刘 畅，陈育哲，曹纪一，许雅娟

(1. 北京世纪坛医院整形外科 北京 100038； 2.北京美莱医疗美容医院整形科 北京 100021；3.北京瑞妍铭医医疗美容医院整形外科 北京 100084)

动态乳头位置设计在下蒂法巨乳缩小中的应用

刘 畅1，陈育哲2，曹纪一3，许雅娟2

(1. 北京世纪坛医院整形外科 北京 100038； 2.北京美莱医疗美容医院整形科 北京 100021；3.北京瑞妍铭医医疗美容医院整形外科 北京 100084)

目的：探讨动态设计乳头位置在巨乳缩小手术中的可行性。方法：术前常规应用下蒂法巨乳缩小的方案进行手术设计，对于乳头乳晕位置进行初步评估，术中在切除乳腺组织后，在半坐位最终调整定位乳头乳晕位置。结果：收集了2010年1月至2015年1月期间共46例患者，术后均随访6个月以上，除3例伤口愈合欠佳，均无明显并发症，且对术后乳头乳晕位置及乳房形态满意。结论：术中动态设计乳头乳晕位置方法更为灵活且术后效果可靠。

巨乳缩小乳头乳晕术中定位动态设计

乳房肥大[1]是由于乳房的腺体、脂肪及结缔组织过度增生所致。乳房缩小手术术式较多，但无论是何种术式，大多方案均在术前定位乳头乳晕位置，术中不再进行二次调整，在临床过程中发现术后乳房外形效果欠佳且新乳头乳晕位置不满意。我们结合Robbins的下蒂技术[2]、Pitanguy技术[3]和Hester技术[4]，总结了过往动态设计的临床经验[5]，在术中定位乳头乳晕位置使得术后乳房形态和乳头乳晕位置更加自然。

1　临床资料

收集了自2010年1月至2015年1月期间共46例乳房肥大患者（均为双侧），年龄23～48岁，平均30.7岁。术前测量锁骨凹至乳头间距线（SN－N线）为25～35cm，平均28cm。

2　手术方法

2.1术前设计：患者取直立位，先标记出正中线，新乳头设计在锁骨中线和胸乳线18～24cm（或上臂中点下1cm水平线、或乳房下皱襞在乳房表面的投影点）的相交线上。新乳晕直径为3.5～4cm。以新乳头为圆点设计向两侧张开的约6.5cm的延长线，两条线之间的夹角约60°～110°，以双手可自然合拢为度，垂直下蒂宽度约5～6cm，远端超过乳晕外径2cm，两端分别向内上方颌外上方呈直角画线（图1）。

2.2术中操作：去除垂直下蒂法范围内除乳晕以外的全部表皮，然后切除除下蒂以外的画线范围内的全部皮肤、皮下脂肪及腺体组织（图2）。术中注意保护垂直下蒂，然后拉拢缝合，此时乳头乳晕在皮肤乳罩中（图3）

2.3动态定位：将手术台调至半坐位，定位乳房向前最高点，以此为中心去处乳晕大小的圆形皮肤、皮下组织，随后显露乳头乳晕组织。最后根据皮肤的松紧程度调整皮肤去除量，缝合（图4）。

3　结果

本组共46例，手术侧98侧。术后除3侧愈合欠佳，均随访6个月以上，术后患者均伴有不同程度瘢痕增生，随时间推移逐渐减退，术后早期5例患者出现乳头乳晕感觉减退，3个月后均恢复正常，术后患者对形态外形及乳头乳晕位置均较为满意。

图1　术前设计

图2　术中取出皮肤范围及切除组织

图3　拉拢缝合

图4　乳头乳晕动态定位

典型病例：某女，29岁，双侧乳房肥大，行双侧下蒂法巨乳缩小术，切除乳腺重量1000g，患者术后伤口愈合良好，随访半年患者乳头乳晕感觉良好，乳房外形满意（图5）。

图5　典型病例术前及术后半年对比照

4　讨论

乳房肥大的治疗原则是在适当减少乳房体积的基础上重新塑造后的乳房能够保持良好的外形及正常的乳头乳晕感觉[6]，同时瘢痕不明显。巨乳缩小手术方式众多，操作技术难度大[7]。对于切除量和术后乳头乳晕位置只能进行术前预估，无法做的精准判断[8]。我们将Georgiade法的垂直下蒂法巨乳缩小术进行例改良，由于保留的真皮下来自基底的双重血供，能够保证乳头乳晕的良好血供，且该方法乳房塑形更为方便，将下蒂上移更为灵活，亦不需要折叠蒂部，对血供没有影响，故该方法更为安全。Lejour[9]认为乳房的重塑与形态的固定是依赖于腺体组织的移位、缝合和固定。

巨乳缩小的手术不仅仅局限于外形和体积的缩小，更要注意术后的对称度，美观度和瘢痕情况[10]。该方法的特点在于乳头乳晕的动态定位，术前不需要确定乳头乳晕的具体位置，只需要对其位置进行预估，这样有效的避免了术前术中的各种误差，如测量误差，体位误差等。且由于乳房组织的特点，直立状态下由于乳房的重力作用会造成乳房皮肤表面张力的增大，且乳房组织体积越大皮肤张力越大，手术过程又在平卧位进行手术，这就不可避免术前设计和术中情况的不一致。因此我们所采用的动态乳头乳晕设计方法能够有效的避免该问题的发生，在术中调整患者体位接近直立的情况下，根据实际情况将乳头乳晕定位在新乳房的最高点。此外巨乳缩小常见的并发症如蒂部扭转造成的乳晕血运障碍，乳头乳晕术后感觉迟钝或丧失[11-12]等，该术式在一定程度上可以保证乳头乳晕复合体的血运和感觉。

[1]乔群.乳房缩小成形术几个热点问题浅析[J].中华整形外科杂志,2007, 23: 366.

