营养不良型大疱表皮松解症的治疗研究进展
2016-12-06庄滨瑜栗玉珍
庄滨瑜，栗玉珍
营养不良型大疱表皮松解症的治疗研究进展
庄滨瑜，栗玉珍
营养不良型大疱表皮松解症(dystrophic epidermolysis bullosa，DEB )是一种罕见的遗传性疾病，它是一类由于Ⅶ型胶原基因突变或缺失所引起的机械性大疱性疾病，其特征是皮肤水疱及瘢痕的形成，慢性、难以愈合的创伤。根据遗传方式可分为显性遗传营养不良型大疱表皮松解症(dominant dystrophic epidermolysis bullosa，DDEB)和隐性遗传营养不良型大疱表皮松解症(recessive dystrophic epidermolysis bullosa，RDEB)。近年来随着DEB遗传基因、分子发病机制及VII型胶原的结构、功能等方面的研究，DEB的治疗有了很多新的研究成果，有的已经进行临床前试验及临床试验。该文对DEB目前的治疗方法及其新进展进行概述。
大疱表皮松解症，营养不良；Ⅶ型胶原；治疗
庄滨瑜
大疱性表皮松解症（epidermolysis bullosa，EB）是一组单基因遗传性疾病，它影响了全世界近500000人。以电镜为标准，根据水疱分布于皮肤的位置将EB分为4种类型，分别为单纯型大疱表皮松解症（simplex EB），营养不良型大疱表皮松解症（dystrophic EB），交界型大疱表皮松解症（junctional EB），Kinder综合征[2]。VII型胶原是皮肤基底膜用来“连接”真皮与表皮的结构一锚原纤维的最主要成分，COL7A1突变影响了VII型胶原的合成、分泌及功能，从而使锚原纤维减少或缺失，导致DEB的发生。该病的治疗中，皮损处每天需要花费几个小时更换敷料，保持充足的营养及预防可能存在的并发证如皮肤感染，疤痕，贫血，龋齿，吞咽困难，便秘，皮肤癌等[1,2]。目前，国内外已经取得了临床治疗方法的新进展。本文将对DEB患者目前的治疗方法及其新进展进行概述。
1 对症疗法
现阶段DEB的对症疗法是其关键[1-3]。如预防新发水疱、溃疡和伤口护理。为防止水疱的感染，应用无菌的针头挑破疱壁将疱液排出，保留其疱顶端作为天然的伤口敷料[4]。人工的伤口敷料可采用凡士林或其他药膏涂于皮损表面，再覆盖涂层敷料，然后再用绷带固定好[5]。Kirkorian 等[6]列举了市面上多种促进伤口愈合的人工敷料如水凝胶伤口敷料、多爱肤超薄敷料、自粘性硅胶伤口敷料等。其用法是每日皮肤清洁后在伤口处更换一贴新的人工敷料。应避免使用胶粘剂及压缩敷料，以防止诱发新水疱[1]。如果伤口感染伴分泌物，气味，红斑，肿胀，水肿及疼痛感时需要全身应用抗生素[1,7]。
2 支持疗法
DEB的患者由于创面大量渗出或皮肤大片剥脱等常导致低蛋白血症、水电解质紊乱，应及时加以纠正，给予足够的蛋白质和能量来促进皮损的愈合[3,7]。同时注意维持血容量，必要时可输入新鲜血液、血浆或蛋白[3]（表1）。
表1 DEB患者蛋白和能量的建议摄入量[7]
3 皮肤移植
3.1自体表皮移植术（cultured epidermal autograft，CEA）
自体表皮移植术可以有效的促进上皮再生化及治疗复发性溃疡[8]。Shinkuma等通过取患者未受累的背部皮损的角质形成细胞进行传代，然后移植到患者的皮损处，并用绷带固定3 d，2周后移植后的皮损全部出现再上皮化，成功治疗了一例12岁RDEB患者。但CEA方法存在复发的可能。
3.2异体表皮移植术（allogeneic epidermal autograft，AEA）
