张铎龄，张译丹，项 雪，宋志杰，王娅玲，张 莹



·调查研究·

基于先进国家评估标准的大连市社区医生业务能力自评调查

张铎龄，张译丹，项 雪，宋志杰，王娅玲，张 莹

目的 调查大连市社区医生业务能力自评情况，了解社区医生业务能力自评现状，寻找提高社区医生综合能力的有效途径。方法 于2015年7月，选取大连市4个辖区(A区、B区、C区、D区)66个社区卫生服务中心的社区医生为调查对象。根据美国家庭医疗学会制定的美国家庭医生研修标准以及日本社区医生业务能力要求，结合我国社区全科医生能力培训要求，制定社区医生业务能力自评量表，主要包括6个维度：社区管理能力、保健指导能力、疾病诊断能力、健康管理能力、急救管理能力、科研管理能力，共42个问题。各维度结构系数均为0.4以上，量表内部一致性Cronbach′s α系数为0.976。共发放问卷512份，回收有效问卷512份，有效回收率为100.0%。结果 社区医生总体业务能力自评得分率为56.1%(117.9/210)，其中社区管理能力、保健指导能力、疾病诊断能力、健康管理能力、急救管理能力、科研管理能力自评得分率分别为56.8%(14.2/25)、58.9%(20.6/35)、58.2%(26.2/45)、57.4%(28.7/50)、57.2%(14.3/25)、46.3%(13.9/30)。不同辖区的社区医生社区管理能力、保健指导能力、疾病诊断能力、健康管理能力、急救管理能力、科研管理能力及总体业务能力自评得分率间差异均有统计学意义(P<0.05)。不同学历的社区医生社区管理能力、保健指导能力、疾病诊断能力、健康管理能力及总体业务能力自评得分率间差异有统计学意义(P<0.05)，而急救管理能力、科研管理能力自评得分率间差异无统计学意义(P>0.05)。不同社区工作年限的社区医生社区管理能力、保健指导能力、疾病诊断能力及总体业务能力自评得分率间差异无统计学意义(P>0.05)，而健康管理能力、急救管理能力、科研管理能力自评得分率间差异有统计学意义(P<0.05)。结论 社区医生总体业务能力自评水平不佳，各辖区社区医生业务能力自评水平间有差异，应注重社区医生整体业务能力水平的提升。

社区医生；业务能力；大连

张铎龄，张译丹，项雪，等.基于先进国家评估标准的大连市社区医生业务能力自评调查[J].中国全科医学，2016，19(34)：4262-4266,4272.[www.chinagp.net]

ZHANG D L,ZHANG Y D,XIANG X,et al.Self-assessment of community physicians′ professional capabilities in Dalian based on the evaluation criteria of developed countries[J].Chinese General Practice，2016，19(34)：4262-4266,4272.

2014年，国办发24号文件明确指出要健全分级诊疗体系，制订分级诊疗办法，综合运用医疗、医保、价格等手段引导患者在基层就医，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序[1]。这一制度对基层社区医生业务能力提出了较高的要求，要求基层医生必须具备预防、医疗、保健、康复、健康教育及计划生育指导的全科医疗服务能力甚至更高的能力。那么基层医生业务能力应该达到哪种水平？如何评价？文献分析显示，现有关于社区医生业务能力的研究，多以介绍国外的经验、临床技能知识评价等方面为主，针对综合能力指标的研究也多是采用专家咨询法自行设计问卷，采用先进国家全科医生能力指标的研究尚不多见[2-8]。目前国家已经开展了“5+3”规范化全科医生培训模式，对全科医生的能力要求就不能局限于目前转岗培训的能力水平，应该参照先进国家的社区医生能力水平作为培训目标。因此本研究根据美国家庭医疗学会制定的美国家庭医生研修标准(http://www.aafp.org/)[9]以及日本社区医生业务能力要求[10]，结合我国社区全科医生能力培训要求，制定社区医生业务能力自评量表，以大连市4个辖区所有社区医生为调查对象，针对业务能力进行调查，了解社区医生业务能力现状以及与先进国家社区医生业务能力要求的差距，为今后全科医生业务能力培训提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 于2015年7月，选取大连市4个辖区(A区、B区、C区、D区)66个社区卫生服务中心(包括公立机构29个、私立机构37个)的社区医生为调查对象。

