孙学东　郭文斌　罗光东　于　龙　曹宴宾　李建涛　刘书深

威海市立医院神经外科　威海　264200



小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血106例临床分析

孙学东郭文斌罗光东于龙曹宴宾李建涛刘书深

威海市立医院神经外科威海264200

高血压脑出血；小骨窗；显微外科手术

我国高血压脑出血约占全部脑卒中病人的21%～48%，存活中超过30%遗留神经功能障碍[1]。因其起病急，病情凶险，致残率、死亡率高，是神经外科疾病的重点和难点之一，在治疗方法上仍存在较多的争议。我院自2009年1月-2016年4月选择性收治106例高血压脑出血患者，采取小骨窗开颅，显微手术清除血肿，取得了较好的疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

1.1.1入选标准 ①既往有高血压病史，或发病时血压增高并排除其他原因的自发性脑出血；②急诊头部CT扫描显示脑实质内和(或)伴少量脑室内出血，血肿量≥30 mL；③意识状态呈嗜睡或浅昏迷，GCS≥7分。患者排除标准：①年龄>75岁；②脑干出血或原发性脑室出血；③生命体征不稳定或术前血压超过180/120 mmHg以上；④血肿量<30 mL，或>70 mL；⑤已经发生脑疝；⑥严重的心肺等器质性疾病，凝血障碍疾病；⑦患者家属拒绝者。

1.1.2符合条件本组男66例，女40例，年龄33～73岁，平均52.6岁。发病至手术时间2.5～28 h内。意识状态：神志清醒24例，嗜睡47例，浅昏迷35例。GCS评分：7～15分，平均10分。CT扫描：血肿部位均位于基底节区(外囊、内囊)72例，单纯脑叶出血21例，单纯丘脑出血7例，小脑出血6例，合并少量脑室系统出血28例。血肿量：35～68 mL，平均45.6 mL。

1.2手术方法所有患者均采用气管插管全麻。根据术前CT扫描结果确定手术入路，选择以颅内血肿距皮层最近并考虑到非功能区及无重要血管为手术入路。多采用纵行直切口，长约7～10 cm，逐层切开头皮各层，撑开头皮，铣刀开启骨瓣，大小3～4 cm的小骨窗，硬膜“+”状切开。选择非功能无血管区脑针穿刺血肿证实定位，切开皮层，脑压板牵开进入血肿腔，使用吸引器分别于血肿腔的前后上下4个方向清除血肿，并找到责任血管，小电流电凝止血。清除血肿的标准以脑组织回复塌陷，且保证血肿腔未见明显的活动性渗血为准，估计一般清除血肿约80%～95%，血肿腔内覆盖纤丝速即纱，硬膜下放置引流管，关闭切口，逐层缝合。术后24小时内复查颅脑CT了解清除血肿情况及有无渗血，术后常规给予脱水、营养神经、控制血压等治疗。血压控制在150～170 mmHg/90～100 mmHg范围内，避免血压过高或过低。

2　结果

本组106例患者中，死亡2人。术后24小时内复查颅脑CT，血肿清除彻底97例，5例残留血肿10～20 mL，给予保守治疗逐渐吸收。其中4例术后复查出血，立即再次清除血肿并扩大骨窗，去骨瓣减压。

近期疗效：术后1个月按GOS评分方法评定近期疗效，恢复良好45例，中残31例，重残20例，植物生存8例，死亡2例。

随访3～6个月，依据日常生活能力(ADL)进行疗效评价，Ⅰ级27例，Ⅱ级42例，Ⅲ级23例，Ⅳ7例，Ⅴ5例。

3　讨论

高血压脑出血是神经系统疾病急症之一，具有病情发展快，高致残率及高死亡率的特点。传统内科药物治疗无法阻断继发损伤，外科手术是已得到共识的有效治疗方法，其主要目的是清除血肿、彻底止血，以减轻血肿对周围脑组织的继发损害；同时降低颅内压，以缓解高颅压所造成的全脑损害[2-3]。特别是在水肿出现前[4]。目前临床上应用的手术方法包括骨瓣开颅、小骨窗开颅、硬通道立体定向血肿抽吸和单纯神经内镜下手术血肿清除，各有利弊[5]。

