王举阳　梅延辉　燕东亮　张　冰　苏庆国　曹景源

滨州医学院附属医院泌尿外科　滨州　256603



腹腔镜下根治性膀胱全切原位回肠新膀胱术23例临床观察*

王举阳梅延辉燕东亮张冰苏庆国曹景源

滨州医学院附属医院泌尿外科滨州256603

腹腔镜；根治性膀胱全切；原位回肠新膀胱；预后

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤[1]。对于肌层浸润性和高危非浸润性膀胱癌患者需要进行膀胱全切手术。目前膀胱全切后尿流改道的主要方式包括输尿管皮肤造口、回肠膀胱通道、原位新膀胱等。2013年10月至2015年6月，我院泌尿外科完成23例腹腔镜下根治性膀胱全切并原位回肠新膀胱术，统计临床数据并定期随访，以期总结临床经验和了解预后情况，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2013年10月至2015年6月我院泌尿外科完成腹腔镜下根治性膀胱全切并原位回肠新膀胱术23例，其中男22例，女1例，平均年龄59(55～71)岁。术前膀胱镜及病理活检均确诊为肌层浸润或多发性膀胱癌，影像学检查未见明显盆腔内转移。病人均签署手术知情同意书，该研究方案得到医院伦理委员会批准。

1.2手术方法

1.2.1术前准备完善必要检查，患者其他器官功能基本正常，可耐受手术，无明显手术禁忌证。术前3天流质饮食，口服肠道抗生素；术前1天口服泻剂清洁肠道，术前清洁灌肠，女性病人擦洗阴道。术前留置胃管。

1.2.2手术体位及建立手术通路患者平卧手术台，双手紧贴骨盆放于体侧，头低脚高位Trendelenburg体位(20°)。经脐下插入10 mm Trocar进入腹腔镜，左右腹直肌旁、脐下2～3 cm处分别插入12 mm Trocar，左右髂前上棘内上方2～3 cm处分别插入5 mm Trocar。

1.2.3腹腔镜下根治性膀胱切除并淋巴结清扫首先游离输尿管中下段至膀胱壁，清扫闭孔神经周围淋巴结，同时沿髂血管走行用超声刀清除周围淋巴脂肪组织至腹主动脉分叉处，行扩大盆腔淋巴结清扫。先后切断闭孔动、静脉及脐动脉，注意保护闭孔神经。对于男性患者，显露膀胱直肠陷窝，于输精管壶腹前方横行切开腹膜，分离输精管和精囊，切开狄氏筋膜，钝性分离前列腺后壁至前列腺尖部。移至前腹壁，游离膀胱前间隙。切开盆筋膜返折处，暴露前列腺尖部，缝扎阴茎背深静脉复合体。然后游离并切断两侧膀胱侧韧带及前列腺侧韧带。最后紧贴前列腺尖部切断尿道，夹闭输尿管末端并切开，将膀胱、前列腺、精囊完全游离。做脐下正中约5 cm切口，取出标本，并常规行阑尾切除。对于1例女性患者，同时行膀胱、子宫、卵巢切除，于膀胱颈处切断尿道，其余操作与男性患者相同。

1.2.4体外缝制回肠贮尿囊并输尿管再植距回盲部15 cm截取40 cm带蒂回肠段，断端吻合恢复肠道连续性。先用碘伏溶液灌洗带蒂回肠段，然后回肠段去管化后“W”形折叠缝制贮尿囊，在贮尿囊顶部两侧插入输尿管，断端修剪成斜口，乳头状插入贮尿囊1 cm左右，缝合固定输尿管后留置双J管引流。再于贮尿囊前壁开口置入膀胱造瘘管。

1.2.5贮尿囊与尿道吻合贮尿囊回纳腹腔，关腹，腹腔镜下行贮尿囊与尿道吻合。

1.3随访

1.3.1门诊复诊嘱患者术后3月、6月、12月后门诊复查，常规检查血常规、生化指标。影像学检查包括静脉尿路造影、膀胱造影、CTU等。术后6月后行尿动力学检查。

1.3.2电话随诊记录患者及其家属联系方式，定期电话随访，统计日常排尿、控尿情况。排尿情况分为自行排尿、间断清洁导尿、持续导尿三种。满意的控尿能力指白天或夜间均可以完全控尿或者只需要一块尿垫。白天或夜间需要两块及以上的尿垫则为不满意的控尿能力。

