杨 骏 林小平 周迎光

(南京中医药大学附属连云港市中医院骨伤科，江苏 连云港 222000)



关节镜下膝关节清理术后联合中药热敷治疗膝关节骨性关节炎30例临床研究※

杨 骏 林小平 周迎光

(南京中医药大学附属连云港市中医院骨伤科，江苏 连云港 222000)

目的 观察关节镜下膝关节清理术后联合中药热敷治疗膝关节骨性关节炎(KOA)的临床疗效。方法 将60例KOA患者行关节清理术，术后随机分为2组。治疗组30例术后行中药热敷，对照组30例术后予特定电磁波治疗器照射治疗。2组均治疗2周，随访3个月统计临床疗效，并观察Lysholm评分及视觉模拟评分法(VAS)评分。结果 总有效率治疗组93.33%，对照组56.67%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组临床疗效优于对照组。2组治疗后Lysholm评分均升高，VAS评分均降低，与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后改善Lysholm评分及VAS评分均优于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 关节镜下膝关节清理术后联合中药热敷治疗KOA疗效确切，并能改善患者疼痛及膝关节功能。

骨关节炎,膝；关节镜检查；清理术；中药外敷；中医药疗法

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是中老年人常见的一种慢性骨关节病，约占各类型骨关节炎的40%左右，以膝关节疼痛、僵硬及活动受限为主要临床表现，主要病变是关节软骨退变，其病因及发病机制尚未完全阐明[1]。现多认为与生物因素(遗传、年龄、炎症)及机械性损伤造成关节软骨破坏引起膝关节生物力学的改变有关。2011-04—2014-05，我们应用关节镜下膝关节清理术后联合中药热敷治疗KOA 30例，并与术后予超短波理疗治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为我院骨伤科行关节镜下膝关节清理术住院患者，术后随机分为2组。治疗组30例，男7例,女23例；年龄57～66岁,平均(61.80±3.21)岁；病程2～11年，平均(6.00±3.24)年。对照组30例，男12例,女18例；年龄54～75岁,平均(62.20±6.39)岁；病程3～15年，平均(8.00±3.92)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《骨关节炎诊治指南(2007年版)》KOA的诊断标准[2]。①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线摄片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液(至少2次)清亮、黏稠,白细胞计数(WBC)<2 000个/mL；④中老年患者(≥40岁)；⑤晨僵≤3 min；⑥活动时有骨摩擦音(感)。符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条,可诊断KOA。中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]。①肝肾不足、筋脉瘀滞证。主症：关节疼痛，胫软膝痠。次症：活动不利，运作牵强，舌质偏红，苔薄或薄白，脉滑或弦。②脾肾两虚、湿注骨节证。主症：关节疼痛，肿胀积液。次症：活动受限，舌质偏红，或舌胖质淡，苔薄或薄腻，脉滑或弦。③肝肾亏虚、痰瘀交阻证。主症：关节疼痛，肿胀肥厚感，痿弱少力。次症：骨节肥大，活动受限，舌质偏红，或舌胖质淡，苔薄或薄腻，脉滑或弦细。

1.2.2 纳入标准 ①符合KOA的西医诊断和中医证候诊断标准；②年龄50～75岁；③知情同意，志愿受试。

1.2.3 排除标准 ①不符合KOA诊断标准；②不属于药物作用范围内病例；③并发症影响到关节者，如牛皮癣、梅毒性神经病、褐黄病、代谢性骨病、免疫风湿病、关节结核、化脓性关节炎、急性创伤等；④哺乳、妊娠或准备妊娠的妇女；⑤过敏体质及对多种药物过敏者；⑥合并心脑血管、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病及精神病患者；⑦病情危重，难以对本试验药物的有效性和安全性作出确切评价者；⑧近期有感染者。