异体的表皮移植术是将正常人的纤维原细胞接种在由透明质酸和发育不全的胶质组成的双层海绵状基质中并移植到皮损处[9]。AEA需每周更换2次，治疗10个月后，溃疡的基底可呈干燥、苍白的纤维组织。但AEA亦存在复发，可能与它引发免疫排斥反应相关[1]。
4 细胞治疗
4.1骨 髓 干 细 胞 治 疗（bone marrow stem cell therapy）
Chino 等[10]通过怀孕12～13d的RDEB小鼠的脐肠静脉将胚胎骨髓细胞移植入胎儿循环，发现能改善新生鼠的表型。Ⅶ型胶原主要分布在骨髓源成纤维细胞附近的滤泡基底膜带中，Chino认为功能型骨髓源成纤维细胞在皮肤中分泌Ⅶ型胶原分子及抗表达Ⅶ型胶原异体骨髓源成纤维细胞免疫耐受的产生，是胚胎骨髓细胞移植治疗DEB疾病的作用机制。Wagner等[11]2年内回访了8例经过骨髓干细胞移植的RDEB儿童，结果发现8例患儿皮肤出现Ⅶ型胶原及锚原纤维。Tolar等[12]在2013年报道20例RDEB患者接受骨髓干细胞治疗后，水疱、贫血和疼痛感均减轻，进而提高患者的生活质量，延长了寿命。虽然这种治疗方案改良了表型、缓解了症状，但是仍然有一些致死率。Tolar为20例RDEB患者接受骨髓干细胞治疗，5例死于疾病进展或注入骨髓干细胞后的并发证[12]。
4.2皮内注射成纤维细胞（intradermal injection of fibroblast）
由于皮肤基底膜中的Ⅶ型胶原是由表皮角质形成细胞和真皮成纤维细胞合成及分泌，所以可以选择这两种细胞作为DEB基因治疗的靶细胞[13]。在实验过程中发现经遗传修饰的真皮成纤维细胞对皮肤基底膜中Ⅶ型胶原贡献大于遗传修饰的表皮角质形成细胞，且容易克隆，细胞能迅速扩增，所以学者们倾向于选用真皮成纤维细胞作为靶细胞[14]。Wood等[15]报道在小鼠模型中注射正常人成纤维细胞或RDEB患者经过基因矫正的成纤维细胞，在小鼠的表皮一真皮交界处中可见有新的Ⅶ型胶原出现。Kern等[16]在小鼠模型中亦发现注射异体成纤维细胞后，经免疫荧光染色显示在表皮与真皮交界处有Ⅶ型胶原的产生。Wong等[17]首次进行临床试验，处理患者父母或无血缘关系的捐赠者皮肤，获得异体成纤维细胞并将其注射入RDEB患者皮肤内，2周后皮肤活检发现在其表皮-真皮交界处出现或Ⅶ型胶原表达增加，锚原纤维形成，VII型胶原基因表达水平明显增高，且无临床及组织病理不良反应。Nagy等[18]发现RDEB患者单一注射成纤维细胞会通过肝素结合表皮生长因子从而提高COL7A1基因mRNA的表达水平。Soro等认为皮内注射成纤维细胞可减少发病率，与其他疗法相比，具有更低的风险[2]。RDEB患者皮内注射异体成纤维细胞具有良好的治疗潜能[1]，但皮内注射成纤维细胞的患者很痛苦，需要进行麻醉[1,19]。
4.3诱导多能干细胞治疗（induced pluripotent stem cells，iPS）
iPS为人类疾病提供了无限制的细胞和基因疗法[1]。Noriko Umegaki-Arao等[20]从JEB患者角质形成细胞中提取iPS细胞，并将他们分化为功能性角质形成细胞，使JEB患者可以自发纠正基因组。Tolar等[21]从RDEB患者皮肤角质形成细胞中获得iPS细胞，通过其胚状体来促进细胞的分化来实现用自体造血移植的方法治疗RDEB。这种RDEB IPS细胞为RDEB患者治疗提供了新的思路[21]。
5 重组蛋白治疗（recombinant type VII collagen）