2　结果

2.1术后恢复情况所有手术均获成功，无中转开放手术者。平均手术时间380(330～510) min，平均出血量360(150～700)mL。病理检查均确诊为膀胱癌，22例为尿路上皮癌(其中2例伴鳞状细胞癌分化)，1例为腺癌。手术切缘均为阴性。平均每例清扫盆腔淋巴结16.3(11～23)个，淋巴结阳性者4例。术后2～3天下床活动，3～4天恢复流质饮食。行膀胱造影检查排除新膀胱漏尿可能后，术后6～16天拔除盆腔引流管，术后3～4周拔除导尿管，6～10周拔除膀胱造瘘管及双J管。无围手术期死亡患者。

2.2并发症及生存率情况所有手术患者均未失访，随访时间6～26个月，平均时间16个月。术后1例出现盆腔内肿瘤复发，多处转移，于术后13月后去世。其余患者均无瘤生存。输尿管吻合口狭窄1例，给予重新置入双J管引流扩张3月后治愈。新膀胱阴道瘘1例，行二次手术修复。静脉尿路造影及CTU检查提示上尿路轻度积水6例，无肾功能不全及电解质紊乱患者。术后尿路感染4例，均表现为发热，无明显尿路刺激症状，给予消炎对症处理后治愈。术后肠梗阻3例，经胃肠减压、禁饮食、清洁灌肠等保守治疗后好转。

2.3排尿、控尿功能术后6月后所有患者可自行排尿，拔除尿管后4例出现轻微尿失禁，经盆底肌群锻炼后症状缓解；无排尿困难患者。白天满意控尿率为82.6%(19/23)，夜间满意控尿率为69.6%(16/23)。术后6月后有18例患者行尿动力学检查，最大尿流率(14.6±5.2)mL/s，残余尿量(53±29)mL，充盈期最大压力(23.5±4.6)cmH2O，新膀胱最大容量(406±37)mL。

3　讨论

在中国，男性膀胱癌发病率位居全身恶性肿瘤的第8位，女性膀胱癌发病率在第10位以后。近10年间，膀胱癌发病率均呈现逐年增长趋势，应引起重视[1]。对于肌层浸润性膀胱癌和多发、复发性膀胱癌，根治性膀胱切除术始终被认为是治疗的金标准。原位新膀胱术较其他尿流改道术式具有原位排尿的优势，无需佩戴集尿器，病人容易接受，术后生活质量高，并且具有对人体内环境影响小、远期并发症少等优点，目前已逐渐成为尿流改道的首选术式[2]。有研究[3]表明，腹腔镜下根治性膀胱切除术较常规开放手术来说，可以明显减少患者创伤，术后恢复快，且不影响肿瘤治疗效果，目前已经在国内外大型医疗机构中迅速开展，并成为高危膀胱癌的主流术式。

新膀胱的制作首先要将回肠袢去管化，并重新折叠缝合，切断了环形肌，减弱肠壁的收缩性，从而形成一个具有稳定贮尿功能的回肠贮尿囊。其折叠缝制也有不同形式，各有利弊，其中Hautmann等[4]在1988年首先开展了W形回肠新膀胱术，可构建类球形的贮尿囊，具有大容量、高顺应性，有效抗返流及减少夜间尿失禁等特点，经过继续改良，已经成为目前应用最广泛的原位新膀胱技术。本研究中，23例膀胱癌患者均采用腹腔镜下根治性膀胱切除并腹壁小切口W形原位回肠新膀胱术。对于该手术的研究我们主要关注以下三个方面：①如何避免肿瘤复发；②原位新膀胱对上尿路的影响；③排尿、控尿功能的恢复。

