◆杨 炯 陈 佩 李劲松



围手术期医疗风险评价指标体系构建与应用*

◆杨 炯 陈 佩 李劲松*

运用文献回顾、文献比较、文献归纳法，对围手术期医疗风险管理过程进行分析，突出围手术期管理质控关键点，确定围手术期医疗风险评价要素。在指标明确的基础上，使用专家赋值和层次分析法确定各指标权重，并进行指标可信度分析，建立了一套围手术期医疗风险评价指标体系。

围手术期；医疗风险；评价指标；体系

First-author's address Xinhua Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200092, China

围手术期除手术本身，还包括患者术前准备和术后治疗[1]。一般以手术为划分点，分为3个时间段，即手术前、手术中、手术后。围手术期风险评价是指在对围手术期医疗风险因素进行识别的基础上，对围手术期诊疗过程进行全程评价。围手术期医疗风险评价指标体系的建立，能够帮助医院管理者建立医疗风险防范环节目标，对确保医疗安全具有重要意义[2]。

1 体系构建

1.1 明确指标设计原则

1.1.1 敏感性 主要在于该指

标是否凸显出影响医疗安全的重要环节，指标缺陷是否对患者医疗安全产生负面影响，指标变化是否与围手术期医疗风险有关联，防范医疗风险管理措施能否对指标产生正面影响等。1.1.2 完整性 要求在构建围手术期医疗风险评价指标体系时,能够全方位考虑围手术期各个关键环节，考虑各个环节的多重因素。1.1.3 导向性 医疗风险评价不是单纯评出医疗事件的风险高低程度，更深层次的目的是引导医疗机构、医护人员以各个指标的标准为导向和目标，进行努力和发展。1.1.4 可比性 即评价系统可以对评价对象进行统一标准的量化考评。介于围手术医疗流程的固有性，即使医院规模不同，流程有所区别，开展治疗项目不同，管理部门设置不同，但采用的指标都应该具有可比性。无论采用哪种方式进行对象的指标评估，都要求评价指标具有统计学价值。1.1.5 可操作性 指标体系的设置需要有一定的可操作性，应该满足以下条件：首先是采集指标数据的便捷和容易；其次是计算公式有一定的科学性和合理性；再次是整个评价过程应该便于评价者理解、掌握和操作。

1.2 确定指标要素

选取开展围手术期医疗护理工作5年以上具有中级职称以上的医生、护士长，以及从事围手术期医疗管理工作2年以上的医疗管理和护理管理人员进行专家咨询。其中，医疗管理人员占18%，护理管理人员占20%，临床医生占38%，临床护士占24%。

运用文献回顾、文献比较、文献归纳法，初步筛选和确定围手术期医疗风险评价指标。根据围手术期医疗流程管理主因子、分因子等，绘制鱼骨图(图1)，反映围手术期医疗流程管理中风险与各项因素的联系。根据文献检索和专家访谈，确定一级指标和二级指标[3]。

本研究涉及三轮专家咨询。第一轮问卷，根据文献检索和专家访谈资料，采用4 项一级指标、16项二级指标，要求被调查者对各项指标提出意见。第二轮问卷，采用分层次的二级指标和评分标准，要求被调查者对各项指标和评分标准提出意见。第三轮问卷，一级指标要求被调查者对各项指标进行对比打分，二级指标要求被调查者根据重要程度打分，用于计算权重。

1.3 构建指标权重

1.3.1 一级指标权重系数的确定 根据相对重要性等级表(表1)，通过专家咨询得到相应的一级指标专家判断优选矩阵(表2)。

1.3.2 二级指标权重系数的确定 二级指标属于平行指标，相对重要性差距小，指标数较多，采取层次分析法容易主观拉大各指标的权重系数，故采用综合评分法确定权重系数。在第三轮问卷中，针对二级指标，要求被调查者对各项指标发生频率和后果的严重程度，按极重要、重要、一般、不太重要和不重要五级，各级权数评分之比用等差(10：8：6：4：2：0)给分，然后计算平均分数，并以此用于计算权重。

