◆罗爱武 向珮莹 王 艳 杨心怡 李艳春 潘泽英 郭振辉



老年重症监护病房医院感染目标性监测分析*

◆罗爱武 向珮莹 王 艳 杨心怡 李艳春 潘泽英 郭振辉

目的 分析老年重症监护病房医院感染的危险因素，提出管理对策。方法 采用目标性监测方法，对2013年2月-2014年1月入住MICU的患者进行研究，并对感染相关因素进行分析。结果 652例住院患者中,发生医院感染76例，感染率为11.66%，感染例次率为20.71%；医院感染以呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染为主，发生率分别为17.54‰、9.17‰、7.92‰；感染的发生与操作方式、导管留置时间、材料选择等密切相关。结论 MICU患者是医院感染高危人群，发生医院感染以导管相关感染为主。实施目标性监测是管理的有效手段，能及时发现感染隐患，采取干预措施，有效降低医院感染发生率。

重症监护病房； 医院感染； 目标性监测

First-author's address Guangzhou General Hospital of Guangzhou Command, Guangzhou, Guangdong, 510010, China

随着老年医学的发展，老年重症监护病房(MICU)不断扩增，医院感染问题日益突出。为准确掌握临床资料，制定针对性防控措施，广州军区广州总医院感染管理专职人员与MICU医护人员密切合作，于2013年2月-2014年1月对所有入住MICU的患者进行了目标性监测。

1 资料与方法

1.1 资料

选择2013年2月1日-2014年1月31日所有入住MICU的患者进行监测，排除转入MICU 48h内发生感染的患者，并对转出MICU 48h内的患者进行跟踪、随访。诊断方法参照原卫生部《医院感染诊断标准(试行)》(2001版)。共监测患者652人：男524人，女128人；年龄最大98岁，最小60岁，平均78.4±0.78岁；住院天数最长181天，最短1天，平均9.8±1.2天。

1.2 监测方法

MICU病房护士每天填写“重症监护病房患者日志”，每位患者经管医生填写“重症监护病房医院感染监测登记表”，住院总医师每周填写“MICU患者各危险等级登记表”。医院感染管理专职人员每周审核登记表填写情况，通过查阅病历，重点对发生医院感染的患者进行监测分析，对转出患者追踪监测48h，并负责将所有数据输入数据库，每月统计，每季度进行总结、分析，以书面形式向临床反馈，发现医院感染危险因素及时制定有效干预措施。

1.3 统计学处理方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，行χ2检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 医院感染发生率

652人中，发生医院感染76人、135例次，感染率为11.66%，例次感染率为20.71%，日感染率为15.39‰，日感染例次率为27.33‰。

2.2 医院感染发生部位

感染部位以下呼吸道为主，共61例次，占45.19%；血液系统32例次，占23.70%；泌尿系统27例次，占20.00%；消化系统9例次，占6.67%；皮肤软组织3例次，占2.22%；腹腔感染2例次，占1.48%；切口感染1例次，占0.74%。

2.3 导管相关操作使用率和感染率

导管相关操作的日感染率分别为：呼吸机相关性肺炎(VAP)17.54‰，占呼吸系统感染的60.66%；导管相关性血流感染(CRBSI)9.17‰，占血液系统感染的96.88%；导尿管相关性尿路感染(CAUTI)7.92‰，占泌尿系统感染的100%。见表1。

2.4 医院感染相关因素

卡方检验结果显示，医院感染率与性别、年龄无显著相关性关系(P>0.05)，但年龄越大发生医院感染概率越高；与呼吸机、静脉置管、尿管留置时间有显著相关性关系(P<0.05)。见表2。

表1 导管相关操作使用率和感染率

表2 医院感染相关因素分析

2.5 病原菌检出情况

135例次医院感染病例中，病原菌送检117例次，送检率为86.67%。病原菌共检出139株，革兰氏阴性菌有105株(占75.54%)，耐药菌株占61.87%(均为多重耐药)；革兰氏阳性菌有17株(占12.23%)，耐药菌株占70.59%；真菌有17株(占12.23%)，耐药菌株占11.76%。