规范进行盆腔淋巴结清扫及根治性手术操作是降低肿瘤复发的有效方法。我们在手术中常规行扩大盆腔淋巴结清扫，具体包括双侧髂内、外淋巴结、闭孔淋巴结、髂总淋巴结、下腹淋巴结和骶前淋巴结。平均每例清扫盆腔淋巴结16.3(11～23)个，淋巴结阳性者4例。盆腔淋巴结清扫不仅有着重要的治疗作用，而且是获得患者病理分期的唯一手段，对于判断患者的预后意义重大[5]。有临床回顾性分析研究表明扩大盆腔淋巴结清扫较标准清扫可以清扫更多的淋巴结，降低遗漏阳性淋巴结的几率，患者生存率可显著提高[6]。甚至对于术后病理提示淋巴结阴性的患者，预后也会得到改善，考虑是存在常规病理不能检出的淋巴结微转移灶[7]。所以在手术过程中不能单纯追求淋巴结清扫的数量，清扫的范围及淋巴清扫的手术技巧可能是更重要的因素[8]。手术中还需要注意确保切缘阴性，并保证膀胱壁的完整性，在打开膀胱颈部时注意及时夹闭后尿道，避免潜在脱落肿瘤细胞盆腔种植的可能。Yossepowitch等[9]对214名膀胱根治并原位新膀胱患者进行回顾性分析，共有62例(29%)肿瘤复发，包括23例(11%)局部复发、19例(9%)远处转移、18例(8%)局部复发并远处转移、2例(1%)尿道转移。本研究中共有1例患者肿瘤复发，AJCC分期为T3bN1M0，为肿瘤盆腔内复发伴远处转移，术后1年后去世。其余患者在随访期间均无瘤生存。

抗输尿管返流及避免输尿管吻合口狭窄是避免原位新膀胱手术影响上尿路功能的两个方面。Collura等[10]研究认为，储尿囊压力在40 cmH2O内可以避免反流，W形新膀胱具有低压贮尿的生理特性。本研究中，术后6月患者新膀胱的最大容量为(406±37)mL，充盈期最大压力(23.5±4.6)cmH2O，23例患者，膀胱造影检查均未发现输尿管返流现象。对于输尿管与新膀胱的吻合，我们采用乳头插入式吻合，术后留置双J管6～8周，可预防输尿管吻合口狭窄的发生，我们术后随访检查中，有26%(6/23)患者出现轻微上尿路积水的情况，但进一步检查暂未发现肾功能有明显影响。尚需要更长时间的随访来总结分析。

术后的排尿、控尿功能异常是影响患者术后生活质量的最大问题。由于膀胱根治性切除时不可避免的损失尿道外括约肌及其相关支配神经，排尿反射消失，拔除尿管后短期内有些患者会出现尿失禁，经功能锻炼后可逐渐好转。林天歆等[11]对108例腹腔镜膀胱根治性切除并原位回肠新膀胱手术患者的预后研究显示：患者术后6月白天和夜间的尿控率分别为90.7%(78/86)、82.6%(71/86)，结合本研究数据，可见夜间尿控率明显低于日间。原因是夜间无主动排尿意识，而新膀胱在术后早期容量较小，夜间膀胱充盈时尿道外括约肌不能反射性收缩，容易导致夜间尿失禁的发生。患者术后排尿、控尿功能的重新建立主要依靠患者新膀胱低压贮尿功能的完善及排尿功能锻炼。可指导患者进行提肛运动锻炼盆底肌群，定时排尿，减轻膀胱内压力，提高控尿能力。因支配尿道外括约肌及性功能的神经血管束分布于前列腺的侧后方与前列腺尖部紧密结合，有学者[12-13]提出在膀胱全切术中保留全部或部分前列腺组织或包膜，尽量减少相关神经的损伤，从而提高控尿功能及保留部分性功能。

综上所述，对于有膀胱全切必要的患者来说，腹腔镜下根治性膀胱切除并腹壁小切口W形原位回肠新膀胱术手术创伤小，肿瘤治疗效果好，短期并发症少、术后生活质量高，是一种较为理想的膀胱替代手术。

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滨州市科技发展计划(2014ZC0157)；滨州医学院科技计划项目(BY2014KJ38)

燕东亮，E-mail:ydl6737@163.com

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1001-9510(2016)04-0294-03

2016-03-19)