1.2 调查方法 采用问卷调查法对社区医生的基本情况及业务能力进行调查，共发放问卷512份，回收有效问卷512份，有效回收率为100.0%。

1.2.1 基本情况 包括所在机构性质、性别、年龄、学历、社区工作年限、职称、月收入、执业资格及培训情况。

1.2.2 业务能力 根据美国家庭医疗学会制定的美国家庭医生研修标准[9]以及日本社区医生业务能力要求[10]，结合我国社区全科医生能力培训要求，制定社区医生业务能力自评量表，主要包括6个维度，共42个问题。(1)社区管理能力：是指社区医生对所在社区特征、人群慢性病的发病情况、经济、环境及年龄结构、生活习惯等基本情况的掌握能力，对影响患者健康的身心和家庭等社会因素的掌握能力，以及社区医生预防、医疗、保健、康复、健康教育及计划生育指导的全科医疗服务能力。此部分共包括5个问题，满分为25分。(2)保健指导能力：是指社区医生对不同人群(幼儿、孕产妇、老年人、临终患者等)的保健指导能力。此部分共包括7个问题，满分为35分。(3)疾病诊断能力：是指社区医生对常见病(过敏性、心脑血管性、神经科、风湿/类风湿、肌肉与骨骼、眼科、皮肤科、外科等疾病)的诊断与治疗能力。此部分共包括9个问题，满分为45分。(4)健康管理能力：是指社区医生从心理、康复、饮食、营养、运动等方面对人群健康进行指导与预防保健的能力。此部分共包括10个问题，满分为50分。(5)急救管理能力：是指社区医生应对传染性疾病、自然灾害、创伤等突发状况的处理能力。此部分共包括5个问题，满分为25分。(6)科研管理能力：是指社区医生对统计学、院内感染等的掌握能力。此部分共包括6个问题，满分为30分。每个问题采用5级评分法，分为非常好(5分)、比较好(4分)、一般(3分)、不太好(2分)、不好(1分)，满分为210分。每个维度及总体业务能力自评得分率=该维度或总体业务能力自评平均分/满分。该量表KMO为0.940，偏相关性很弱，适合进行因子分析。因子分析结果显示，各维度结构系数均为0.4以上，说明量表结构很合理，具有良好的效度。该量表内部一致性Cronbach′s α系数为0.976，信度较高，表明量表数据结果可信。

1.3 质量控制 本调查是在大连市卫生计生委协助下、由经过培训的调查员完成。问卷由卫生计生委协助发放、回收。调查前，抽取部分社区卫生服务中心的医生进行预调查，对其中出现的问题进行修改。正式调查开始时，由调查员向被调查者说明调查目的及填答注意事项，调查结束后现场核查问卷的数目和完整性，对质量不合格的进行及时补充更正。正式调查结束后1周，每10份问卷随机抽取1份进行重复调查。将两次结果进行一致性分析。

1.4 统计学方法 运用Excel 2010软件建立数据库，采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。不同基本情况比较采用χ2检验；不同自评得分率比较采用 Kruskal-WallisH检验，其中两两比较采用Nemenyi法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 512例社区医生中，所在机构性质为私立者占60.9%，女性占59.2%，年龄40岁～者占45.3%，学历为本科者占56.4%，社区工作年限10年～者占35.7%，中级职称者占50.0%，月收入3 000元～者占50.8%，具有执业医师资格者占94.9%，参加过培训者占69.5%(见表1)。

2.2 不同辖区的社区医生年龄、学历、社区工作年限情况比较 不同辖区的社区医生年龄、学历、社区工作年限间差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 不同辖区的社区医生业务能力自评得分率比较 社区医生总体业务能力自评得分率为56.1%(117.9/210)，其中社区管理能力、保健指导能力、疾病诊断能力、健康管理能力、急救管理能力、科研管理能力自评得分率分别为56.8%(14.2/25)、58.9%(20.6/35)、58.2%(26.2/45)、57.4%(28.7/50)、57.2%(14.3/25)、46.3%(13.9/30)。不同辖区的社区医生社区管理能力、保健指导能力、疾病诊断能力、健康管理能力、急救管理能力、科研管理能力及总体业务能力自评得分率间差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.4 不同学历、社区工作年限的社区医生业务能力自评得分率比较 不同学历的社区医生社区管理能力、保健指导能力、疾病诊断能力、健康管理能力及总体业务能力自评得分率间差异有统计学意义(P<0.05)，而急救管理能力、科研管理能力自评得分率间差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。不同社区工作年限的社区医生社区管理能力、保健指导能力、疾病诊断能力及总体业务能力自评得分率间差异无统计学意义(P>0.05)，而健康管理能力、急救管理能力、科研管理能力自评得分率间差异有统计学意义(P<0.05，见表5)。

