药频次（39.33%）和超适应证（33.01%）方面；该院超说明书用药主要发生在幼儿（1～3岁，69.01%）及儿童（4～11岁，28.44%）；超说明书用药情况在各类药品中都普遍存在，其中营养类药物、呼吸系统用药和神经系统用药的超说明书发生率较高，均超过50%。结论：该院儿科住院患儿超说明书用药现象较为普遍。执法部门、执业人员、临床药师及生产企业应从各自角度对超说明书用药进行干预，以促进儿科合理用药。

超说明书用药；儿科；住院；调查分析

超说明书用药，主要指药品临床实际使用中的适应证、适宜人群、给药途径、剂量等不在具有法律效力的说明书之内的用法[1]。我国目前尚未就“超说明书用药”立法，而这一现象在临床诊疗活动中时常出现，儿童的超说明书用药情况更是普遍存在[2]。本研究对新疆某“三甲”医院（以下简称“某院”）儿科住院患儿超说明书用药的现状进行分析，旨在为促进患儿合理用药和进一步开展超说明书用药相关研究提供基线数据[3]。

1　资料与方法

1.1研究对象

通过医院信息系统（HIS）导出2014年3月－2015年2月的该院儿科所有住院病历。排除：（1）临床诊断为“开药”“取药”等不正规医嘱；（2）非药品医嘱；（3）0.9%氯化钠注射液，5%、10%葡萄糖注射液及灭菌注射用水等医嘱。

1.2抽样方法

采用公式n＝（Zα/2/δ）2·π（1－π）计算样本量，π取90%，δ取2%，α取0.05，故应抽取患儿病历864份。每月最后一天通过HIS调取整月儿科收治患儿病历号，按照Execl 2007软件生成的随机数字表进行抽取，按排除标准剔除后，每月抽取72份病历，最终抽取864份病历纳入研究。

1.3数据提取

使用Excel 2007软件采集以下数据：（1）病历号；（2）入院时间；（3）出院时间；（4）年龄（月、日龄）；（5）性别；（6）体质量；（7）全部出院诊断；（8）处方医师职称；（9）用药记录，包括医嘱类型、药品名称（商品名和通用名）、剂量、给药次数、给药途径、疗程等。

1.4判断标准

1.4.1超说明书用药判断标准由基金课题组成员和临床药师根据国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准的最新版药品说明书对各条患儿用药记录是否存在超说明书情况进行判断。由于回顾性调查中无法明确具体厂家的具体药品，同一通用名药品符合任一厂家说明书，则不为超说明书用药。

本研究分别从给药频次、适应证、适宜人群、给药途径和剂量5个方面对各条患儿超说明书用药医嘱进行分析[4]。对抽取的儿科病历中的每条用药记录逐项判断其与药品说明书的相符性，对同一条用药记录中所存在的多个超说明书用药类型均做记录。由于缺乏儿童用药剂型的药物可能按儿童体质量计算剂量，故超剂量用药的范围规定为医嘱信息中用药剂量超出说明书要求的±20%为标准。对说明书中提及可予儿童使用，但未标明具体用法用量的，如有“儿童应在医师指导下使用”“儿童用量酌减”“儿童应在成人监护下使用”等说明，不作为超说明书用药。

1.4.2年龄分段与给药剂量根据《中国国家处方集》（2010版），按患儿入院年龄将其分为4个年龄段：新生儿（0～28 d），婴儿（29 d～12月），幼儿（1～3岁），儿童（4～11岁），青少年（12～18岁）。

依据患儿体质量计算应给予的用药剂量，以此判断超剂量给药情况。根据年龄以如下公式计算体质量：①1～6月：体质量（kg）＝3×（出生时体质量）+月龄×0.6②7～12月：体质量（kg）＝3×（出生时体质量）+月龄×0.5③1～6岁：体质量（kg）＝年龄×2+8

④7～12岁：体质量（kg）＝（年龄×7－5）/2

1.4.3药物种类根据《中国国家处方集》（2010版）将药品分为抗感染药物、神经系统药物、呼吸系统药物、消化系统药物、内分泌系统药物、营养类药物和抗变态反应药等；中成药均归于中成药组；外用药单独统计。

1.5统计学方法

按照超说明书用药类型、患儿年龄段、药品种类分析患儿超说明书用药情况。采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，采用χ2检验比较超说明书用药发生率。P＜0.05为差异有统计学意义[5]。

2　结果

2.1儿科住院患儿超说明书用药发生率

2.1.1抽样量及超说明书用药发生率本研究共抽取儿科住院病历864份，纳入用药记录6 719条，涉及331种药品。按病历数、用药记录数和药品种类数进行统计，超说明书用药发生率分别为87.85%、46.94%和51.66%，详见表1。

表1　抽样量及超说明书用药发生率Tab 1　Total sample of prescriptions and the incidence of offlabel drug use

