禹良国 王建国 王崇高 朱乃海 潘峰 胡昇庠

加速康复外科在普外科常见单病种疾病的应用研究

禹良国 王建国 王崇高 朱乃海 潘峰 胡昇庠

目的：探讨快速康复外科在减少普外科常见单病种疾病超支率的应用价值。方法：选取2014年12月至2016年3月行手术治疗的胆石症、阑尾炎、腹股沟疝三种单病种疾病患者235例，按照随机对照原则分为观察组（快速康复外科组）115例，采用快速康复手段处理；对照组（常规治疗组）120例，给予传统的围手术期处理，比较两组费用超支率、住院总费用、肠道排气时间、术后呕吐及误吸发生率、术后并发症及再入院率的区别。结果：与对照组相比，治疗组费用超支率明显减少，住院总费用显著降低。肠道排气时间缩短（P＜0.05），两组患者术后呕吐及误吸率、术后并发症发生率及再入院率无明显差异(P＞0.05)。结论：快速康复外科理念应用于普外科常见单病种疾病可降低费用超支率，减少医保开支，加快患者康复，且安全可行。

快速康复外科；胆石症；阑尾炎；腹股沟疝；单病种

单病种是指没有合并症的单一疾病，2005年卫生部规定了单病种的诊断、质量管理及医保付费标准[1]。普外科常见单病种疾病有胆石症、急性阑尾炎、腹股沟疝，占普外科常见手术1/2，目前卫生部门在确保医疗质量和医疗安全的基础上，对此类疾病实行限额付费政策[2]。如何保证治疗过程的高效性并降低超支率是各级卫生主管部门及临床医师值得探讨的问题。快速康复外科(fast track surgery，FTS)是通过术前宣教、手术中麻醉选择、改进手术方式及手术后护理等手段，加快患者术后恢复及缩短住院时间而采取的一系列措施[3]。目前，FTS的理念已广泛运用于外科治疗领域。本文对2014年12月至2016年3月收治单病种疾病患者235例，分别采用常规方案和快速康复方案进行围手术期处理，现将治疗结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年12月至2016年3月单病种病例235例，随机分成观察组（快速康复外科组）115例，对照组（常规治疗组）120例。观察组男62例，女53例；年龄(42.1±15.3)岁；其中胆石症32例，阑尾炎40例，腹股沟疝43例。对照组男66例，女54例；年龄(41.6±15.3)岁；其中胆石症35例，阑尾炎41例，腹股沟疝44例。上述患者均为排除其他合并症的单病种疾病，排除合并严重的心脑肺合并症、血压血糖控制不良、术前进行抗凝治疗患者。

1.2 方法

1.2.1 观察组。①术前准备与宣教：入院后行常规术前检查，责任护士详细告知患者围手术期各阶段的医护措施及意义，让患者能主动参与到每一环节中，缓解患者的恐惧心理。术前不置胃管、尿管，不常规灌肠。禁食6小时，于术前2小时口服10%葡萄糖100ml。②麻醉方式：腹腔镜下胆囊切除术采用全麻；阑尾炎根据不同术式采用全麻或硬膜外麻醉，腹腔炎症局限及BMI＜18.5选择局部麻醉；Nyhus分型Ⅰ-Ⅲ型腹股沟疝采用“三点法”局部神经阻滞麻醉[4]，即麦氏点、耻骨结节、腹股沟韧带中点外侧0.5cm处三点沿腹股沟管方向行扇形注射麻醉，以阻滞髂腹股沟神经、髂腹下神经、第11肋间神经和肋下神经生殖股神经的生殖支；Ⅳ型疝采用全麻。③手术方案的优化：腹腔镜胆囊切除术根据手术难易度采用三孔或四孔法腹腔镜胆囊切除术，8～10mmHg低气腹压，手术后用0.5%罗哌卡因30ml和地塞米松10mg胆囊床喷洒，鞘卡孔用罗哌卡因局部浸润后皮内缝合；急性阑尾炎合并SIRS样症状者术前快速补充晶体液，术前预防性使用抗菌素。肥胖、育龄期女性及诊断疑问者有行腹腔镜手术。开腹手术采用右下腹麦氏点2～3.5cm小切口，手术中常规给予镇痛药消除内脏牵拉反应，如腹腔内脓液污染较局限，仔细清除后，不强求放置腹腔引流管；腹股沟疝修补术，NyhusⅠ-Ⅲ型疝根据术中腹股沟管后壁缺损程度采取个体化修补方案，后壁缺损重者行腹膜前Bard modified Kugul补片修补，缺损较轻者采用李金斯坦式修补，Ⅴ型疝采用TAPP、TEP修补术。④手术后处理：腹腔镜胆囊切除术术后早期鼓励喝少量糖水，并下床活动。术后第一天进流质，液体量控制在1000ml左右，术后第二天起进半流质，减少补液量。放置腹腔引流管者如少于10ml/日