3 讨论

整体来看，大连市社区医生业务能力自评水平不佳，以百分制计算，平均得分为56.1分，除D区平均得分66.6分外，其他3个辖区平均得分为45.3～50.6分，没有达到及格水平。苏芳等[11]的研究也显示，广西乡镇卫生院全科医生的胜任力平均得分也仅为67.88分。虽然调查量表不同，地理位置以及城乡也存在差异，但可以看出两个地区全科医生业务能力水平不尽如人意。特别是本研究指标是参考美国和日本全科医生的要求指南以及我国全科医生的培养目标设计，因此针对现有的社区医生来说可能能力指标较高，导致自评水平不佳。

表1 512例社区医生的基本情况

表2 不同辖区的社区医生年龄、学历、社区工作年限情况比较〔n(%)〕

注：与A区比较，aP<0.05；与B区比较，bP<0.05；与C区比较，cP<0.05

注：与中专学历比较，aP<0.05；与大专学历比较，bP<0.05；与本科学历比较，cP<0.05；与硕士及以上学历比较，dP<0.05

表5 不同社区工作年限的社区医生业务能力自评得分率比较〔分(%)〕

注：与社区工作年限<1年比较，aP<0.05；与社区工作年限1年～比较，bP<0.05

从辖区间自评差异来看，D区总体业务能力得分高于其他3个辖区。D区位于大连市的周边，人口众多，社会经济发展低于其他3个辖区，辖区内大规模三甲医院较少，居民平日医疗多以社区医疗为主，因此该辖区内社区医生具有较丰富的社区医疗经验。同时社区医生多为退休返聘的老年医生，工作年限在10年～的比例高达45.6%。这些医生相对来说基础知识扎实，经验丰富，自信心较高，因此除了科研管理一项得分较低外，其他5项服务能力自评得分明显高于其他3个辖区。而A区有51.3%的社区医生学历为大专或中专，高于其他3个辖区，同时由于辖区内具有知名三甲医院2所，患者在就诊时可能首选大医院，导致A区社区医生平日接触重症患者或急诊患者较少，社区医疗经验不足，因此自评能力低于其他3个辖区。

科研管理能力百分制得分最低，仅为46.3分，其他5个维度百分制得分为56.8～58.9分，均低于60分。苏芳等[11]的研究也显示管理能力自评得分低于其他项目。由于我国现有的社区医生培训内容普遍存在科研能力培训不足等问题[12-14]，同时由于社区医生多存在学历低、年龄大等现象，这些均在一定程度上限制了社区医生在科研管理方面的能力。

疾病诊断能力百分制得分相对较高。目前全科医生转岗培训内容中，疾病诊断能力一直被认为是重点。许龙龙等[7]运用Delphi法初步构建含36个指标的社区全科医生临床基本能力评价体系，体系中最重要的是全科医生熟练地运用这些能力为居民提供高质量的基本医疗服务。苏芳等[11]的研究也发现，全科医生胜任力5个部分评价中，得分最高的也是基层服务能力，平均得分为71.8分。虽然高于本研究的58.2分，但由于评判标准不同，本研究是参考先进国家全科医生能力要求指南设计，水平要求较高，可能与现阶段我国社区医生能力存在一定差距。同时诊疗能力得分较高这一结果，也反映出我国现有的全科医生业务能力过于注重医疗技能的培训，其他辅助知识培训相对不足。同时还要看到，虽然诊疗能力是培训的重点，但是得分依然不尽如人意。潘小炎[15]对广西社区医生进行评估发现，技能的得分仅为63分，刚达到及格水平，这也说明社区医生临床业务能力不容乐观。

急救管理能力百分制得分为57.2分。急救应急管理能力主要考验了社区医生在面对突发病情的反应速度和应对能力，这种能力可以在长时间工作中锻炼和积累出来。目前我国患者发生重大疾病时多首选三甲大医院，因此社区医生缺少这方面的经验与见识，导致能力较低。

