◆刘红梅 解 翠 张玉莲 李 媛 孙 杨 周忠良 刘晓梅*



单病种护理质量标准在急性心肌梗死患者中的应用*

◆刘红梅1解 翠1张玉莲1李 媛1孙 杨1周忠良2刘晓梅1*

组织心血管内科相关护理人员，在内科护理质量标准模板基础上，从急性心肌梗死患者入院时、住院期间、出院时三个不同阶段的疾病特点出发，制定了急性心肌梗死单病种护理质量标准，并将其应用于临床。提高了患者对护理工作的满意度、护理质量、患者健康教育知晓率，同时护士业务考核成绩也取得了良好成效。对急性心肌梗死患者实施单病种护理质量标准管理，有利于提高患者对护理工作的满意度和护理工作质量，同时可提高护士的业务水平。

单病种；护理质量标准；急性心肌梗死

First-author's address Shaanxi Provincial People’s Hospital, Xi’an，Shaanxi,710068,China

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction ，AMI)是一种严重危害人类健康的心血管疾病，预计2010年-2030年我国可能新增2 100万急性冠脉事件和700万例心源性死亡[1-2]。传统临床护理工作主要以常规疾病护理为主，以疾病整体为研究对象，实行评估、护理措施、健康指导一体化护理，但缺乏具体护理指导标准，而且对年轻护士工作的指导性不强。同时，护理工作内容多、涉及面广，护理质量评价仅停留在标准层次，可操作性、敏感性、量化性较差[3]。护理质量管理重点在基础护理质量控制层面，但实践中缺乏单病种、专科护理质量评价标准。单病种管理是近年来广泛推行的新型医疗管理模式[4-6],目的在于规范医疗行为，优化服务流程，控制医疗费用[7]。制定专科单病种护理质量标准，是适应护理服务创新的必由之路[3]。

与传统的疾病护理常规模式比较，单病种护理质量标准具有两方面优势：一是具有鲜明的时间特征，在患者入院、住院、出院不同阶段提供了与病情发展相适应的护理措施，内容具体，指导性、操作性更强；二是明确了患者在不同阶段所要达到的护理质量标准，便于管理者对护理过程进行质量控制。本研究通过制定急性心肌梗死单病种护理质量标准并将其运用到具体工作中，取得了良好效果。

1 急性心肌梗死单病种护理质量标准

由护理部组织医院护理质量管理委员会讨论，确定单病种护理质量标准的基本框架及内容，分别制定内科、外科单病种护理质量标准模板。在此基础上，组织心血管内科相关护理人员成立标准制定小组，查阅急性心急梗死相关资料，以患者入院时、住院期间、出院时三个不同阶段的疾病特点为基础，对照急性心肌梗死临床路径、疾病护理常规以及护理部制定的内科护理质量标准模板，通过反复讨论、修订、论证，最终确定了急性心肌梗死单病种护理质量标准。

1.1 入院时

1.1.1 入院宣教 告知患者人员及环境、安全防范、住院管理制度等。

1.1.2 护理评估 (1)一般评估。精神状态，生命体征，皮肤粘膜，营养，心理状况，高危风险因素，疼痛，自理能力及睡眠状况，有无糖尿病及高血压等原发病，职业特点等。(2)专科评估。发病特点和目前病情，有无诱因，胸痛发作特征、发作时间、疼痛程度，硝酸甘油缓解情况，有无伴随恶心、呕吐、乏力、头晕、呼吸困难等，有无心力衰竭、休克、心律失常等。(3)病史评估。患者年龄、性别、职业、家族史等，有无肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病等病史。(4)其它。目前服药情况，饮食、排泄及运动情况等。

1.2 住院期间

1.2.1 护理措施 (1)及时安置患者，要求绝对卧床休息。(2)建立双静脉通路，吸氧、心电监护，必要时备临时起搏器、呼吸机、除颤仪、主动脉球囊反搏仪。(3)监测生命体征，观察血清心肌标志物、血常规、心电图、血氧变化和24小时出入量，准确记录病情，注意观察用药后胸痛的性质、程度和伴随症状的缓解情况。(4)保持大便通畅，必要时灌肠。(5)进行介入治疗者按照冠脉介入前准备和护理，抗凝治疗者需注意患者有无出血情况，需特别注意有无颅内出血情况。(6)做好基础护理、皮肤护理、口腔护理、管道护理、心理护理，并与患者、家属保持良好沟通。

