朱志霞王锦渝李建军*

（1 重庆市东南医院护理部，重庆 401336；2 重庆市红岭医院手足外科，重庆 500000）

根因分析法在管理跌倒事件中的成效

朱志霞1王锦渝1李建军2*

（1 重庆市东南医院护理部，重庆 401336；2 重庆市红岭医院手足外科，重庆 500000）

目的 探讨根因分析法（RCA）在管理跌倒事件中的成效。方法 组建RCA小组，采用RCA手法对我院2015年1～6月发生的32例跌倒事件进行总结性回顾分析，查找出事件的共同根因，制定并采取有效措施。结果 住院患者跌倒不良事件发生率由0.756‰降至0.164‰，实施前后比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 根因分析法可有效管理跌倒事件。

根因分析法；跌倒；成效

根因分析法（RCA）是通过分析以往的护理不良事件，找出改善的契机，从而改进流程或措施，以减少或避免今后类似事件的发生达到持续改善和提高护理质量[1]，从而减少或消除对患者和医务人员的危害，促进患者安全[2]。

跌倒是患者不自主、突然、非故意的体位改变，倒于地面或倒于比初始位置更低的地方[3]。据美国医疗保健机构中有关跌倒的部分统计数据：每年有数十万患者在医院跌倒，其中有30%～50%患者造成不同程度的伤害[4]，在国内，跌倒始终位于医院护理不良事件的前3位，也是65岁以上老年人致伤首位原因[5]。本研究应用RCA手法对我院2015年1～7月发生的32例跌倒不良事件进行回顾性分析，找出发生跌倒的根因，提出有针对性地应对措施，避免或减少跌倒事件的发生。报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象：2015年1～6月我院实占床日数42341，护理不良事件系统记录的跌倒事件32例，其中，男18例，女14例；……