Wood等[22]在2004年首次将20 µg人重组Ⅶ型胶原注射入无毛小鼠动物模型，1周后对注射部位的皮肤活组织进行人Ⅶ型胶原特异性单克隆抗体的间接免疫荧光染色，结果发现小鼠皮肤基底膜中出现免疫荧光带且持续3个月，皮内注射人重组Ⅶ型胶原在小鼠皮肤基底膜中能形成锚原纤维。Wang等[23]在8～10周大的无毛小鼠上逐一做1cm×1cm的创面，将人重组Ⅶ型胶原注射在创面上，2～8周后对注射部位的皮肤活组织进行人Ⅶ型胶原特异性单克隆抗体的间接免疫荧光染色及超微结构分析，结果显示皮内注射人重组Ⅶ型胶原可通过角质形成细胞调节表皮的再形成最终促进皮肤伤口的愈合。Woodley等[24]将RDEB小鼠模型的尾静脉注射人重组Ⅶ型胶原，而后进行小鼠皮肤免疫荧光染色，结果显示人重组Ⅶ型胶原出现在表皮和真皮之间，认为人重组Ⅶ型胶原起到真皮与表皮的“连接”，最终促进皮肤伤口的愈合，但此方法需要重复给药且最好应用在开放性的皮损，因而应用受到一定的限制[25]。
6 基因治疗（gene therapy）
6.1基于病毒载体的基因治疗
DEB是一种单基因遗传病，因此基因治疗是一种理想的治疗选择[1,3]。Palacios等认为慢病毒载体具有转导促克隆形成的原代角质形成细胞的能力。Woodley等[26]将表达人类Ⅶ型胶原的慢病毒载体直接注射在出生后1或2 d的 DEB小鼠皮内，活检注射部位及其他部位的皮肤，用人类特异性抗体和细胞表面蛋白的特异性抗体进行免疫荧光染色，检测COL7A1表达及鉴别细胞类型，结果发现在DEB小鼠皮肤基底膜中，由慢病毒诱导的角质细胞和成纤维细胞具有合成和沉积人类Ⅶ型胶原功能。病毒载体可以通过血流输送，因此不仅局限在注射部位，其他部位的皮肤，因新表达的Ⅶ型胶原改变了DEB表型，减少新的表皮与真皮分离，明显增加DEB小鼠的生存率[26]。
6.2基于矫正细胞的基因治疗
这是一种通过基因载体将Ⅶ型胶原基因导入缺乏Ⅶ型胶原表达的DEB患者的表皮角质形成细胞和真皮成纤维细胞内，使其恢复合成及分泌Ⅶ型胶原功能，从而治疗DEB。Ortiz-Urda等[27]将基因矫正的RDEB患者的纤维原细胞注射到裸小鼠皮肤内或者注射到已移植到免疫缺陷裸鼠背上的RDEB患者皮肤组织内，发现这些外部细胞合成且分泌了Ⅶ型胶原并在真皮一表皮交界处组成了锚丝纤维，且可持续4个月。Chen等[28]通过慢病毒将COL7A1转入RDEB患者的角质细胞和成纤维细胞，发现经基因矫正的RDEB患者的角质细胞和成纤维细胞能够持续合成和分泌Ⅶ型胶原，且可持续至少5个月，并矫正了DEB患者皮肤细胞表型即基因矫正的皮肤细胞具有正常形态、增生潜力、基质附着和移动能力。基因治疗具有较大的潜力，所以它可能是最有前途的治疗方法[1,2]。
综上所述，先天性大疱性表皮松解症的治疗已取得了很大的进展，但仍有一部分治疗方案仍处于体外实验或临床前试验，很多问题还需要研究和解决，如免疫宿主反应、Ⅶ型胶原体内表达的持续时间，治疗作用机制等。相信随着科学的发展和技术的进步，将来这些手段会更好的用于治疗DEB患者。
[1]Shinkuma S. Dystrophic epidermolusis [J]. Clin Cosmet Investig Dermatol, 2015, 8:275-284.
[2] Soro L, Bartus C, Purcell S. Recessive dystrophic epidermolysis bullosa: a review of disease pathogenesis and update on future therapies [J]. J Clin Aesthet Dermatol, 2015, 8(5):41-46.
