何　丹，刘　翼，吴振华，汪　洋，孙　伟

新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科，新疆 乌鲁木齐 830011

胸腹腔镜与传统开放手术治疗食管癌的围手术期疗效对比

何丹，刘翼，吴振华，汪洋，孙伟

新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科，新疆 乌鲁木齐 830011

背景与目的：传统三切口手术是治疗食管癌的重要手段,但术后并发症多、死亡率高。微创食管切除术是目前胸外科发展的方向,具有创伤小、恢复快等特点。该研究回顾性分析2013年1月—2015年1月在新疆医科大学附属肿瘤医院接受胸腹腔镜(thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy，TLE)、单纯腹腔镜(open-laparoscopic esophagectomy，OLE)以及开放手术(open esophagectomy，OE)的食管癌患者的临床资料，比较3组围手术期手术疗效。方法：TLE组72例，OLE组76例，OE组115例，采用单因素方差分析、Kruskal-Wallis检验、χ2检验以及方差分割法比较3组间的一般临床资料、围手术期恢复相关指标、淋巴结清扫数目以及术后并发症之间的差异。结果：在术中出血量、重症监护时间和首次下床站立时间方面，3组间差异有统计学意义，两两比较TLE组要显著优于OE组(P<0.012 5)。淋巴结清扫总数3组间差异无统计学意义，但对于食管上段淋巴结区域，TLE组要优于OLE和OE组(P<0.001)。虽然外科系统总并发症发生率3组相当，但喉返神经损伤TLE组要显著高于OLE和OE组(P=0.012,0.003)。术后发生重症呼吸循环系统并发症方面，3组间差异有统计学意义，两两比较TLE组发生率显著低于OLE和OE组(P<0.0125)。术后第1、3天全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)发生率TLE组均低于OLE和OE组(P<0.0125)。结论：胸腹腔镜联合食管癌切除与传统开放手术比较是安全可行的，同时具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，淋巴结清扫与传统开胸手术相当，但对于上纵隔区喉返神经旁区域淋巴结清扫效果更佳。

食管癌、外科治疗、胸腔镜、腹腔镜

胸腔镜目前已成为早期肺癌推荐的手术方式，但在食管癌的治疗起步较晚，可能与手术切除范围尚未统一、各家医院手术入路习惯以及腔镜手术本身步骤繁琐有关。新疆医科大学附属肿瘤医院自2010年起开展胸腹腔镜下食管癌的微创治疗，积累了丰富的临床资料。本研究旨在对新疆医科大学附属肿瘤医院近2年来接受胸腹腔镜(thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy，TLE)、单纯腹腔镜(openlaparoscopic esophagectomy，OLE)以及开放手术(open esophagectomy，OE)的食管癌患者术后近期疗效进行对比分析。

1　　资料和方法

1.1临床资料

筛选2013年1月—2015年1月期间在新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科接受食管癌根治性切除的患者263例，其中TLE手术72例，OLE 76例，OE手术115例。术后病理分期采用UICC 2009版。所有患者术前均行电子胃镜检查，病理确诊为食管鳞癌，排除远处器官转移，心、肺、肝、肾等重要脏器功能良好，无绝对手术禁忌，BMI大于等于18.5，ASA分级小于等于2级。所有患者未行术前放化疗。TLE手术指征：超声胃镜提示病变侵润深度为T1～T2，部分T3但CT显示病变与周围组织界限清晰，纵隔及腹腔淋巴结直径小于等于2 cm，胸腹腔无广泛粘连的患者。OLE手术指征：超声胃镜肿瘤未侵犯贲门，T1～T3和部分可切除的T4a，腹腔淋巴结小于等于2 cm，腹腔无广泛粘连的患者。3组手术患者一般临床资料详见表1。