目前，我国社区医疗能力培训多以临床诊疗能力为主，缺少灾害医疗、急救医疗、重大医疗的培训内容，缺少科学研究以及机构管理等综合能力培训，这些都导致现有的社区医生在这两个方面能力较低。虽然国家开展“5+3”规范化培训模式，但时间尚短、具有高业务能力的全科医生尚未走向岗位，或虽然已服务于社区，但毕业时间较短，实践经验不足。因此今后的工作中在加强临床诊疗能力教育的基础上，还要注意加强社区诊断、应急管理以及科学研究等能力的培训，提高全科医生的综合素质，这样才能改善社区居民的健康。

社区医生总体业务能力自评水平不佳，各地区之间的总体业务能力自评有差异，应注重社区医生整体业务能力水平的提升。目前社会面临医疗双向转诊和人口老龄化的现状，提高全科医生能力十分重要。今后的人才培养不仅仅要加强医疗服务能力培训，还要重视对社区诊疗、言语沟通、急救管理与科研管理相关知识的培训，完善培训内容，注重理论与实践相结合，全面提升社区医生业务能力。

志谢：感谢大连市卫生计生委相关人员的大力协助，感谢各社区卫生服务中心领导及医生的配合。

作者贡献：张莹进行研究指导；张铎龄进行研究设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；张译丹、项雪进行现场调研与资料收集；宋志杰、王娅玲进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔沙沙)

Self-assessment of Community Physicians′ Professional Capabilities in Dalian Based on the Evaluation Criteria of Developed Countries

ZHANGDuo-ling,ZHANGYi-dan,XIANGXue,SONGZhi-jie,WANGYa-ling,ZHANGYing.

SchoolofPublicHealth,DalianMedicalUniversity,Dalian116044,China

Correspondingauthor:ZHANGYing,SchoolofPublicHealth,DalianMedicalUniversity,Dalian116044,China;E-mail:ying0368@163.com

Objective To search for effective ways to improve the comprehensive capabilities of community physicians based on the current situation demonstrated by the self-assessment survey of community physicians′ professional capabilities in Dalian.Methods The community physicians from 66 community health service centers in Dalian′s four districts(A District,B District,C District and D District) were selected as the subjects of this study in July 2015.In accordance with the training standards for family doctors proposed by American Academy of Family Physicians,required professional competences of community physicians in Japan and the current training demands of general practitioners in China,we developed the Community Physicians Professional Capabilities Self-rating Scale,which mainly included 6 dimensions covering 42 problems:community management ability,health care guidance ability,disease diagnosis ability,health management ability,emergency management ability and scientific research management ability.The structure coefficient of each dimension was more than 0.4,and the Cronbach′s α was 0.976.A total of 512 questionnaires were issued and recovered with an effective response rate of 100.0%.Results The results of the survey showed that the self-rated scoring rate of overall professional capabilities of the community physicians was 56.1%(117.9/210),and that of the community management ability,health care guidance ability,disease diagnosis ability,health management ability,emergency management ability,scientific research management ability was 56.8%(14.2/25),58.9%(20.6/35),58.2%(26.2/45),57.4%(28.7/50),57.2%(14.3/25),46.3%(13.9/30) respectively.The differences in terms of self-rated scoring rate of community management ability,health care guidance ability,disease diagnosis ability,health management ability,emergency management ability,scientific research management ability and overall professional capabilities between community physicians in different districts showed statistical significance (P<0.05).Between community physicians with different academic qualifications,the differences in terms of self-rated scoring rate of community management ability,health care guidance ability,disease diagnosis ability,health management ability,and overall professional capabilities were statistically significant(P<0.05),while those in emergency management ability and scientific research management ability were not (P>0.05).Between community physicians with different time of service,the differences in terms of self-rated scoring rate of health management ability,emergency management ability and scientific research management ability demonstrated statistical significance (P<0.05),while those in community management ability,health care guidance ability,disease diagnosis ability,and overall professional capabilities did not(P>0.05).Conclusion The self-rated overall professional capabilities of community physicians in Dalian are relatively low.And the self-rated professional capabilities of community physicians vary from district to district.Therefore,emphasis should be put on the improvement of overall level of professional capabilities of community physicians.

Community physicians;Professional capabilities;Dalian

大连医科大学“全球健康调研行动计划”项目

116044 辽宁省大连市，大连医科大学公共卫生学院

张莹，116044 辽宁省大连市，大连医科大学公共卫生学院；E-mail:ying0368@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.34.023

2016-07-15；

2016-10-28)