1.3 治疗方法 2组均行关节镜下膝关节清理术。手术方法：取仰卧位，连续硬膜外麻醉，大腿根部扎止血带，消毒铺巾、单，贴皮肤膜。采用Stryker关节镜系统，从髌下前外侧切口插入关节镜套管，按髌上囊、内侧沟、内侧间隙、髁间窝、髌股关节、外侧沟、外侧间隙顺序全面检查。关节镜下常见关节液混浊，充满碎骨，关节软骨、半月板、滑膜、韧带均有不同程度病变。从髌下前内侧切口放入刨刀、汽化电刀等手术器械进行操作，从髌上囊开始按顺序对增生充血水肿的炎性滑膜刨削清理，摘除所有的关节内游离体，刨削消除坏死、碎裂、分离、松动的软骨和增生骨赘。再次探查，确认无病变组织遗留，最后用大量0.9%氯化钠注射液冲净关节腔，关闭切口，加压包扎。术后处理：弹力绷带包扎患肢，术后第2 d，患肢开始股四头肌收缩锻炼，3 d后开始伸屈膝关节，1周下地，术后10 d拆线。

1.3.1 治疗组 中药沙袋热敷。药物组成：独活20 g，狗脊20 g，伸筋草20 g，透骨草20 g，牛膝20 g，川芎15 g，红花20 g，姜黄15 g，艾叶15 g，细辛10 g。肿胀甚者加泽兰20 g、泽泻20 g；疼痛甚者加制川乌头15 g、制草乌头15 g、延胡索15 g；筋肉挛缩者加五加皮15 g、海桐皮15 g、木瓜15 g、苏木15 g。操作方法：①选2 kg细沙与中药均匀混合，放入40 cm×30 cm大小的棉质布袋中，缝扎袋口，放于冷水中浸泡约15 min后置于蒸箱中熏蒸约30 min。②患者取平卧位或半卧位，用6～8层干棉布包裹患膝，将蒸好的沙袋置于患膝前及腘窝处，覆盖塑料薄膜，以保持较长时间温度。③热敷时间大约40 min～1 h。④热敷完毕后观察皮肤有无烫伤等，并记录。⑤用1∶200的84消毒液浸泡干布10 min，清洗后晾干，沙袋自然晾干。每日上、下午各热敷1次，每次约40～60 min。

1.3.2 对照组 采用特定电磁波治疗器CQ-36(重庆航天火箭电子技术有限公司)照射患膝，每次30～60 min。

1.3.3 疗程 2组均治疗2周，随访3个月统计临床疗效。

1.4 观察指标 观察2组治疗前及治疗结束后3个月Lysholm评分[4]及视觉模拟评分法(VAS)评分[5]。Lysholm评分标准对患者膝关节进行功能评价，包括跛行(5分)、支撑(5分)、交锁(15分)、不稳定(25分)、疼痛(25分)、肿胀(10分)、爬楼梯(10分)及下蹲(5分)，共100分，得分越高，关节功能越好。VAS评分标准分为0～10分，评分越低，临床疗效越好。

1.5 疗效标准 痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候评分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候评分减少≥70%，<95%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候评分减少≥30%，<70%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，证候评分减少<30%[3]。

2 结 果

2.1 2组治疗前后Lysholm评分、VAS评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后Lysholm评分、VAS评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，2组治疗后Lysholm评分升高，VAS评分降低，比较差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后改善Lysholm评分及VAS评分均优于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组临床疗效比较 见表2。

表2 2组临床疗效比较 例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组临床疗效优于对照组。

3 讨 论

KOA在60岁以上人群中的发病率为50%，而在75岁以上的老年人中高达80%以上[6]。原发性KOA病因不明，年龄以及肥胖为发病的重要因素；继发性KOA常由于膝关节创伤，先天发育畸形，关节力线改变等引起[7]。

现代病理研究发现，KOA均始于关节软骨的变性、糜烂、剥脱，关节软骨下骨硬化，囊性变，继而关节周缘骨赘增生，滑膜增生，释放出大量炎性因子，如白细胞介素(IL)-1、IL-6、肿瘤坏死因子α(TNF-α)等，这些细胞因子将增强破骨细胞的活性[8-10]，导致关节软骨的破坏，骨赘增生，关节间隙狭窄，关节周围软组织失衡，最终导致关节畸形，功能障碍。在疾病早期以综合保守治疗为主，如非甾体类抗炎止痛药物，促进关节软骨修复药物硫酸氨基葡萄糖钾。早期可行关节镜下关节清理治疗，终末期病变需行膝关节置换治疗。