3 讨论

MICU患者由于年龄大、基础疾病多、免疫力低下、有创操作多、治疗手段复杂等原因，医院感染发生率普遍较高[1-2]。本研究发现，MICU医院感染例次率约为感染人次的2倍，感染部位以下呼吸道为主,导管操作相关性感染占相应部位感染的60.66%～100%，病原菌以革兰氏阴性菌为主。以上结果与国内相关报道基本一致[3-4]。MICU是医院感染的高发科室，开展目标性监测是医院感染管理的重要手段[5]。感控管理专职人员要随时反馈督查结果，帮助科室及时排查感染隐患，尤其是注重各种导管相关性医院感染的风险预测[6]，并根据临床实际及时采取针对性干预措施，以有效降低医院感染发生率。

3.1 加强病房基础感染管理

2013年2月-2014年1月，MICU医院感染发生率为11.66%，感染例次率为20.71%。说明MICU发生医院感染率较高，说明老年患者不仅容易发生医院感染，而且容易发生多次感染或同时发生多部位感染。因此，必须做好病房基础感染管理，包括手卫生、物体表面及空气消毒、加强隔离措施、加强基础护理等。具体进行以上操作的人员不仅有医护人员，还有保洁人员、护工等勤杂人员。如手卫生的“五个时机”，医护人员普遍掌握较好，但护工、保洁人员往往掌握不到位，因此培训工作必须面向全员，分类实施。面向医护人员的培训重点是有创操作前后无菌观念的流程执行，面向勤杂人员的培训主要针对口腔清洁、皮肤擦浴、大小便护理、被服更换、床单位消毒、病区卫生等。为配合培训工作，医院建立了岗位技能考核微信平台，定期组织人员对培训内容进行考核，及时了解人员对制度、知识、技能等的掌握情况。同时，加强现场督导，督导检查结果实时反馈，与综合医疗质量绩效考评挂钩，以促进感染管理质量持续改进。感染管理专职人员督导时还应注意收集科室对相关硬件设施设备的意见与需求，协调医院及时配置，使其符合医院感染预防与控制要求。

3.2 加强呼吸系统感染管理

研究显示，呼吸系统感染占医院感染总数的 45.19%, 其中VAP日感染率为17.54‰，提示呼吸系统是MICU患者医院感染的最高危部位。统计数据显示，VAP的发生与通气方式和机械通气时间均密切相关(P<0.05)。在建立不同的人工通气方式中，气管切开的感染率(32.39%)远高于气管插管(7.14%)和面罩通气(0.00%)。其原因是人工气道的建立使气道黏膜受损，削弱了气道纤毛清除功能和咳嗽机制，破坏了自然防御功能，加上插管可抑制吞咽活动，易使胃液反流，增加了下呼吸道吸入和感染的机会[7]。另外，监测发现机械通气时间超过7天与VAP的发生呈明显正相关，这是因为长时间的机械通气增加了病原菌在呼吸道定植的机会，随着通气时间的延长，吸痰等操作的增多，容易增加肺部感染的可能性。据此，该院修订并细化了《人工通气管理规定》，设置成“监测评估表”置于床头，医护每日按要求填写，与病程记录对应，随病案资料入档。随着大质量观的建立，医院感染已成为评价医院综合医疗质量的重要内容[8]。将感染管理与病历质量挂钩，使每个工作环节都有客观记录，既能够体现医护责任，又便于督导考评，有利于制度落实。

3.3 加强导管相关感染管理

本次调查发现，导管操作相关性感染占相应部位感染的60.66%～100%,提示导管相关性操作是MICU医院感染的主要危险因素。

(1)VAP预防控制措施。严格掌握气管插管或切开适应征，使用呼吸机辅助呼吸的患者优先考虑无创通气；如要插管，尽量使用经口气管插管；患者如无禁忌征，应将床头抬高30°～40°，气囊压力保持在20cmH2O以上；吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前后操作者应及时进行手卫生，严格落实呼吸机及其管路消毒措施；每日评估肺康复情况，一旦条件允许及时撤机。

(2) CRBSI预防控制措施。严格执行无菌技术操作规程，置管时遵守最大限度的无菌屏障要求；中心静脉置管时根据老年患者的生理特征选择穿刺部位，并做好管道护理，纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时立即更换；做好导管接头的护理，保持管道通畅，掌握输液管路和导管更换原则。

(3)CAUTI预防控制措施。严格执行无菌操作技术，选择适当的导管类型并严格清洗消毒；插管操作动作熟练、轻柔，使用润滑剂，避免损伤尿道黏膜；妥善固定导尿管和集尿袋，防止滑动与脱落；保持集尿系统的密闭、通畅和无菌状态，避免常规膀胱冲洗，加强尿道口的护理，掌握更换导尿管指征和各种集尿袋的更换时间，做好导尿管维护，清空集尿袋中尿液使用个人专用收集容器。