临床实践中需根据患者的具体情况选择适合的手术方法。由于传统骨瓣开颅术，手术创伤大，病死率高，目前已有被小骨窗开颅术取代的趋势[6]。

近年来，随着手术技巧的迅速提高以及手术器械的改良，临床上采用微创显微手术治疗高血压脑出血已渐渐成为一种趋势，“微创”的理念已成为神经外科未来发展的方向。我们根据设定的标准选择部分高血压脑出血的患者，采用小骨窗开颅，显微镜下使用吸引器行血肿清除术，手术创伤小，术中视野清楚，能够发现责任血管并确切止血，且清除血肿完全，减压充分，与我科过去传统骨瓣开颅血肿清除术相比无论近期疗效还是远期疗效均明显提高。

相对于传统术式而言，小骨窗手术清除血肿的优势及体会如下：①小骨窗开颅较骨瓣开颅创伤小，手术路径短，开颅简单、快速，缩短了手术暴露时间，降低颅内感染的机率。②由于骨窗小，避免对脑皮层的不必要暴露及损伤。③术中使用显微镜，视野扩大，较直视下操作，减少了盲目性，容易找到责任血管，清除血肿相对彻底，对周围脑组织损伤小。④在血肿清除后可马上获得减压效果，有效地减轻脑水肿，防止血管损伤和继发性脑损害，减轻血肿释放物对周围脑组织的损伤，使受压的神经元尽可能恢复功能。⑤需掌握适应症。尤其对于已经发生脑疝或手术时距离发病时间大于48 h、血肿周围脑水肿已形成者，在考虑小骨窗开颅是应特别慎重[6]。⑥手术时间离发病时间越短越好，尽量在6 h以内施行，这样，脑出血后脑组织受压时间较短，未形成不可逆损害，对恢复有利。⑦围手术期严格控制血压是至关重要的。要综合分析血压过高引起的脑水肿和再出血风险和血压过低导致脑灌注不足引起的相应风险[7]。⑧术后对心肺肾等重要脏器功能及水、电解质平衡进行必要的监测并及时治疗处理。

总之，小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血，该术式具有创伤小、视野直观清楚、止血确切、血肿清除理想、减压较充分和操作相对简便等优点，是治疗高血压脑出血的有效方法。只要严格把握手术时机和手术指征，该术式能够有效降低患者的死亡风险，提高患者术后治疗效果，值得在临床实践中推广使用。

[1] 赵继宗,周定标,周良辅,等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究[J].中华医学杂志,2005,85(32)：2238-2242.

[2] Longatti P L,Martinuzzi A,Fiorindi A,et al.Neuroendoscopic management of intraventricular hemorrhage[J].Stroke,2004,35(2):35-38.

[3] 夏国道,姚建社,包平,等.高血压脑出血的临床特点和疗效分析[J].中华神经外科杂志,2003,19(3)：231-232.

[4] 魏胜程,王志刚,曲春城,等.小骨窗开颅显微手术治疗老年人高血压脑出血40例[J].中国老年学杂志，2013,33(18)：4635-4636.

[5] 王刚,田力学,吕新兵,等.神经内镜结合小骨窗治疗高血压脑出血[J].中华神经外科杂志,2010,26(9)：826-828.

[6] 张腾,邹华山,陈伟强.小骨窗开颅术与骨瓣开颅术治疗高血压脑出血疗效比较[J].中华神经医学杂志,2011,10(9)：953-955.

[7] 康凯.小骨窗开颅治疗高血压脑出血的研究[J].医学与哲学,2012,34(12)：242.

R651.1

B

1001-9510(2016)04-0312-02

2016-04-22)

孙学东，E-mail:sunxuedong11@163.com