王志刚，张 诚，郁培颖，闵睿娜，周晓军

（1.上海美立方医疗美容医院 上海 200052；2.上海立信医疗美容医院 上海 201205）

大体积假体隆乳术的临床效果观察

王志刚1，张 诚1，郁培颖2，闵睿娜1，周晓军1

（1.上海美立方医疗美容医院 上海 200052；2.上海立信医疗美容医院 上海 201205）

目的：探讨应用大体积（≥350ml）假体对先天性小乳症的治疗方法和并发症情况。方法：2012年2月至2015年1月，对13例先天性小乳症采用内窥镜直视下腋路切口大假体隆乳术，患者所使用的假体最小375ml，最大615ml，随访时间6个月～1年并评估术后的效果及并发症情况。结果：本组13例患者均顺利完成手术，平均手术时间75min，有1例发生了Ⅱ度纤维包膜挛缩，2例出现了术后乳房的感觉减退，未发现假体破裂情况。所有患者都对隆乳的术后效果表示了满意。结论：大假体隆乳术在手术时间上较传统小假体隆乳手术并未明显增加，大假体隆乳术在并发症上，与传统的小假体隆乳术相比，并未明显增加并发症的发生。

隆乳术；大假体；内窥镜；假体置换术；双平面

女性的乳房不仅仅是重要的哺乳功能器官，同时也是显示女性形体美的性征器官，拥有一对迷人高挺的乳房是所有爱美女性的追求。在临床上，乳房体积小于200ml就可以诊断为“小乳症”[1]。“小乳症”的患者可能会伴随有自卑，社交功能下降的体像功能障碍。为此，可以通过“假体隆乳术”来纠正小乳房带来的不美。根据国内外的临床文献，大部分的“假体隆乳术”的乳房假体体积平均大小区间为160～300ml[2-5]，大假体[6]（≥350ml）的使用还未有报道。笔者于2012年2月-2015年1月共行大假体隆乳术13例，现将术中情况和术后效果及并发症情况报道如下。

1　资料和方法

1.1临床资料：2012年2月～2015年1月共行大体积假体隆乳术13例，年龄20～39岁，平均年龄29岁。所有的患者均诊断为先天性小乳症，或者自觉乳房过小。既往从未进行过乳房相关手术。为避免大假体所造成的皮肤张力过大，我们所有的患者乳头提拉活动度均＞2cm。所有患者均采用腋路内窥镜直视下双平面腋窝入路隆乳术。

1.2材料和方法：乳房假体体积为375～615ml，平均体积为428ml（见表1）。内窥镜为德国KARL STORZ公司生产的电子内窥镜系统。

1.3术前设计：患者取站立位，设计患者假体腔隙剥离范围。腔隙上级达第2肋间，内侧不超过胸骨旁线1.5cm，外侧达腋前线，新的乳房下皱襞的确定位于术前乳头高度下7.5～8cm。胸大肌离断的高度胸大肌下缘起点的上1cm。

1.4手术操作：采用气管插管全身静脉麻醉。患者取腋下切口，长度约4.0cm。采用肿胀液（500ml生理盐水+0.5ml利多卡因+0.5mg肾上腺素）对切口，切口至腔隙间的隧道和假体腔隙的周边范围进行肿胀浸润，以便于腔隙的分离和减少出血。常规皮下组织分离至胸大肌外侧缘，用手指钝性剥离出腔隙入口，置入“U”形剥离子初步剥离假体腔隙。然后置入10mm 30°的内窥镜，调节图像清晰后，在直视下,J形电钩剥离至术前设计腔隙范围。腔隙下极的剥离在直视下，锐针牵引下置入软针套管，以标记剥离的范围。按照双平面I形原则，处理胸大肌，对于需要更换大假体的患者，充分剥离腔隙下极的胸大肌和腔隙的纤维组织条索，保证腔隙剥离完全和止血彻底。然后常规置入假体并调整方向。术后留置负压引流管。分层缝合皮下组织和皮肤。术区加压包扎。术后一周拆线，术后一个月拆除术区的加压绷带。术后患者无需按摩。

表1　患者基本信息

1.5术后随访和评价：术后随访时间最长1年，最短6个月。对手术时间、术中及术后出血、术后并发症（包括纤维包膜挛缩，乳房、乳头乳晕复合体感觉，假体破裂）和患者临床满意度进行评价。术前的设计和术后并发症的评价均由同一位主刀医师完成。乳房的包膜挛缩标准按Baker法进行分级评价：Ⅰ度：置入乳房假体后质感柔软，手不能触及，完全自然，近似正常的组织；Ⅱ度：稍能触及植入的乳房假体，但看不出来，手术者无任何不适；Ⅲ度：植入之乳房假体中等硬度，或许可以看出形态改变；Ⅳ度：乳房高度硬化，视诊时可看出乳房的假体形状，手术者感觉疼痛，压之不适[1]。