1.2.2 健康教育 (1)向患者或家属讲解疾病相关知识及各项检查知识等。(2)饮食指导。低盐低脂，低胆固醇，低热量，无刺激性，易消化，发病后4h～12h流质饮食，之后改为普食，少量多餐。(3)用药指导。按医嘱及时正确给药，观察药物疗效及副作用。(4)检查指导。床旁胸片，心电图，心脏彩超，血液检查等。(5)运动指导。卧床休息，告诉患者绝对卧床休息的意义及护理人员协助其生活护理的重要性和必要性，保证睡眠充足。(6)介绍治疗方法、监护设备，减轻患者焦虑情绪。(7)告知患者坚持合理饮食，规范治疗和运动，帮助树立康复信心。

1.2.3 并发症护理 (1)密切观察有无抗凝后出血。(2)注意患者有无不适，如疼痛、心电图变化，防止再次出现心肌梗死。(3)观察PTCA后的足背动脉搏动及皮肤温度，术后患肢制动12h。(4)注意有无心力衰竭、心律失常、心源性休克等，密切观察生命体征、心电图，做好监测数据记录。

1.3 出院时

1.3.1 健康指导 (1)保证睡眠充足，心情舒畅。(2)服药指导。按医嘱继续服药，不可自行更改剂量或停药，随身携带药物、病历。(3)病情监测。教会患者及家属测脉搏、血压，若胸痛发作频繁、程度重、时间长，服用硝酸酯制剂疗效差时，及时就诊。(4)饮食指导。低盐低脂，低胆固醇，富含纤维素饮食，避免饱餐，预防便秘。(5)活动指导。逐渐增加活动量，3周～6周恢复正常生活，避免过度劳累。(6)定期复查。一般出院2周后门诊复查，如有胸闷、胸痛等随时就诊，教会照顾者心肺复苏基本技术以备急用，出院1个月内每周随访1次，以后每半月随访1次。(7)延伸护理。发放院外护理指导卡，电话回访，了解恢复情况并给予指导。

1.3.2 评价 (1)治疗效果。临床症状缓解。(2)知识知晓。有关急性心肌梗死的相关知识均知晓。(3)自护能力。患者了解各种并发症的预防措施。

2 应用效果

选取2015年7月-12月在心血管内二科住院的患者共387例为研究对象。纳入标准：(1)第一诊断为急性心肌梗死；(2)排除同时存在合并症、并发症者；(3)当患者同时具有其它疾病，但在住院期间不需要特殊处理并不影响第一诊断的实施[8]。将7月-9月181例住院患者作为对照组，按照急性心肌梗死患者疾病护理常规，采取常规护理方法进行护理；将10月-12月206例住院患者作为观察组，按照急性心肌梗死单病种护理质量标准进行护理。两组患者在年龄、性别等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。为了排除因护士对急性心肌梗死疾病护理常规或单病种护理质量标准的掌握不到位引起的差异，实施前均对全科护理人员进行培训与考核，确保护理人员完全掌握疾病护理常规和单病种护理质量标准，全部考核合格。

评价指标及方法：(1)患者满意度。采用护理部设计的住院患者对护理工作满意度调查表，于患者出院前发放调查问卷。满意度计算公式：满意度= (满意项×3 + 较满意项×2 + 一般满意项×1)÷(总项数×3)×100%。(2)护理质量。采用自制护理质控标准进行评分，从护理安全管理(25分)、治疗护理(25分)、专科护理(25分)、病房管理(25分)4个方面，由科室护理质控组每周对心肌梗死患者进行1次护理质量评价(国庆节期间未评价)。两组患者除护理模式不同外，病区质量管理、工作流程、工作模式等无差异。(3)患者健康教育知晓率。在患者出院前由责任护士进行健康教育知晓率调查。(4)护士业务考核。比较全科49名护士理论和操作考核成绩。理论考核从护士考核题库中随机抽取，内容包括基础护理知识、专科知识、护理常用工作制度和质量标准、沟通交流知识和案例分析等，满分100分；操作考核以心内科常见的20多项护理技术操作为考试范围，抽考其中1项,参照原卫生部制定的技术操作评分标准评分,满分100 分。

表1 两组患者满意度比较

表2 两组护理质量比较，分)

表3 两组患者健康教育知晓率比较(例)

表4 两组护士业务考核成绩比较，分)

3 讨论

3.1 为不同疾病患者提供专科护理服务

本研究中，观察组患者对护理工作满意度高于对照组，这与相关研究结果一致[9]。究其原因，单病种护理质量标准改变了传统的护理方法，针对不同疾病特点制定了不同阶段的评估、健康教育、心理护理、并发症预防和其它护理措施等护理质量标准，内容具体，条理清晰，专科性、实用性、可操作性强，能够指导护士为不同疾病患者提供规范化、个体化、标准化的护理服务，能够有效减少因护理措施或健康教育不当、不及时造成的各种护因性并发症，提高了患者救治成功率。

