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复元方治疗卒中后抑郁的临床研究※

2016-12-09刘建兵马芳菲解燕昭任树彪

河北中医 2016年9期
关键词:复元艾司西普兰

刘建兵 马芳菲 解燕昭 李 欣 任树彪

(石家庄长城中西医结合医院脑病科,河北 石家庄 050035)



复元方治疗卒中后抑郁的临床研究※

刘建兵 马芳菲 解燕昭 李 欣 任树彪

(石家庄长城中西医结合医院脑病科,河北 石家庄 050035)

目的 观察复元方治疗卒中后抑郁(PSD)的临床疗效。方法 将140例PSD患者随机分为2组,均予草酸艾司西酞普兰片治疗。治疗组70例予复元方加减治疗,对照组70例予半夏厚朴汤加减治疗,2组均连续治疗8周。于治疗前和治疗2、4、8周后分别对患者进行HAMD评定,以HAMD减分率判定疗效。结果 2组治疗2、4、8周后HAMD评分均较本组治疗前降低(P<0.05);治疗组治疗4、8 周后HAMD评分均低于对照组治疗同期(P<0.05)。总有效率治疗组87.1%,对照组72.9%,2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组临床疗效优于对照组。不良反应发生率治疗组7.1%,对照组20.0%,治疗组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。结论 复元方治疗PSD疗效确切,改善抑郁症状,不良反应少,优于传统方剂半夏厚朴汤加减治疗。

抑郁症;卒中,并发症;中药疗法

早在20世纪20年代,就有人提出卒中患者常伴行为异常和心理障碍,1951年瑞士精神病学家Paul Eugen Bleuler再次提出卒中患者的抑郁可持续数月和更久,1977年美国精神神经病学家Marshal Folstein等首次报道抑郁是卒中后常见的伴随症状,称为卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)[1],随着国内外研究进一步加深,PSD国外总体发病率为40%~50%[2],国内发病率为34.2%~76.1%[3]。合并PSD的卒中患者参与各项活动主动性降低,对治疗尤其是康复训练积极性不高,治疗依从性差,严重影响功能康复,是卒中功能预后不良和生活质量低下的重要危险因素[4]。目前临床医生大多只注重患者的躯体症状,而对患者的心理障碍普遍认识不足,缺乏有效治疗,直接影响了患者的神经功能康复及生活质量[5]。因此,采取积极有效的治疗措施是非常必要的。

2014-01—2015-09,我们在西医常规治疗基础上应用复元方治疗PSD 70例,并与在西医常规治疗基础上应用半夏厚朴汤加减治疗70例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 卒中诊断标准参照《神经病学》[6]中脑血管疾病诊断标准,经头颅CT或MRI扫描确诊;符合《精神病学》[7]中抑郁的诊断标准,病情分度标准划分符合国际疾病分类(ICD)[8]要求。汉密尔顿抑郁量表(HAMD)24项评分≥ 20分[9];中医辨证分为肝气郁结、肝肾阴虚、心肾阴虚型[10]。

1.1.2 纳入标准 符合以上诊断标准;经神经内科常规治疗后病情稳定,不再发展,且能坚持院外治疗;本市参保人员,初中以上文化程度,子女支持,在本市及周边县居住。

1.1.3 排除标准 年龄>70岁;卒中病情严重,伴有意识障碍、明显失语、严重认知功能障碍不能配合检查治疗者;有精神障碍或家族史者;既往有抑郁、焦虑病史者;合并重要脏器(心、肝、肾等)功能衰竭者;家庭不支持者。

1.2 一般资料 全部140例均为我院脑病科住院患者,随机分为2组。治疗组70例,男36例,女34例;年龄50~69岁,平均(60.59±8.27)岁;病程45~65 d,平均(55.20±6.39) d;病情分度:轻度44例,中度19例,重度7例。对照组70例,男37例,女33例;年龄49~70岁,平均(60.39±8.56岁;病程46~66 d,平均(57.10±7.27) d;病情分度:轻度46例,中度19例,重度5例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.3 治疗方法 所有患者均接受卒中后二级预防规范化治疗[6],相应的康复训练及心理治疗。草酸艾司西酞普兰片(四川科伦药业股份有限公司,国药准字H20080788),初始剂量为每次5 mg,每日1次口服,持续1周后增至每次10 mg,每日1次口服。