1.2手术方式

TLE组：手术采取左侧半俯卧位，麻醉采用单腔插管，术中建立人工气胸，CO2压力8～9 mmHg。采用谭黎杰等［1］报道的4孔法，手术步骤：游离解剖并切断奇静脉，沿迷走神经向上打开上纵隔胸膜，上段食管游离时需清扫2、3、4组及左、右喉返神经旁淋巴结，中段食管游离保留迷走神经肺支，清扫第7、8、10组淋巴结，下段食管游离时将第9组和膈上淋巴脂肪组织一并切除，留置胸腔闭式下方引流管。患者更换至仰卧位，腹腔采用5孔法，气腹压力12 mmHg。脐旁10 mm留孔作为观察孔，左中腹、剑突下5 cm、右上腹分别5 mm留操作孔，右中腹10 mm处留孔。腹腔手术步骤：采用隧道式胃游离法，即经小弯途径清扫胃左淋巴结并切断胃左动静脉，沿左右膈脚向上游离腹段食管，经胃后壁打开脾上极的胃脾韧带，向左切断各胃短血管至脾下极。沿胃网膜血管弓外侧切断大网膜，向左游离至脾门，向右游离至幽门。最后进一步游离腹段食管打开食管裂孔，与胸腔相通。上腹正中4 cm刀口，体外制作管胃，经食管床途径行左颈食管-胃吻合。最后行空肠造口。

OLE组：双腔气管插管麻醉，手术采用右胸垫高30°，右上肢外展90°体位，先行腹腔镜手术(手术步骤同TLE组)。取右胸前外侧刀口进胸，单肺通气，胸部游离顺序同TLE组。胸腔内塑形管胃，在右胸顶或颈部行食管胃器械吻合。腹腔镜直视下放置营养管至十二指肠。

OE组：体位同OLE组，双腔气管插管，开胸步骤同OLE组。上腹正中刀口游离胃。在胸腔或颈部行食管胃器械吻合。最后行空肠造口。

1.3术后观察指标

客观指标包括：手术时间、手术出血量、平均住院天数、淋巴结清扫数目。主观指标包括重症监护时间、首次下床活动时间和胸腔引流管带管时间。重症监护时间自患者手术结束进入重症监护病房起，每日清晨由ICU医护人员评估病情稳定后返回病房，并统计重症监护时间(以小时为单位)。首次下床活动时间：由护理人员询问患者及家属，并记录第一次下床时间，以日为单位。胸腔引流管带管时间：每日清晨统计胸腔引流量，小于150 mL则予以拔除胸腔引流管，以日为单位。观察并记录术后并发症。

1.4术后炎症反应评价标准

1992年美国胸科医师学会和急救医学会(ACCP/SCCM)提出全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的概念。确诊须具备以下4点中的至少两点就可以诊断为SIRS：① 体温大于38 ℃或小于36 ℃；② 心率大于90次/min；③ 呼吸频率高于20次/min或过度通气，PaCO2小于32 mmHg；④血白细胞计数大于12×109个/L或小于4×109个/L。

1.5统计学处理

2　　结果

2.13组手术患者的一般临床资料和关键手术步骤比较

3组手术患者在性别、年龄、术前肺功能、肿瘤位置、病变长度、组织学分型、T分期、N分期以及病理分期差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。无论是手工吻合还是器械吻合在3组手术方式中差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。对于淋巴结清扫范围和吻合部位，由于受到肿瘤位置的影响，3组手术病例之间差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　3组患者的临床资料Tab. 1 The clinic data of three operation groups

表2　关键外科手术步骤Tab. 2 The key surgical procedure[n(%)]

2.23组手术患者的手术结果及并发症的比较

除了术后胸腔引流管带管时间和平均住院天数，TLE、OLE和OE组在平均手术时间、术中出血量、重症监护时间以及首次下床时间方面差异均有统计学意义(P<0.05，表3)。两两比较结果显示，TLE组手术时间(292.0±30.2 min)显著长于OE组(231.0±35.7 min)，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。3组不同手术方式清扫淋巴结数差异无统计学意义。不良反应的发生情况见表3。