[2]Robbins TH.A reduction mammaplasty with the areola-nipple based on an inferior dermal pedicle[J]. Plast Reconstr Surg, 1977, 59(1): 64-67.

[3]Pitanguy I. Breast pathology and reduction mammaplasty[J].Plast Reconstr Surg, 2005,115(3): 729-734; discussion 735.

[4]Hester TR,Jr.Breast reduction utilizing the maximally vascularized central breast pedicle[J].Plast Reconstr Surg, 1985, 76(6): 890-900.

[5]陈育哲.下蒂法乳房缩小整形术设计的术中调整[J].中华整形外科杂志,2006, 22(6): 3.

[6]Nimboriboonporn A,Chuthapisith S.Nipple-areola complex reconstructio[J]. Gland Surg, 2014,3(1): 35-42.

[7]Shestak KC, Davidson EH. Assessing Risk and Avoiding Complications in Breast Reduction[J]. Clin Plast Surg, 2016,43(2): 323-331.

[8]Eder M.Prediction of breast resection weight in reduction mammaplasty based on 3-dimensional surface imaging[J].Surg Innov, 2013,20(4): 356-364.

[9]Lejour M.Vertical mammaplasty: arly complications after 250 personal consecutive cases[J].Plast Reconstr Surg, 1999,104(3): 764-770.

[10]Garcia O Jr. Management of Asymmetry After Breast Reduction[J]. Clin Plast Surg, 2016. 43(2): 373-382.

[11]Greuse M, Hamdi M, DeMey A. Breast sensitivity after vertical mammaplasty[J].Plast Reconstr Surg, 2001, 107(4): 970-976.

[12]Chiummariello S. Evaluation of the sensitivity after reduction mammoplasty.Our experience and review of the literature[J]. Ann Ital Chir, 2013,84(4): 385-288.

【专家点评：乳房肥大是由于乳房的腺体、脂肪及结缔组织过度增生所致。巨乳缩小术术式较多。无论那种术式，均需要定位乳头乳晕位置，同时乳头乳晕位置又是判断术后乳房形态良好与否的重要标志之一。作者选择腺体切除完成后，在缩小乳房上确定乳头位置。此思路最早可见于美国医生David Hildago的巨乳缩小术式中，其可以使乳头定位不考虑原来乳房大小和位置的影响，而以新乳房为基准，是一种个性化处理缩小乳房的乳头位置的方法。另一方面，在乳头位置定位更准确的同时，由于是最后去除表皮，对乳晕区域切皮量的把控更准确，期环乳晕疤痕更不显。当然，作者采用的是下蒂法的巨乳缩小术。其需要腺体良好的固定，以免术后出现bottoming out。同时东方女性会对此术式的过长倒T切口瘢痕有顾虑。—— 上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科 余力】

编辑/张惠娟

The application of dynamic designing nipple position in the inferior pedicle technique reduction mammoplasty

LIU Chang1,CHEN Yu-zhe2,CAO Ji-yi3,XU Ya-juan2

(1.Department of Plastic Surgery, Beijing Shijitan Hospital, Beijing 100038, China; 2.Department of Plastic Surgery, Beijing Mylike Aesthetic Plastic Surgery Hospital,Beijing 100021,China;3. Department of Plastic Surgery, Beijing Ruiyan Mingyi Hospital, Beijing 100084,China)

Objective To discussing the feasibility of dynamic design nipple position in the inferior pedicle technique reduction mammoplasty. Methods Preoperation, routine application of inferior pedicle technique was used to reducingthe redundant breast tissue and skin. During the location, preliminary assessed the position of the nipple areola.During the operation, after reshaping the breast shape, the new nipple areola was located in near erective position. Results From January 2010 to January 2015, 46 patients were collected, after more than 6 months’follow-up, in addition to 3 cases of poor wound healing,this technique has no obvious complications, and patients were satisfied with the breast nipple areola position and shape. Conclusion The method, intraoperative dynamic design nipple areola location,is more flexible and postoperative effect is reliable.

Breast Reduction; nipple areola; dynamic design; intraoperative location

R655.8

A

1008-6455（2016）11-0018-03

陈育哲，男，北京美莱医疗美容医院院长，中国整形美容协会脂肪医学分会副会长等，《中国美容医学》杂志专栏执行主编，研究方向：乳房整形美容基础与临床研究；E-mail：chenyuz@vip.sina.com

2016-07-11

2016-10-29