1.3.1 治疗组 予复元方。药物组成:制何首乌15 g,女贞子15 g,郁金10 g,香附10 g,合欢花10 g,佛手12 g,钩藤20 g,天麻12 g,当归30 g,红花10 g,王不留行20 g,山药15 g,山楂10 g。多梦加酸枣仁20 g、百合30 g;心烦加栀子10 g、竹叶6 g;汗出加浮小麦30 g、大枣3枚。

1.3.2 对照组 予半夏厚朴汤加减。药物组成:半夏10 g,厚朴12 g,茯苓30 g,香附15 g,佛手10 g,川芎15 g,天麻10 g,石菖蒲10 g,远志15 g,白芍药30 g,当归30 g,柴胡10 g,首乌藤10 g,生龙骨10 g,生牡蛎10 g。多梦加酸枣仁20 g、百合20 g;心烦加栀子10 g、竹叶10 g;汗出加浮小麦30 g、大枣3枚。

以上2组均日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服。

1.3.3 疗程 2组均连续治疗8周。

1.4 观察指标 于治疗前和治疗2、4、8周后分别进行HAMD评定。治疗前后检测血常规、尿常规及肝、肾功能等实验室指标。

1.5 疗效标准 以HAMD减分率判定临床疗效,HAMD减分率=[(治疗前HAMD评分-治疗后HAMD评分)/治疗前HAMD评分]×100%。痊愈:HAMD减分率≥ 75%;显效:HAMD减分率≥50%;有效:HAMD减分率≥25%;无效:HAMD减分率<25%。以痊愈+显效+有效统计总有效率。

2 结 果

2.1 2组治疗前后HAMD评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后HAMD评分比较 分,

与本组治疗前比较,*P<0.05;与对照组治疗后同期比较,△P<0.05

由表1可见,2组治疗2、4、8周后HAMD评分均较本组治疗前降低(P<0.05);治疗组治疗4、8 周后HAMD评分均低于对照组治疗同期(P<0.05)。

2.2 2组临床疗效比较 见表2。

表2 2组临床疗效比较 例(%)

与对照组比较,*P<0.05

由表2可见,2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组临床疗效优于对照组。

2.3 2组不良反应情况比较 治疗组70例,出现头晕症状4例,多汗1例,不良反应发生率7.1%;对照组70例,出现头晕症状6例,轻度失眠4例,胃肠道反应3例,多汗1例,不良反应发生率20.0%。治疗组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

PSD是急性脑血管疾病常见、长期并发症。它可发生在卒中后的急性期、恢复期或后遗症期,卒中伴抑郁可延迟神经功能缺损恢复,增加卒中的病死率,导致患者生活质量明显下降。抑郁不仅能增加卒中的复发风险,还加重患者的躯体症状和精神负担,躯体症状与精神抑郁互为影响,形成恶性循环[11]。发生PSD的原因可能有:①突然遭受严重生活事件,如丧失运动功能、婚姻突变和社会角色沦落等;②处理这些事件的神经功能可能存在丢失[12];③卒中可能使那些控制神经功能及情绪的脑功能区受到影响。有研究表明,PSD与生物、心理、社会多因素有关[13]。国外相关研究表明,PSD与卒中后神经功能缺损程度、日常生活能力依赖度、女性、卒中前抑郁病史、家庭关系支持力、合并疾病种类多少有关[14]。从解剖角度讲,大脑优势半球病变和额叶近端损害可导致PSD的发生[15];下丘脑是神经内分泌的调节中枢,临床患抑郁症和焦虑症时,下丘脑通过整体的下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴调节炎性细胞因子,包括白细胞介素(IL)1β(IL-1β)、IL-6和肿瘤坏死因子α(TNF-α),提示下丘脑参与炎性反应[16]。同时有研究表明,下丘脑核团是重要的免疫调节区域,不仅通过神经体液途径,更可能通过神经环路直接与淋巴结联系从而调控外周的免疫功能[17]。但在更深层的神经和分子生物学水平缺乏足够证据,这有待于基础医学的继续研究。我们认为,应牢固树立生物、医学、社会心理模式指导临床工作,不能片面地将PSD归结到一种观点上,而是要客观分析每位患者的自身状况,以个体化的方案进行治疗。心理干预必不可少,药物干预的作用亦不可忽视,传统治疗方法抗抑郁药物的应用虽有一定效果,但未发现哪一种十分有效,且存在口干、心悸、恶心、胃部不适、头晕、汗出、体质量增加、震颤、肝功能异常及血液系统异常等较多不良反应,使患者依从性受到影响。目前,应用较多的是以副作用较少的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药,如盐酸舍曲林片、盐酸帕罗西汀片等,但起效较慢。新一代抗抑郁剂草酸艾司西酞普兰片是5-羟色胺双作用机制抗抑郁剂,其药理作用是通过占据神经元突触前膜5-羟色胺转运体蛋白与对5-羟色胺重吸收结合位点共同抑制5-羟色胺的再摄取,增加突触间隙的5-羟色胺浓度,从而加强了药物在基本位点的活性[8]。这种双重机制可更有效抑制5-羟色胺的再摄取,从而更快、更有效地发挥抗抑郁作用。草酸艾司西酞普兰片对5-羟色胺受体具有高度选择性,对去甲肾上腺素和多巴胺再摄取作用小,对各种离子通道没有或只有很小的作用[18-19]。草酸艾司西酞普兰片具有对肝药酶无诱导作用、蛋白结合力低等使其不易与其他药物发生相互作用,故其副作用、不良反应较少。近年来,发挥中西医特长,中西医结合治疗PSD有利于全面康复,具有较多优势,减少药物不良反应,提高患者依从性,日益受到众多学者重视。

