覃爱开，蔡文智，潘石蕾，杨丽霞，张 嫣，周宇凤

（南方医科大学珠江医院，广东 广州 510280）

运用项目管理降低初产妇会阴侧切率的效果观察

覃爱开，蔡文智，潘石蕾，杨丽霞，张 嫣，周宇凤

（南方医科大学珠江医院，广东 广州 510280）

目的探讨项目管理在降低初产妇会阴侧切率的临床效果，为助产质量控制指标的制定和临床应用提供依据。方法立项管理，组织项目组开展降低初产妇会阴侧切率为活动目标，分析项目管理实施前初产妇会阴侧切率高的原因，针对原因制定对策并实施，观察项目管理后会阴侧切控制效果。结果项目管理实施后初产妇会阴侧切率由项目管理前的82.5%下降为实施后的31.3%，差异有统计学意义（P＜0.01）。助产人员对项目知识了解程度、团队意识、管理意识、质量意识、解决问题的能力较实施前均有提高（P＜0.01）。结论开展项目管理活动，可显著降低初产妇会阴侧切率，提高助产人员协作能力。

项目管理；初产妇；会阴侧切率

会阴侧切术是指产妇在阴道分娩时，为了扩大阴道出口、减少会阴阻力、缩短第2产程、以利于胎儿娩出的一种产科常用手术[1]。有资料显示，我国近几年会阴侧切率维持在80%左右[2－3]，远远高于世界卫生组织（WHO）提倡的 20%标准[3]。 国内外均有研究[4－5]发现，会阴侧切不能提高盆底肌肉张力，对于预防会阴严重裂伤，防止新生儿颅内出血或新生儿窒息也没有充足的证据。相反,会阴切开术增加会阴损伤,给产妇带来诸如产后疼痛、切口愈合不良、生活质量降低等问题[6]。项目管理是指在有限的资源约束下，运用系统的观点、方法和理论，将知识、技能、手段和技术运用于项目中，对项目中涉及的所有工作进行有效的管理，以得到项目的期望目标。由于各种原因，我院会阴侧切率一直居高不下，本研究通过立项管理的方法，对会阴侧切控制进行管理，现报道如下。

1 对象

选取2014年3月—2015年2月在我院经阴道分娩的初产妇486例为观察组，年龄21～41岁；2013年3月—2014年2月阴道分娩的初产妇479例为对照组，年龄17～43岁。纳入标准：初产妇、足月、单活胎、头位、无妊娠合并症和并发症、经阴道分娩。排除标准：手术助产（胎头吸引或产钳）、肩难产。2组产妇产科检查骨盆外测量无异常，无明显头盆不称。产妇一般资料：年龄、身高、体质量、孕次、分娩孕周、新生儿出生体质量等经比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。2组产妇的接产者均为同一批助产人员，共11名，年龄24～48岁，其中高级职称2名，中级3名，初级6名，全体助产人员本科或以上学历，均接受了母婴保健技术培训并获得助产资格，接产技能具有可比性。

2 方法

2.1 对照组 常规管理，初产妇宫口开全后上产床常规接产。助产士根据侧切适应证，如早产儿、手术助产、巨大儿等和助产经验判断是否需要侧切。科室对阴道分娩产妇的会阴侧切率常规管理。

2.2 观察组 立项管理，初产妇宫口开全后上产床接产，根据侧切适应证和会阴侧切控制评分标准的评分结果确定是否需要侧切，项目组对阴道分娩产妇会阴侧切严格监控，具体操作如下。

2.2.1 启动项目 向领导汇报立题理由、项目计划以及项目开展后可能的效果，获得领导重视和参与，全力支持项目开展。

2.2.2 拟定项目计划书 其中包涵项目名称、定义、项目目标，相关流程、指引、执行部门、负责人以及项目的起止时间等。

2.2.3 成员组成 根据项目需要和征求参与者意愿，项目组由11名助产人员组成。其中副主任医师1名，副主任护师1名，主管护师2名，护师5名，护士2名。为有效管理，本次活动另行组建督导小组，小组由1名护士长和3名护理组长组成。其主要任务是组织培训，监督项目进度，检查对策实施后效果，经常听取成员意见收取资讯，检查会阴侧率控制效果并及时公布。