感染管理专职人员定期下科室督查各项干预措施落实情况，对操作不符合规范的医务人员当面指出，将检查结果向科主任和护士长反馈。对于感染控制简单有效的措施,如手卫生、多药耐药菌隔离、导管留置过程管理等，要求MICU每名医护人员严格按照操作流程执行,每日填写侵入性操作评估表，科主任、护士长负责日常监督与考核。

3.4 加强抗菌药物合理使用

此次监测共分离出病原菌139株，其中耐药菌株86株，占61.87%，主要以革兰氏阴性菌为主。鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌是主要致病菌，且多重耐药菌株分别占87.23%、55.00%、55.56%，表明多重耐药引起的医院感染日益增多。本组真菌占分离病原菌的12.23%，提示老年人由于患各种严重基础性疾病,机体免疫功能低下,或长期应用抗菌药物导致菌群失调，易继发真菌感染。以上提示应加强多重耐药菌管理。

为此，该院修订并完善了多重耐药菌预警制度及处置流程，从微生物送检、预警报告及记录、医嘱及执行、三级检诊及会诊、合理用药、病区隔离消毒、患者交接等各环节予以严格规定，充分排查安全隐患，避免了病区多重耐药菌爆发。针对真菌感染问题成立以临床科室医生、临床药师、微生物检验师及感染管理人员组成的诊疗团队，评估病情与用药方案，防止真菌感染。

[1] 陈宏斌，张小江，赵 颖，等.卫生部全国细菌耐药监测网(Mohnarin)2009年度报告 ICU来源细菌耐药监测[J].中国临床药理学杂志，2011，27(7)：483-489.

[2] Lockhart SR,Abramson MA,Beekman SE,et al. Antimicrobial resistance among gram-negative bacilli as causes of infections in intensive care unit patients in the United States between 1993 and 2004[J].J Clin Microbiol,2007,45(10):3352-3359.

[3] 宋世平，李 艳，陈建奎，等.MICU病原菌分布及泛耐药菌感染危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2012，22(17)：3715-3717.

[4] 白桂红.老年重症患者院内肺部真菌感染66例[J].临床医学，2014，34(8)：48-49.

[5] 李卫光，秦成勇，王一兵，等.山东省12所综合性医院ICU目标性监测分析[J].中华医院感染学杂志,2009,19(4):384-386.

[6] Karlsson S, Heikkinen M, Pettila V, et al. Predictive value of procalcitonin decrease in patients with sever sepsis: a prospective observational study[J].Crit Care,2010,14(6)：205.

[7] 孙彩霞.ICU呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理对策[J].中华医院感染学杂志,2013,23(5):1007-1009.

[8] 贺买宏，张必胜.加强感染管理 提高医疗质量[J].中国卫生质量管理，2010，17(5)：35-37.

修回日期：2016-04-18

责任编辑：吴小红

Targeted Monitoring of Nosocomial Infection in Medical Intensive Care Unit

LUO Aiwu,XIANG Peiying,WANG Yan,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(5):30-33

ObjectiveTo explore risk factors on nosocomial infection in Medical Intensive Care Unit (MICU), and propose management countermeasures.MethodFrom February 2013 to January 2014, the targeted monitoring method was used among patients, and infection-related factors were analyzed.ResultAmong the 652 inpatients, 76 inpatients had nosocomial infection with infection rate of 11.66%, and infection rate per case of 20.71%. The major nosocomial infections were ventilator-associated pneumonia, catheter-related bloodstream infections, and catheter-related urinary infection, with the incidence of 17.54‰, 9.17‰, and 7.92‰, respectively. The infection was closely associated with operation methods, indwelling catheter time, material selection, etc.ConclusionInpatients in MICU were at high risk of nosocomial infections, with mainly catheter-related nosocomial infection. Targeted monitoring was an effective means of management, which can timely discover hidden risk of infection and take interventions to reduce nosocomial infections.

Medical Intensive Care Unit; Nosocomial Infection; Targeted Monitoring

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.5.09

广州市健康医疗协同创新重大专项(穗科创字[2015]134号)老年创伤性疾病预

罗爱武：广州军区广州总医院感染控制科主任

E-mail：luoaiwu@163.com

2016-03-04

防诊治创新技术及产品研发(编号：201508020253)

罗爱武 向珮莹 王 艳 杨心怡 李艳春 潘泽英 郭振辉

广州军区广州总医院 广东 广州 510010