通过三轮专家咨询确定围手术期医疗风险评价指标体系，并用层次分析法和综合评分法确定各级指标权重，见表3。

图1 围手术期风险因素

表1 相对重要性等级表

表2 一级指标某专家判断优选矩阵

表3 围手术期医疗风险评价指标体系

2 体系应用

2.1 高风险因素确定

通过对指标权重进行排序，由此确定医患沟通、患者参与医疗安全管理、患者因素、诊疗方案的准确性、技术风险、手术安全核查等为组合权重靠前的高风险因素，应引起医院管理者的重视。根据风险性质和医院风险承受能力，在评估方案成本、风险发生概率、损失与收益均衡后可采取不同的应对策略，并进行干预，防范医疗事故发生，确保患者安全，提高医院信誉。

2.2 安全隐患分析和排查

医院管理部门运用围手术期医疗风险评价指标体系，邀请相关专业专家进行评估。根据当事科室对整个医疗事件和诊治过程的汇报情况，结合病程记录和科室管理根据指标标准按5分值进行打分，评估结果按指标权重进行测算，据实得分和缺陷率能够对医疗安全隐患进行分析和排查,便于医院管理者作出准确判断，对于高风险医疗事件采取预防干预措施。

3 结论

3.1 建立了评价指标体系

围手术期医疗风险评价指标体系能够为医院管理人员进行医疗风险事件处理和决策提供重要的信息支持，为医疗事故未发生和发生后提供了较系统的策略支持，同时能够以此建立质量控制点，在医疗行为质量关键环节中注重流程管理和全方位管理，增加患者就医安全系数，减少病人痛苦和经济损失，增进社会和谐。

3.2 细化了评分标准

本研究建立的围手术期医疗风险评价指标体系具有一定科学性。在使用时，可采取评分专家根据各项指标实际完成情况按非常好、好、一般、不太好和很不好五级，用等差(5：4：3：2：1)给分；也可在必要时将整个指标体系不断细化到三级指标，从而使体系更加完整、细化。这一方面有待围手术期医疗风险评价工作推进后进一步研究。

3.3 不足与改进

本研究虽然对围手术期风险评价标准制定进行了大量文献回顾，但仍无法穷尽关于围手术风险管理的所有文献，因而需要更广泛的文献证据和做进一步的分析，专家咨询也仅局限于3所教学医院。权威的评价标准的制订应进行全国性的大规模的专家咨询，进一步完善围手术期过程管理标准，增强其科学性、适用性和权威性。围手术期风险评价是否能促进医护质量持续改进，这需要对评价后的医疗机构的围手术期医疗护理质量进行大样本随机对照研究，以证明围手术期风险评价的有效性，为其推广运用提供证据依据[4-5]。

[1] 韩晨光，孟祥涛，程 彬.采用 JCI 标准 加强围手术期安全管理[J].中国卫生质量管理，2011，18(3) ：43-45.

[2] 任 静.医疗风险识别与防范[J].中国卫生质量管理，2015，22(3)： 26-28.

[3] 陈莉萍,何 立.医疗风险管理现状分析与对策建议[J].中国卫生质量管理，2012，19(1)：43-45.

[4] 王东红.我国医疗风险预警研究现状分析与展望[J].中国卫生质量管理，2014，21(2)：28-30.

[5] Wolf A，Bourke J，Campbell I，et al.Detecting and reducing hospital adverse events: outcomes of the wimmera clinical risk manage-ment program[J].MJA，2001，174：621- 625.

通信作者：

李劲松：上海交通大学医学院附属新华医院副院长

E-mail：lijingsong88@sina.com

修回日期：2016-02-14

责任编辑：吴小红

Construction and Application of Medical Risk Evaluation Index System during Perioperative Period

YANG Jiong,CHEN Pei,LI Jingsong.

Chinese Health Quality Management，2016,23(5):23-25

The medical risk management during perioperative period was analyzed by using literature review, literature comparison, and literature induction methods. The key points of quality control in perioperative management were focused on, and the elements of medical risk assessment during perioperative period were determined. Based on the determined indicators, the weight for each indicator was determined by using expert assignment and analytic hierarchy process method, and reliability analysis was performed for indicators, and finally a set of perioperative medical risk assessment system was established.

Perioperative Period;Medical Risk;Evaluation Index;System

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.5.07

上海申康医院发展中心市级医院临床管理优化项目(项目批准号： SHDC2014604)

李劲松

2015-12-04

杨 炯 陈 佩 李劲松*

上海交通大学医学院附属新华医院 上海 200092