2.2.4 现状分析 针对影响会阴侧切的问题进行数据收集，分析原因。查阅相关文献，了解世界卫生组织推荐的合理会阴侧切率为20%[3]。广州市产科质量督导评审标准（2013版）产科质量与安全指标C条款要求：会阴侧切率应低于50%。对我院2013年3月—2014年2月479例阴道分娩初产妇会阴侧切数据进行分析，其会阴侧切率为82.5%。远高于世界卫生组织推荐的标准，亦未能达到产科质量与安全指标的要求。

2.2.5 项目目标 根据我院会阴侧切现状，参考产科质量与安全指标要求，以WHO推荐的合理会阴侧切率为努力方向，通过全体成员分析、讨论，请示科室领导意见，确定了本次立项目标，将初产妇会阴侧切率降至40%，降幅为52%。

2.2.6 要因确定 采用脑力激荡法，鱼骨图根本原因分析，柏拉图重点把握等品管手法分析我院会阴侧切率高的原因，并对主要原因进行现场调查、验证，确定了本次研究改善的重点：没有会阴侧切控制标准；培训不足；传统观念影响以及对会阴侧切控制监管不足四方面要因。

2.2.7 针对要因制定对策并实施 选择2014年3月—2015年2月项目管理后入住我院经阴道分娩的486例初产妇实施针对性干预措施，观察项目管理对会阴侧切率的影响。

2.2.7.1 对策一 通过查阅文献[7]，总结助产经验，咨询助产专家（院校老师、其他产科专家）的建议，从产妇会阴弹性、会阴体长度、胎儿体质量、产妇自控能力多方面进行分析讨论，确定我院会阴侧切控制评分标准和胎儿娩出控制速度[8]（胎头、胎肩娩出速度约0.2 cm/s，1根消毒棉签棒的宽度）并将其张贴于分娩室，用于分娩指导。见表1。

表1 会阴侧切控制评分标准

2.2.7.2 对策二 全员培训，活动早期（第1个月），增加培训频率（1次/周）。培训内容包括：项目推动的方法、参加人员须知、统计知识、品管手法、接产技能、会阴侧切控制评分标准、胎儿娩出速度的控制；活动中对个别成员或某些不易掌握的操作，如会阴体弹性评估，胎儿娩出速度的控制等技能进行针对性培训 （现场一对一指导）；培训方式采用PPT授课、接产视频、现场示范、考核多种方式。

2.2.7.3 对策三 改变观念，通过查阅文献[9]，组织学习，用数据说明，改变助产人员认为会阴侧切可以增加盆底肌肉张力，不侧切会导致会阴严重撕裂的传统观念，减少人为干预，促进正常分娩。

2.2.7.4 对策四 增加监控频率，及时评价措施的有效性。通过查阅产妇的会阴侧切评分记录，了解接产者对标准的使用依从性。定期（1次/周）现场抽查考核，检查助产人员对标准的掌握率；督导组每周自查1次，对存在的问题及时反馈并处理。科室每月小结，组织助产人员分析、讨论项目活动中出现的困难点，完善项目方案，制定改进措施；收集分析数据，每月汇总会阴侧切率数据，并公告；将会阴侧切结果纳入产科质量考核指标。

2.3 观察指标 比较项目管理实施前后2组初产妇会阴侧切率及助产人员自我评价情况。参考相关研究[10]，制作自我评价表，统一指导用语，对项目组11名助产人员在项目管理前（2014年3月）和项目管理后（2014年9月）综合能力的提升情况进行调查，包括项目管理知识的了解程度、团队协作意识、质量意识、管理意识、解决问题的能力5个项目。每项分值为0～10分，0分代表能力弱，10分代表能力强，各人依据感觉付予项目相应的分值。统计各自评总分计算平均得分，详见表3。