2.1.2超说明书用药类型分析对照相应的药品说明书，对各条用药记录进行分析，发现住院患儿的超说明书用药类型主要为超给药频次、超适应证和超适宜人群，三者之和占到超说明书用药的90%以上，具体见表2（注：由于一条用药记录可能涉及多种超说明书用药类型，故合计例次＞超说明书用药记录数）。

表2　住院患儿超说明书用药类型Tab 2　The types of off-label drug use in pediatric inpatients

2.1.3不同年龄段住院患儿超说明书用药情况住院患儿在各年龄阶段的超说明书用药均较常见，研究中未出现新生儿年龄段患儿的用药记录，其他年龄段患儿的超说明书用药发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，幼儿的住院人数最多，超说明书用药发生率也相对较高，其次是儿童，具体见表3（注：由于一条用药记录可能涉及多种超说明书用药类型，故各类型例数之和可能＞超说明书用药记录数）。由表3可见，超给药频次、超适应证和超适宜人群的发生率较高；不同年龄段患儿间超给药频次和超适宜人群的发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3　各年龄段患儿超说明书用药情况[例次（%%）]Tab 3　The incidence of off-label drug use in different agegroups[case/time（%%）]

2.1.4不同种类药物超说明书用药发生率通过分类比较，住院患儿使用的药物中，中成药和抗感染药物的用药记录占总用药医嘱条数的60%以上，说明患儿在住院期间主要以中成药和抗感染药物治疗为主，具体药品主要集中在喜炎平注射液、阿莫西林克拉维酸钾等。而超说明书用药发生率较高的为营养类药物、呼吸系统用药和神经系统用药等，均超过50%，具体见表5。

2.1.5不同职称儿科医师超说明书用药情况按儿科医师的职称分类，对超说明书用药记录进行统计，结果见表6。通过统计显示，职称越高，超说明书用药发生率越低，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，主任医师无用药医嘱记录，故不纳入统计范围。

表5　不同种类药物超说明书用药发生率Tab 5　The incidence of off-label use of various drugs

表6　不同职称儿科医师超说明书用药发生率Tab 6　The incidence of off-label drug use in pediatric doctors with different titles

3　讨论

3.1儿科超说明书用药情况分析

3.1.1住院患儿超说明书用药发生率与国内外其他儿科一样，该院儿科在医疗实践中，由于面临着患儿病情复杂、用药方案较多等情况，可能需要临床医师在治疗过程中不仅需要依据药品说明书中规定的用药规则使用药物，还可能需要超说明书进行药物治疗[6]。

通过回顾性研究，对2014年3月－2015年2月随机抽取的儿科住院病历进行调查的结果为，按病历数、用药记录数和药品种类数统计，超说明书用药发生率分别为87.85%、46.94%和51.66%。由于按照病历数或者药品品种数虽然反映的发生率较高，但不能反映具体用药问题。故研究主要根据用药记录进行分析。从住院患儿的超说明书用药类型来说，主要发生在超给药频次、超适应证和超适宜人群三方面；从患儿年龄段来看，幼儿的住院人数最多，超说明书用药发生率也相对较高，此结果可能与该院全年收住的患儿病种及就诊患儿地区性差异有关，病情复杂的较小年龄段患儿可能会选择去往婴幼儿专科医院就诊治疗。

3.1.2儿科超说明书用药的具体情况分析本研究从不同角度对该院儿科的住院患儿超说明书用药情况进行了分析，包括病历、具体用药类型、不同年龄段患儿、不同药品种类及临床医师不同职称超说明书用药的发生情况，比该院同一时期儿科门诊超说明书情况的研究更加全面[7]。

本研究中超说明书用药类型主要为超给药频次（39.33%）、超适应证（33.01%）和超适宜人群（18.00%）。说明该院儿科住院患儿中药品的用法用量是超说明书用药（包括超给药频次及给药剂量）最常见类型，可能与儿科用药的特殊性有关。针对超给药途径发生率较小的结果，向儿科医师咨询得知，临床中开具电子处方时一般会有合理用药软件进行提示，且调剂药师会针对儿科处方进行审核，当发现用药途径不符时，会向儿科医师反馈并进行沟通，对错误用法及时纠正，从而减少了此类超说明书用药现象。