KOA属中医学痹证范畴，乃本虚标实之证。其病机为肝肾不足，气血亏虚，筋骨失濡养，外感寒湿之邪瘀阻于内，气滞血瘀，发为本病。与肾、肝、脾三脏关系密切,血瘀、痰阻为主要病理改变。

关节镜下关节清理始于1941年，由Magnuson首先应用于临床，以微创的治疗方法清理关节内的破损软骨，半月板损伤成形或缝合，清理增生的滑膜组织，外露的软骨下骨微骨折治疗，清理关节内骨、软骨碎片颗粒以及游离体，松解挛缩的韧带，纠正髌骨关节紊乱等，同时冲洗关节腔的炎症介质如IL-1、IL-6、TNF-α等以缓解膝关节滑膜炎症，减轻肿胀[11-12]。关节镜清理手术创伤小，具有对膝关节干扰轻、恢复快的优点，关节清理后可以迅速减轻膝关节疼痛，改善膝关节功能，延缓膝关节退变[13-14]。中药沙袋外敷是中医药治疗的重要方法之一，可以在局部病变部位通过热疗的方法扩张局部毛细血管，加速局部血流，改善局部微循环和淋巴循环，有利于渗出液的吸收，具有消肿、止痛的作用[15]。对治疗组患者采取辨证施治的方法，选择补肾壮骨、活血化瘀、温经散寒等中药进行个体化治疗，把热疗和中药的功效结合起来，起到消炎止痛、祛风除湿、温经散寒、活血通络的功效，在中药中加入细沙又可以延长热敷治疗时间，使药力充分作用于病变部位。因而中药沙袋热敷治疗KOA具有直达病所、疗效确切的治疗优势。方中独活、狗脊祛风湿，止痹痛，补肝肾，共为君药；伸筋草、透骨草祛风湿，舒筋活络，牛膝、川芎、红花、姜黄活血行气，通经止痛，共为臣药；艾叶、细辛温经散寒，共为佐药。诸药合用，共奏散寒除湿、活血止痛之功。

关节镜下膝关节清理术后结合中药热敷可充分发挥西医微创治疗的优势，简单直接，对膝关节干扰小，同时结合辨证施治可充分发挥中医药在治疗KOA的独特优势，能有效减轻患者疼痛及改善膝关节功能，经临床实践已取得满意疗效，值得推广。

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(本文编辑：董军杰)

Clinical observation of arthroscopic debridement combined with hot compress of traditional Chinese medicine on osteoarthritis

YANGJun,LINXiaoping,ZHOUYingguang.

DepartmentofTraumatologyandOrthopaedics,LianyunguangHospitalofTraditionalChineseMedicinerAffiliatedtoNanjingUniversityofChineseMedicine,Jiangsu,Lianyunguang222000

Objective To observe the clinical effects of arthroscopic debridement combined with hot compress of traditional Chinese medicine on osteoarthritis (KOA). Methods 60 KOA patients after debridement were randomly divided into two groups. 30 cases in treatment group were treated by hot compress of traditional Chinese medicine, and 30 cases in control group were treated by ultrashort wave illumination, continuously treatment for 2 weeks. The curative effect was evaluated after three months follow-up. The Lysholm's function scoring and visual analogue scale (VAS) were observed. Results The total effective rate in treatment and control group was 93.33% and 56.67% respectively, with statistical difference (P<0.05). The curative effect in treatment group was superior to that in control group. The Lysholm's function scoring after treatment was increased in two groups, and the VAS was decreased, with statistical differences (P<0.05). The improvements of Lysholm's function scoring and VAS in treatment group were superior to those in contrl group, with statistical differences (P<0.05). Conclusion Arthroscopic debridement combined with hot compress of traditional Chinese medicine has exact effects on the treatment of KOA, can improve the pain and function in patients with KOA.

Osteoarthritis; Knee; Arthroscopy; Debridement; External application; Traditional Chinese medicine therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.005

※ 项目来源：江苏省连云港市卫生局科研项目(编号：1232)

杨骏(1963—)，男，主任医师，学士。从事骨伤科临床研究工作。

R684.3;R684.305

A

1002-2619(2016)09-1301-04

2014-07-14)