2　结果

在治疗的13例患者中，所有患者均顺利完成手术。手术时间65～90min，平均时间75min。所有患者术中出血约60～80ml。所有患者术后均放置2d引流管引流，当每天引流量低于20ml时，即可拔管。平均术后第1天双侧乳房的引流量为40～100ml，平均引流量为60ml。门诊随访最长时间1年，最短时间6个月。有2例患者出现了乳房感觉减退，仅有1例患者出现了Ⅱ度纤维包膜挛缩，其余患者均为Ⅰ度纤维包膜挛缩。所有患者的乳房外形基本对称，丰满圆润，手感柔软，无明显假体移位和双峰乳，假体破裂等并发症出现。除发生了Ⅱ度纤维包膜挛缩的患者外，其余患者对术后效果均表示满意（见表2）。典型病例见图1。

表2　患者术中、术后并发症信息

图1　典型病例术前（上）和术后6个月（下）对比（女，26岁，因自觉乳房偏小来诊；予内窥镜下行500ml假体隆乳术）

3　讨论

3.1隆乳假体大小的选择：如何做到符合美学标准的乳房，假体的术前设计和选择方法多种多样[7]。学者们也有各自的方法和推荐[8-9]。但笔者认为，美学除了具备共性外，也要满足个性化的要求。这个需要医患共同的探讨。笔者在临床工作中发现，小乳症患者对于假体大小的选择，几乎都是有着越大越好的心理倾向。患者表示所谓的“自然“达不到她们理想的要求[10]。所以笔者认为，假体的选择，除了根据患者自身的条件设计外，患者自身的要求也是我们重点考虑的因素。笔者所行的13例大假体隆乳术，所有的患者都具有强烈的大假体隆乳要求。但大假体目前来说，终归是属于美学中的个性，我们应与患者详细沟通，表明术后可能达到的效果，若患者坚决要求做大假体隆乳而患者又有一定的自身条件，可行大假体隆乳术。

3.2大假体隆乳术手术的可行性：笔者的临床体会是，大假体隆乳术与小假体隆乳术，在手术难度上并未有太多的差别。手术切口的位置选择和长度，并没有随着假体的增大而需要切口的增长，置入假体的过程中，也没有出现过撑裂切口或假体破裂的情况。也就是说整个手术时间相比传统的小假体隆乳术，并未有太多的区别，乳房皮肤的张力没有大的改变。当然，大假体隆乳术更加需要内窥镜直视下进行，尽可能采用双平面的手术方式以便分离腔隙准确，双平面也能减轻假体前的组织张力。

3.3大假体隆乳术术后并发症与患者满意度：假体隆乳术术后比较常见的并发症包括术后纤维包膜挛缩、假体移位等。临床上认为，隆乳术后纤维包膜挛缩与假体置入的层次、假体的类型（毛面和光面）、术中腔隙的剥离、术后血肿和异物的残留和感染相关联。术后包膜挛缩的发生概率，国内外的研究，甚至不同的医生研究相差都很大。在国外，包膜挛缩发生的概率是10%～70%[11]，国外Calesimo研究提示90%的患者术后会发生Ⅰ度的包膜挛缩[12]。由于假体是个外来的异物，目前不管假体材料和术式如何改进，纤维包膜的形成是个必然的过程。而患者术后感觉不适或者对形态的不满，主要都是由Ⅱ度以上的纤维包膜挛缩引起的。

关于纤维包膜挛缩的形成，若术中腔隙的剥离不够充分，往往会导致假体移位和折叠，会加重假体与周围组织的摩擦，刺激成纤维细胞增生和胶原纤维的合成[13]。大假体实际上是会导致腔隙的相对过小，但是笔者的大假体隆乳术术后却仅发生了1例Ⅱ度以上的纤维包膜挛缩，占患者总数的7.6%。笔者认为，过大的假体可以充分有效的填充腔隙，这样会减少假体和周围组织的摩擦，不仅可以减少刺激，即使发生了轻微的包膜挛缩，由于移位空间的不足，术后假体发生移位、变形的概率会减少。与此同时，大假体也可以挤压创面，减少出血，进一步降低了包膜挛缩发生的因素。但是我们在查阅文献过程中也发现，国内外临床上关于假体体积大小与包膜挛缩之间关联的研究仍然欠缺。这也是我们日后临床研究中着重关注的方向。