通过对用药记录中的不同类药物进行分类统计后得知，中成药和抗感染药物的使用比例最高，主要品种有用于患儿高发的呼吸道疾病的喜炎平注射液、复方瓜子金颗粒、氨咖黄敏口服溶液等，用于细菌感染性疾病的阿莫西林克拉维酸钾颗粒、头孢呋辛钠注射液等，用于病毒性感冒的利巴韦林口服和注射制剂等。通过向儿科医师咨询，发现临床医师往往认为中成药药效比化学药弱，毒副作用也应相对较少，致使更多的特殊人群（如儿童、妇女）在临床治疗中应用中成药对症处理，患方也更愿意使用中药制剂[8]。临床药师的建议是：①中成药由于国内生产、提纯工艺等原因可能缺乏更加广泛的国际化临床试验安全数据，尤其是注射制剂，可能导致的过敏反应、肝肾功能损伤等问题有待进一步研究调查，故对于婴幼儿这类特殊人群，考虑其生长发育不完全的因素，应尽量控制、谨慎使用中成药制剂。②目前国家已出台了相应的法规约束抗菌药物的临床使用，但对抗病毒药物的应用还未建立明确的法律法规，而临床中针对患儿的普通感冒多会滥用利巴韦林等抗病毒药物。这类药物其实仅对呼吸道合胞病毒等导致的感冒有效，对非病毒引起的普通感冒并无疗效，故临床医师及家长应该更多地关注抗病毒药物可能引起的毒副作用，如溶血性贫血、肝肾功能损伤，尽量慎用抗病毒药物。

3.1.3不同职称儿科医师超说明书用药情况本次调查还发现，不同职称的儿科医师都存在超说明书用药行为，这可能与临床本身存在的经验治疗先进于滞后的说明书有关，可能也与医师本身的药学知识缺乏有关，也可能与药品生产企业的过度宣传有关[9]。所以，临床医师本身应加强自身行医素养，提高临床用药知识，在规范用药的自我约束下尽量减少不合理的超说明书用药行为，对可能安全有效的超说明书用药方案进行深度研究[10]，在建立大量的临床证据并按医疗机构要求，提交药事管理委员会及伦理委员会通过后，签署患者超说明书用药知情同意书后方可谨慎使用。

3.2超说明书用药现象的存在原因及解决对策

儿科超说明书用药的原因主要有以下几方面：药品说明书内容本身的缺陷导致医师及患儿在选药中出现困惑；临床医师本身的专业素养程度和经验用药习惯会导致超说明书用药现象出现；缺乏更多临床试验数据的药品在药品企业过度宣传之下也会造成超说明书用药；国内针对超说明书用药的法律定位模糊也使医疗机构忽视了超说明书用药带来的隐患[11]。

医疗机构面对超说明书用药行为，一方面需要大量的循证医学证据支持，另一方面应督促制药企业对说明书及时修订。因此，医疗机构应当针对儿童群体用药的特殊性，在临床药物使用中加大对药品不良反应数据的收集及对药物有效性的循证医学评价，以支持正确的医疗行为。从医学伦理上讲，儿童不能作为药品临床试验的对象，这势必限制了儿童药品的研发与应用。因此，寻找科学的研究方法以完善相关数据成为儿科用药的重要任务[12]。

综上，从不同角度对超说明书用药进行干预，例如：执法部门制定有效的法律法规、执业人员规范自身行医行为、临床药师协助拟订药物治疗方案、生产企业约束药品推广行为，是指导儿科合理、安全、经济用药的有效措施。

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（编辑：晏妮）

Investigation and Analysis of Off-label Drug Use in Pediatric Inpatients from a Third Grade Class A Hospital of Xinjiang

LI Yatan1，JIA Wei2，TENG Liang3（1.Dept.of Pharmacy，the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830028，China；2.Dept.of Infection Management，the Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China；3.Dept.of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China）

OBJECTIVE：To provide baseline data for promoting rational drug use in children and further develop relevant study of off-label drug use.METHODS：Medical records of pediatrics inpatients aged below 18 years were randomly selected from a third grade class a hospital of Xinjiang during Mar.2014 to Feb.2015，to judge the drug use behavior according to the drug package inserts，and analyze the types of off-label drug use，age groups and drug varieties statistically by fund research group members and clinical pharmacists.RESULTS：According to the number of medical orders and medication records，864 inpatients medical records were selected and the incidence of off-label drug use were 87.85%and 46.94%.The types of off-label drug use mainly concentrated in the super frequency（39.33%）and super indications（33.01%）.The off-label drug use in the hospital mainly occurred in young children aged 1-3 years（69.01%）and children aged 4-11 years（28.44%）.The off-label drug use was widely found in various drugs.The incidence of off-label drug use for nutritional drug，respiratory system drugs and nervous system drugs were all in high level and higher than 50%.CONCLUSIONS：The phenomenon of off-label drug use is widespread in pediatric inpatients. Rational use of pediatric drugs shonld be promoted throagh off-label drug use intervention by authorties，epproved persons，clinical pharmacists and manufacturing enterprises.

Off-label drug use；Pediatrics；Inpatient；Investigation and analysis

R969.3；R985

A

1001-0408（2016）32-4493-04

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.32.09

新疆医科大学科研创新基金项目（No. XYDCX201447）

＊药师，硕士研究生。研究方向：临床药学。电话：0991-4609038。E-mail：bingdong_lyt@126.com

＃主任药师，博士。研究方向：药剂学、药事管理。电话：0991-4362893。E-mail：tl750212@126.com

（2016-02-27

2016-04-05）