2.33组手术方式患者术后全身炎症反应的比较

本研究收集了所有手术患者术后7天的体温、心率、呼吸及白细胞资料，如图1所示，TLE组手术患者术后第1、3、5天中发生炎性反应四个指标均低于OLE组和OE组(表4)。3组手术两两比较结果见表5。

表3　不同手术方式间的结果Tab. 3 Surgical outcomes in three operation groups

图1　　3种手术方式术后发生SIRS的指标变化情况Fig. 1 Perioperative changes in four SIRS criteria in three operation A: Body temperature more than 38 ℃; B: Heart rate more than 90 beats/min; C: Respiratory rate more than 20 breaths/min; D: WBC count more than 12×109/L

表4　术后发生SIRS病例数Tab. 4 The incidence of the positive SIRS cases[n(%)]

表5　3组手术两两比较结果Tab. 5 Bivariate and multivariate analyses of surgical outcomes in three groups

3　　讨论

目前认为，食管外科手术入路及淋巴结清扫范围取决于病变位置、切除的长度以及肿瘤的组织学类型及分化程度。经右胸、上腹入路的手术方式由于其淋巴结清扫的巨大优势，已逐步取代经左胸入路的手术方式。但是其所带来的出血量、组织创伤、疼痛以及对心肺功能的影响不可忽视。胸腹腔镜技术的引进则从很大程度上克服这一问题。

在手术创伤及术后恢复方面，本研究结果显示，除了在手术时间方面TLE组要长于OLE和OE组之外，术中出血量、重症监护时间以及首次下床站立时间均明显优于其他两组。说明胸腹腔镜手术相对于半开放或开放手术在手术创伤、术后恢复方面存在明显的优势。

淋巴结清扫的彻底性是影响患者预后的重要因素。首先，在淋巴结总数方面，Bollschweiler等［2］认为，淋巴结清扫数大于15枚，预后更优。Puntambekar等［3］报道112例行胸腹腔镜侧卧位病例，证实肿瘤根治性和淋巴结清扫的彻底性与传统开放手术相当。Gao等［4］也认为，微创手术在淋巴结清扫方面不低于开放手术。本研究中3组手术平均淋巴结清扫总数目均达到15枚以上，三者间差异无统计学意义。说明腔镜手术在淋巴结切除总数上可以达到与开放手术一样的清扫效果。其次，在淋巴结清扫范围方面，Akiyama等［5］报道食管癌患者喉返神经链区域淋巴结的转移率超过30%。张毅等［6］报道的喉返神经旁的淋巴结转移率也达到了17.1%。因此右上纵隔及双侧喉返神经链淋巴结清扫是目前食管癌上纵隔区域淋巴结标准清扫范围。Noshiro等［7］认为相对于右胸开放手术，胸腔镜下清扫左喉返神经区域淋巴结具有更好的暴露视野及外科操作角度。有研究报道，胸腔镜组和开胸手术组的中位纵隔淋巴结清扫数分别为12.4枚和8.8枚，中位左喉返神经旁淋巴结清扫数分别为1.8枚和1.0枚，中位右喉返神经旁淋巴结清扫数分别为2.9枚和1.2枚，差异均有统计学意义(P<0.05)［8］。本研究结果也显示食管上段区域淋巴结包括左、右喉返神经区域(2L/R、3p、4R)腔镜下清扫的淋巴结要明显多于开放手术(P<0.0125)。这与上述国内外研究结果基本一致。但是，值得注意的是：腔镜手术喉返神经损伤率明显高于开胸手术(TLE为13.9%，OLE为3.9%，OE为2.6%)。原因可能是腔镜下淋巴结清扫更具彻底性，必然导致喉返神经损伤率增加。本研究发现，大部分喉返神经损伤为一过性，通过指导患者进食和声带功能锻炼，患者的声嘶症状多在3个月内得到显著改善。