大假体虽然在体积上较传统小假体增大，但是我们却无一例因假体置入过程中假体与器械发生挤压导致的假体破裂，或者术后发生的破裂。因此只要手术过程中仔细轻柔，是完全可以避免暴力对假体的损害的。

术后乳房和乳头乳晕的感觉缺失或者减退，是隆乳手术中术者比较关心却又在既往文献报道中被忽略的问题。乳房的感觉支配神经，主要来自第2至第6肋间神经的前皮支和外侧支以及锁骨上神经，而第3至第5肋间神经的外侧皮支和第2至第4肋间神经的前皮支与乳晕下汇聚形成神经丛支配乳头乳晕复合体[14]。其中外侧支从前锯肌穿出，而前皮支则从胸骨旁穿出后进入乳腺深层，形成一个立体网状的神经感觉支配丛。对于大假体的隆乳术，腔隙是手术成功与否的最重要因素。大假体必须匹配足够大的腔隙，但过大的腔隙剥离又存在感觉损伤的可能。笔者的操作经验是首先是选择假体的底盘，我们所做的615g的假体的底盘直径是12.4cm，过大的底盘显然不适合胸廓神经分布的需要，但笔者的手术患者仍出现了2例乳房感觉减退的情况，占了总数的15%，说明了大假体隆乳术还是存在着乳房术后感觉减退的可能性。

在术后患者满意度上，患者均对术后效果表示满意。所有患者乳房均未出现明显的外扩移位，尤其是大假体产生的深深的乳沟，受到了患者的欢迎。

3.4大假体隆乳术的临床应用与考虑：从美学的原则上看，一个自然的适合自己身材比例的乳房是漂亮的，但我们在临床工作中确实有部分人追求个性化的案例，就大假体隆乳而言，笔者通过临床观察后总结得出大假体隆乳术的一些临床应用上的特点：①大假体乳房假体目前虽仍属于美学中的个性，但是它实际上却更符合小乳症患者“越大越好”的心理倾向；②大假体隆乳术和传统的隆乳术相比，并未增加技术上的难度；③大假体隆乳术在并发症上，与传统的小假体隆乳术相比，并未明显增加并发症的发生，但大假体确实有存在乳房感觉减退的可能，这要求我们在剥离腔隙时一定要小心谨慎，同时要做好患者术前与术后的沟通工作。

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编辑/张惠娟

【专家点评：近年来，假体隆乳术中假体使用的大小有逐渐扩大的倾向，越来越多的患者喜好并要求置入大体积的假体。这是周而复始的世界时尚美学潮流轮回的表现。这对我们术者提出了新的挑战，如何在患者求美的需求和手术原则及长期效果之间达到理想的平衡。长期稳定的良好的乳房形态，是我们追求的目标。许多学者研究证明，假体对乳腺组织有不可忽视的压缩作用，尤其以大体积和/或高突假体为甚；同时，我们需要重视大假体隆乳效果的长期稳定性，长期过度的组织牵张，可能会给受术者乳房形态带来负面的影响。本文作者指出，在这一组病例中，乳头感觉减退达到15%，即很好地提醒我们，为满足大假体的置入而过度横向剥离腔隙对乳头感觉神经损伤的影响。我们通常采用Baker分级来研判纤维囊包膜挛缩的程度，I度是指正常乳房手感。—— 上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科 余力】

The report on endoscopic augmentation mammoplasty with mass prosthesis

WANG Zhi-gang1, ZHANG Cheng1,YU Pei-ying2, MIN Rui-na1, ZHOU Xiao-jun1
(1.Shanghai Meilifang Plastic Hospital,Shanghai 200052,China; 2.Shanghai Lixin Plastic Hospital, Shanghai 201205,China)

Objective To explore the efficacy and complication of augmentation mammoplasty with mass prosthesis. Methods 13 patients with congenital micromastia underwent breast augmentation with mass prosthesis under endoscope.The minimal volume was 375ml,maximal volume was 615ml. Results The procedure was successfully completed in 13 patients.Patients were monitored for 6 to 24 months after surgery.The efficacy and complication were estimated.The average time was 75min.There were no instances for prosthesis rupture.One of 13 patients developed fibrous capsule contracture.2patients complained of breast dysesthetic.All the patients were satisfied with the result. Conclusion There was no obvious time difference between the breast augmentation with mass prosthesis compared to that of traditional breast augmentation with small prosthesis.Also the mass prothesis technique did not increase the occurrence of complications as compared to that of the traditional small volume augmentation.

augmentation mammoplasty; mass volume prosthesis; endoscope; prosthesis replacement; biplanar

R655.8

A

1008-6455（2016）11-0015-03

2016-07-18

2016-11-09