中医学认为,PSD属于中医学郁证范畴,《素问·举痛论》指出“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣”。现代中医学者多认为情志所伤,脏腑功能失调,气机郁滞所致,与心、肝、脾关系密切。根据病邪的兼夹,配合清肝泻火、化痰散结、活血化瘀、健脾燥湿或芳香化湿、消食和胃、养心安神、补益心脾等法[10]。常用方剂半夏厚朴汤、柴胡疏肝散、血府逐瘀汤、归脾汤等加减,常用中药有半夏、厚朴、天麻、柴胡、香附、郁金、远志、茯苓、当归、川芎、合欢花、首乌藤等。我们认为,人体是阴阳相互协调的整体,以阴为体,以阳为用, 阴精足则阳有所化,肾精充足则五脏得养,能行走矫健,耳目聪明,筋骨强壮。若先天亏虚,或年高体弱,或病耗损阴,导致肾水不足即出现卒中的临床表现。PSD为卒中之变证,卒中后肾水不能涵养肝木,肝失调达,而使神明失其清展,进而发生抑郁。针对以上病因,我们在滋肾水涵养肝木理论指导下自拟复元方,方中制何首乌性温,不寒不燥,无腻膈碍胃之弊,补肾水,益精血,通便解毒,为长期缓补良药;女贞子滋肝肾之阴,补而不腻;郁金活血祛瘀,清心开窍,平肝,3药共为君药[20]。香附、合欢花疏肝理气,安神解郁;佛手行肝、脾、肺三经之气滞,平和无燥烈之弊;钩藤、天麻、王不留行通血脉,活经络;当归、红花养血活血,上药共为臣药。山药、山楂健脾消食,为佐使药。诸药合用,共奏滋阴平肝、养血通络功效。

本研究结果表明,治疗后治疗组较对照组患者的总有效率显著提高(P<0.05),不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05);治疗组治疗4、8 周后HAMD评分均低于对照组治疗同期(P<0.05)。提示治疗组的复元方组方合理,辨证准确,较对照组传统方剂半夏厚朴汤加减治疗更有优势,效果明显。综上所述,对PSD在草酸艾司西酞普兰片常规治疗基础上,应用滋阴平肝、养血通络复元方联合心理治疗疗效确切,安全性好,不良反应率低,值得临床推广应用。

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(本文编辑:习 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.011

※ 项目来源:河北省中医药管理局2014年度中医药类科研计划课题(编号:2014235)

刘建兵(1970—),男,副主任医师,学士。从事神经内科临床工作。研究方向:心身疾病和脑血管疾病。

R743.3;R749.42;R289.6

A

1002-2619(2016)09-1323-04

2016-01-19)

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