食管癌根治术由于手术创伤大，风险高，术后容易出现呼吸循环系统并发症，并引起机体一系列炎性反应；当大量炎性介质释放，又会进一步加重上述系统的负担，导致肺部感染、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、心功能不全等危重症的发生［9-11］。SIRS标准是由体温、心率、呼吸和白细胞总数4个简单客观指标组成，对临床外科手术后的应激反应具有良好的评估作用［11-12］。本研究表明，术后3天内SIRS的发生率，TLE组要显著低于OLE和OE组。而术后呼吸循环系统重症并发症发生率TLE组也要低于OLE和OE组。这表明在食管癌术后3天的围手术期内，胸腹腔镜手术降低了机体的应激反应，减少了手术对呼吸循环的影响。此外，本研究发现，OLE组在术后SIRS和呼吸循环系统并发症发生率方面与OE组相比仅表现出有减少的趋势，但差异无统计学意义。由于OLE和OE均为开胸手术，这提示胸部刀口可能是影响患者术后应激反应和呼吸循环系统并发症的重要因素。

综上所述，胸腹腔镜联合食管癌切除与传统开放手术比较是安全可行的，同时具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，淋巴结清扫与传统开胸手术相当，但对于上纵隔喉返神经旁区域淋巴结清扫效果更佳。

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The comparison of the perioperative effect between the minimal invasive esophagectomy and open esophagectomy

HE Dan, LIU Yi, WU Zhenhua, WANG Yang, SUN Wei
(Department of Thoracic Surgery,Affiliated Tumor Hospital, Xinjiang Medical University, Urumuqi 830011, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China)
Correspondence to: SUN Wei E-mail: sunw69@163.com

Background and purpose: The traditional 3 incision surgery is an important means of esophageal cancer treatment, however, accompanied by more postoperative complications and higher mortality. Minimally invasive esophagectomy is a prospective technology with advantages, such as little trauma and quick recovery. This study retrospectively analyzed the perioperative effect of the esophagus cancer patients who accepted thoracoscopiclaparoscopic esophagectomy (TLE), open-laparoscopic esophagectomy (OLE) and open esophagectomy (OE) from Jan. 2013 to Jan. 2015. Methods: In this study, 72 patients higher than those in OLE group and OE group (P=0.012, 0.003). The total surgical complication had no differences among 3 groups. In areas of the cardiorespiratory system severe complication, 3 groups had statistical differences. Pairwise comparison showed TLE group was significantly less than OLE and OE group (P<0.0125). The first day and third day incidences of SIRS rate in TLE group were less than those in OLE group and OE group (P<0.0125). Conclusion: Comparing to OE group, with the same safety and feasibility, TLE had more advantages such as trauma, quick recovery, less complications. With the same effect of total lymphadenectomy to OE, TLE had the more advantage in upper mediastinal and recurrent laryngeal nerve lymph node cleaning.

TLE, 76 patients

OLE and 115 patients

OE, respectively. One-way ANOVA, Kruskal Wallis test and Chi-square test were used to compare the differences of general clinical data, perioperative recover index, the number of lymphadenectomy and the postoperative complication among TLE, OLE and OE. Results: There were differences in the area of operative blood loss, duration of ICU stay and first standing time among the 3 groups. Pairwise comparison demonstrated that TLE group was significantly better than OE group (P<0.012 5). The total number of lymphadenectomy among the 3 groups had no differences. However, the number of lymph node of the upper esophagus in the TLE groups was more than those in OLE group and OE group (P<0.001). The laryngeal recurrent nerve injury incidence in TLE group was significantly

Esophageal cancer; Surgical treatment; Thoracoscope; Laparoscopy

10.19401/j.cnki.1007-3639.2016.06.009

R735.1

A

1007-3639(2016)11-0932-07

孙伟E-mail：sunw69@163.com

（2016-01-04

2016-04-20）