2.4 统计学方法 应用SPSS 17.0进行统计学处理，计数资料用χ2检验，计量资料用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 项目管理实施前后2组产妇会阴侧切率比较实施项目管理后初产妇会阴侧切率（31.3%）较实施前（82.5%）明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。 见表 2。

表2 2组产妇会阴侧切率比较（例，%）

3.2 项目管理实施前后对助产人员自我评价均分比较 项目管理实施后，助产人员对项目活动知识的了解及团队意识、质量意识、管理意识、独立解决问题能力的得分均有提高，差异有统计学意义（P＜0.01），见表 3。

表3 项目管理实施前后11名助产人员自我评价均分比较（±S，分）

表3 项目管理实施前后11名助产人员自我评价均分比较（±S，分）

知识了解 团队意识 质量意识 管理意识 解决问题能力实施前 2.273±0.647 4.636±0.452 4.364±0.595 2.818±0.514 3.500±0.592实施后 8.318±0.514 8.318±0.514 8.500±0.447 8.182±0.514 8.636±0.393 t 24.282 17.846 18.422 24.498 23.983 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

4 讨论

4.1 实施项目管理统一了会阴侧切控制评分标准项目管理前，助产人员对胎儿娩出速度、会阴体弹性、长度、胎儿体质量、产妇自控能力等影响会阴侧切的条件没有统一的认识和评估，是否需要侧切大多由接产者依靠感觉或经验确定，加之传统观念影响、监控不足等原因，我院初产妇会阴侧切率高达82.5%。项目管理后，通过统一会阴侧切控制评分标准，量化胎儿娩出速度（约0.2 cm/s），使助产人员对适宜的会阴体长度、会阴弹性、缓慢娩出胎儿等提法有了具体的概念和明确的侧切依据，而不再仅仅依靠感觉或经验判断是否需要侧切，整体提高了助产人员的接产技能和信心，避免盲目应用侧切术。该评分标准操作简单，易于掌握，且效果立竿见影，值得临床推广应用。

4.2 实施项目管理明显降低了会阴侧切率 会阴侧切术的引进，最初是为了防止分娩时并发严重会阴撕裂，预防产后盆底肌肉松弛。然而随后的研究证明，会阴侧切不能预防会阴Ⅲ度或以上的裂伤[11]。对产后盆底肌力的恢复在侧切组也低于未侧切组[4]。丁海燕认为，会阴侧切后造成的疼痛给产后行走、康复锻炼等带来影响，甚至增加静脉栓塞的风险[13]。由于我院会阴侧切率偏高，我科通过立项管理对会阴侧切进行控制取得很好的效果。表2显示，初产妇会阴侧切率由管理前的82.5%降至管理后31.3%，效果显著。表3中助产人员的自评均分比较也提示，开展项目活动，可提高助产人员对活动知识的了解程度，对解决问题、团队协作、质量管理等综合能力均有提高。

4.3 实施项目管理有利于护理质量持续改进 本次研究对观察组152例会阴侧切产妇进行侧切原因排序后发现，由于胎心监护显示胎心率减慢至110次/min以下或羊水混浊而侧切者82例 （53.9%），位于侧切原因首位；其次是技术因素（5年内低年资助产人员）55例（36.2%）；其他原因 15例（9.8%）。 分析项目管理后出现的新的会阴侧切原因，未来将进一步扩大样本量，评价项目管理对降低会阴侧切率的作用，加强低年资人员的接产技能培训，提高对假阳性胎儿窘迫的识别，促使会阴侧切率进一步下降。

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R473.71；C931.3

B

10.16460/j.issn1008－9969.2016.20.020

2016－06－30

广东省医学科学技术研究基金项目（B2016061）

覃爱开（1972－），女，广西来宾人，壮族，本科学历，主管护师。

周宇凤（1963－），女，湖南涟源人，本科学历，副主任护师。

江 霞]