即可拔除，手术后2～3天出院，年轻患者采用日间手术制度；阑尾切除术后，鼓励患者早期如厕，阑尾根部处理满意者术后8h喝糖水，阑尾根部炎症重者咀嚼口香糖，以刺激肠蠕动。引流管在手术后48h拔除。如无发热腹痛，术后4～5天出院，门诊拆线；疝修补术后6 h开始协助下床活动、如厕，尿潴留患者尽量采用诱导排尿法，尽量不留置尿管。并膝下垫软枕减轻切口张力并充分镇痛，术后6 h进流质，术后常规口服镇痛药。手术后2～3天出院，门诊拆线。手术后随访：术后1周常规电话随访，了解有无并发症及切口愈合情况，并告知主治医师联系电话，如有不适立即来院就诊。

1.2.2 对照组。术前12h禁食，6h禁饮，腹腔镜胆囊切除患者留置尿管；疝手术患者术前灌肠一次；手术后根据患者意愿下床活动；待肛门排气后开始流质饮食；手术后常规补液；出现尿潴留给予保留导尿；引流管48～72h后拔除；切口拆线后出院。

1.3 观察指标 比较两组费用超支率、住院总费用、肠道排气时间、术后呕吐及误吸发生率、术后并发症及再入院率。其中费用超支是指该患者治疗费用超过医保限定的治疗费用。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 16.0统计软件包进行分析，以（±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 住院费用及超支率 观察组患者住院费用超支率为4%，对照组的超支率为10.8%，两组相比有统计学差异（P＜0.05），在平均住院费用上，观察组患者的平均住院费用为（5783.2±1114.5）元，对照组为（7217.6±2008.3）元，观察组的平均住院费用也显著降低（P＜0.05）。在术后肠道排气时间方面，观察组为(19.2±6.2)小时，对照组为(33.5±8.7)小时，观察组也明显优于对照组（P＜0.05）。详见表1。

2.2 临床指标及再入院率 两组患者无死亡病例发生，观察组术后发生阑尾炎切口感染2例，疝术后阴囊血肿1例，对照组术后切口感染2例，疝术后阴囊血肿1例。因术后相关并发症的再入院率，治疗组4例阑尾炎患者，3例切口感染，1例腹腔残余感染，对照组3例阑尾炎切口迟发性感染，2例不完全性肠梗阻，两组患者术后并发症发生率、再入院率及术后呕吐误吸率也无明显差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者各临床指标的比较

3 讨论

普外科单病种疾病是广大基层医院普外科日常开展的常见病、多发病。如何确保治疗过程的高效性，降低超支率是值得关注的问题。快速康复外科理念是由kehlet首先提出，目前在国内得到广泛推广[3]，本研究快速康复理念指导单病种疾病的治疗，有效减少医疗支出，加快患者康复，现总结如下。

3.1 重视术前宣教和患者参与的术后护理模式 患者手术前紧张焦虑的心理问题是影响患者的康复的不利因素[6]。本研究通过医生和护理人员在工作中互相配合，对快速康复组患者进行良好的沟通，将手术前后注意事项、手术方式及效果详细向患者介绍，让患者了解快速康复理念的基本原理及围手术期的每一个环节，重视患者的心理支持和疏导，使患者正确认识自身疾病，消除恐惧心理，树立信心。本研究患者均为较为简单的普外科手术，手术后护理的重点是鼓励患者的早期下床活动，减少尿潴留的发生[7]。麻醉效果消失后即鼓励患者下床活动、如厕及咀嚼口香糖，及时发现并解决导致患者下床及排尿困难的不利因素，让患者意识到患者和医护人员共同努力可加快术后的康复，并主动参与到快速康复的护理模式中。本研究快速康复组术后生存质量明显提高，在手术的生活自理能力、活动能力、切口疼痛程度和心理状况等方面优于常规手术组，这和详细的术前宣教、患者主动参与的术后护理密切相关。且两组疝手术患者阴囊血肿的发生率无明显差别。

3.2 缩短围手术期禁食时间的意义 术前禁饮食目的是防止术中呕吐造成误吸，围手术期禁饮食造成补液量增快，加重胰岛素的抵抗[8]，从而增快治疗费用和住院时间。有研究表明术前2h口服碳水化合物有减轻术前的口渴、预防低血糖、减轻术后胰岛素抵抗、促进肠功能恢复的作用，同时不会增快误吸的发生率[9]。快速康复组患者术前2h口服10%葡萄糖100ml，配合