3.2 构建了专科护理质量管理新模式

随着医改的深入，护理质量不仅需要总体指标的宏观管理，也需要单病种标准化的微观控制。单病种质量管理是加强医疗质量标准化管理，确保医疗质量及安全的有效途径。作为医院管理的重要组成部分，护理管理实施单病种质量管理模式对于保障护理服务安全，提高护理服务质量具有重要意义[10]。单病种护理管理模式建立了一套理论科学、实用可行的单病种护理质量标准，明确了单病种不同阶段的护理质量管理标准。一是护理管理者可以按照单病种质量标准，对护士每日工作情况进行评价，及时发现问题，及时改进[11]，使专科护理质量管理更加深入和规范；二是运用单病种质量标准，分病种进行管理，能够确切反映护理服务质量的实际效果和问题，有利于进行护理质量反馈控制；三是实行单病种护理质量管理标准，通过制定和落实规范化的病种护理方案，监控护理服务质量，有利于切实有效地进行护理质量控制。

3.3 建立了一套行之有效的护理健康教育模式

急性心肌梗死多属于突然发病，患者死于心梗后一系列并发症的概率较高。大部分患者缺乏疾病知识，即使在住院期间，如不进行良好宣教，一旦发病，容易产生紧张、焦虑、恐惧等心理，进而影响疾病治疗[12]。有研究表明，单病种管理具有可操作性和系统性，责任护士可及时、有针对性地对患者病情变化进行心理疏导，讲解病症知识，提高患者健康教育知晓率，使患者主动参与医疗护理过程，提高患者依从性，减少因护理措施或健康教育不当、不及时造成的各种护因性并发[10-11]。因此，护理管理实施单病种质量管理模式，对提高护理健康教育效果，确保医疗安全，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的护理服务具有重要现实意义。

3.4 提高了护士综合服务能力

有研究表明，通过单病种护理质量控制可实现个性化护理，使护士工作从单纯执行医嘱逐渐转向健康教育、疾病预防及临床护理实施治疗为一体，提升了护士的业务素质和护理水平[13]。单病种护理质量标准的制定，形成了临床护士标准化培训材料，能够指导不同层级护士，尤其是低年资护士，为患者提供了规范、优质的护理服务，促进了护士业务能力的快速提升。

4 小结

单病种护理质量标准管理是对某一单病种的护理和质量控制制定的一个标准化模式，有着严格的工作顺序和规范化的质量管理标准，是以单病种护理、护理路径和标准化质量要求三者为框架构建的护理服务和管理模式，是流程管理方法在单病种护理中的体现，是持续改进护理质量的新的管理模式。

在制定单病种护理质量标准过程中应紧紧把握两个关键点：一是以疾病特点为基础，突出单病种个性化特质；二是以时间为线索，参照护理路径，注意把握在疾病发展的不同阶段护士需要提供的护理服务措施和质量标准。在实施过程中，一是要加强对护士的培训，确保掌握标准；二是要加强质量控制，确保落实标准。这就需要根据科室工作特点和人员结构，选择合适的质控人员和恰当的时机。

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通信作者：

刘晓梅：陕西省人民医院护理部副主任科员

E-mail：lxmsmx029@126.com

修回日期：2016-07-08

责任编辑：吴小红

The Implementation of Single Disease Nursing Quality Standard to Acute Myocardial Infarction Patients

LIU Hongmei,XIE Cui,ZHANG Yulian,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(5):60-63

Based on the template of internal medicine nursing quality standard, organized nurses form cardiovascular internal medicine department, formulated single disease nursing quality standard to acute myocardial infarction from the characteristics of patients with acute myocardial infarction in different stages during hospitalization-at discharge and discharge, and applied in clinical. The patients' satisfaction, nursing quality, health education awareness rate of patients and the evaluation results of nurses' had achieved good results. The implementation of single disease nursing quality standard management to acute myocardial infarction patients, was propitious to improve the patient's satisfaction, the nursing quality, and the level of the nurses ' business.

Single Disease；Standards of Nursing Quality；Acute Myocardial Infarction

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.5.18

国家临床重点专科建设项目；陕西省人民医院科研项目(2014 HL -1)

刘晓梅

2016-03-28

刘红梅1解 翠1张玉莲1李 媛1孙 杨1周忠良2刘晓梅1*

1 陕西省人民医院 陕西 西安 710068

2 西安交通大学 陕西 西安 710061