手术中局部麻醉药喷洒及良好镇痛，手术后补液量明显减少，围手术期呕吐误吸发生率无明显差别。传统腹部手术恢复饮食是肠鸣音正常,肛门恢复排气。有文献报道，禁食状态下胃肠道蠕动变慢，平滑肌收缩波紊乱，而少量进食后可提高胃肠道的血流量，促进胃肠道功能恢复及吻合口愈合。据统计，急性阑尾炎手术后早期进食和肛门排气后进食，术后30天内早期肠梗阻和呕吐、腹胀等症状上无统计学差异[10]。快速康复组患者术后6～8h鼓励患者口服葡萄糖液，肠道排气及住院时间明显缩短，住院花费少，而两组手术后均无胆肠漏发生，腹腔脓肿发生率无明显差别。

3.3 精准的麻醉及手术方案 精准的个体化麻醉和手术方案可加快患者康复[11]，快速康复组患者根据病情采用个体化麻醉和手术方案，对于胆囊切除者，采用低气腹压腹腔镜胆囊切除术，术后用0.5%罗哌卡因30ml和地塞米松10mg胆囊床喷洒，切口局麻药浸润；肥胖、育龄期女性及诊断疑问的阑尾切除者采用腹腔镜手术。开腹手术尽可能采用右下腹麦氏点小切口并常规给予镇痛药消除内脏牵拉反应；疝修补术根据术中腹股沟管后壁缺损程度采取个体化修补方案，而非笼统的单一手术方案，以免增加创伤。对于双侧疝、巨大疝采用腹腔镜修补，保证手术效果。所有患者均根据术后疼痛评分[12]给予1～3天非阿片类镇痛药，患者的术后生活质量明显提高，住院时间缩短，而手术后并发症及再入院率无明显差别。

综上所述，本研究通过快速康复理念来指导单病种疾病的围手术期治疗是安全有效的。可加快患者康复、提高术后生存质量、缩短住院时间、减少住院治疗费用，对于减少医保开支具有较大的应用前景。对于普外科单病种疾病的快速康复治疗需标准化、流程化，并有序、个体化、选择性开展，避免因治疗水平所限及患者合并不利因素盲目开展快速康复治疗。

[1]舒展.欠发达地区农村乡村医生人力资源配置研究[J].中国卫生资源,2010,13(5):244-245.

[2]王健生,张明鑫,张佳,等.单病种协作对构建社会主义新农村的促进作用[J].现代医院管理,2010,8(3):8-10.

[3]黎介寿.对Fast-track Surgery(快通道外科)内涵的认识[J].中华医学杂志,2007,87(8):515-517.

[4]彭林,万进,王志度.局麻下个体化无张力疝修补手术临床应用(附360例对照研究)[J/CD].中华普通外科学文献（电子版）,2007,1(2): 107.

[5]万崇华,罗家洪.癌症患者生命质量测定与应用[M].北京:科学出版社,2007:75.

[6]庄巧瑜,陈耿臻,韩惠,等.不留置胃管在腹腔镜结直肠手术中临床疗效的单盲对照研究[J].结直肠肛门外科,2014,52(26):139-141.

[7]vail Vugt JL,Reisinger KW,Derikx JP,et a1.Improving the outcomes in oncologlcal colorectal surgery[J].World J Gastroenterol,2014,20(35): 12445-12457.

[8]戈应刚,王子卫.快速康复外科在结肠癌手术中应用价值[J].重庆医科大学学报,2011,36(6):751-754.

[9]Vant Sant HP,Weidema WF,Hop WC,et a1.Evaluation of morbidity and mortality after anastomotic leakage following elective colorectal surgery in patients treated with or without mechanical bowel preparation[J].Am J Surg,2011,202(3):321-324.

[10]王刚,高勇,江志伟,等.结直肠癌患者用快速康复外科理念行腹腔镜手术对机体免疫功能的影响[J].肠外与肠内营养,2012,19(1):3-7.

[11]Nelson G,Kalogera E,Dowdy SC.Enhanced recovery pathways in gyne⁃cological oneology[J].Gynecol Oncol,2014,135(3):586-594.

[12]Costi R,Gnocehi A,Di Mario F,et a1.Diagnosis and management of eho⁃ledocholithiasisinthegoldenageofimaging,endoscopyandlapamscopy[J]. World J Gastroenterol,2014,20(37):13382-13401.

A

1004-2725（2016）11-0825-03

南京市科技发展基金项目（项目编号：201402061）、南京市卫生局面上项目（项目编号：201503669）

210800江苏 南京，江苏建康职业学院(禹良国)；211800江苏 南京，南京市浦口区中心医院普外科（王建国、王崇高、朱乃海、潘峰、胡昇庠）

禹良国，E-mail:1791811718@qq.com