[3] 赵辩. 中国临床皮肤病学 [M]. 1版.南京: 江苏科学技术出版社, 2009:1243-1247.
[4] Sari E, Eryilmaz T, Tetik G, et al. Suprathel(®)-assisted surgical treatment of the hand in a dystrophic epidermolysis bullosa patient [J]. Int Wound J, 2014, 11(5):472-475.
[5] Gonzalez ME. Evaluation and treatment of the newborn with epidermolysis bullosa [J]. Semin Perinatol, 2013, 37(1):32-39.
[6] Kirkorian AY, Weitz NA, Tlougan B, et al. Evaluation of wound care options in patients with recessive dystrophic epidermolysis bullosa: a costly necessity [J]. Pediatric Dermatol, 2014, 31(1):33-37.
[7] Haynes L. Nutrition for children with epidermolysis bullosa [J]. Dermatol Clin, 2010, 28(2):289-301.
[8] Shinkuma S, Sawamura D, Fujita Y, et al. Long-term follow-up of cultured epidermal autograft in a patient with recessive dystrophic epidermolysis bullosa [J]. Acta Derm Venereol, 2014, 94(1):98-99.
[9] Hasegawa T, Suga Y, Mizoguchi M, et a1. Clinical trial of alloge-neic cultured dermal substitute for the treatment of intractable skin ulcers in 3 patients with recessive dystrophic epidermolysis bullosa [J]. J AM Acad Dermatol, 2004, 50(5):803-804.
[10] Chino T, Tamai K，Yamazaki T, et a1. Bone marrow cell transfer into fetal circulation can ameliorate genelic skin diseases by providing fibroblasts to the skin and inducing immune toIerance [J]. Am J PathoI, 2008, 173(3):803-814.
[11] Wagner JE, Ishida-Yamamoto A, McGrath JA, et al. Bone marrow transplantation for recessive dystrophic epidermolysis bullosa [J]. N Engl J Med, 2010, 363(7):629-639.
[12] Tolar J, Wagner JE. Allogeneic blood and bone marrow cells for the treatment of severe epidermolysis bullosa: repair of the extracellular matrix [J]. Lancet, 2013, 382(9899):1214-1223.
[13] WoodIey DT, Krueger GG, Jorgensen CM, et al. Normal and genecorrected dystrophic epidermolysis bullosa fibroblasts alone can produce type Ⅶ collagen at the basement membrane zone [J]. J Invest Dermal, 2003, 121(5):1021-1028.
[14] Goto M, Sawamura D, Ito K, et al. Fibroblasts show more potential as target cells than keratinocytes in COL7A1 gene therapy of dystrophic epidermolysis bullosa [J]. J Invest Dermatol, 2006, 126(4):766-772.
[15] Woodley DT, Remington J, Huang Y, et al. Intravenously injected human fibroblasts home to skin wounds, deliver type Ⅶ collagen, and promote wound healing [J]. Mol Ther, 2007, 15(3):628-635.
[16] Kern JS, Loeckermann S, Fritsch A, et al. Mechanisms of fibroblast cell therapy for dystrophic epidermolysis bullosa: high stability of collagen Ⅶ favors long-term skin integrity [J]. Mol Ther, 2010, 17(9):1605-1615.
[17] Wong T, Gammon L, Liu L, et al. Potential of fibroblast cell therapy for recessive dystrophic epidermolysis bullosa [J]. J Invest Dermatol, 2008, 128(9):2179-2189.
[18]Nagy N, Almaani N, Tanaka A, et al. HB-EGF induces COL7A1 expression in keratinocytes and fibroblasts: possible mechanism underlying allogeneic fibroblast therapy in recessive dystrophic epidermolysis bullosa [J]. J Invest Dermatol, 2011, 131(8):1771-1774.
[19] Hsu CK, Wang SP, Lee JY, et al. Treatment of hereditary epidermolysis bullosa: updates and future prospects [J]. Am J Clin Dermatol, 2014, 15(1):1-6.
[20] Umegaki-Arao N, Pasmooij AM, Itoh M, et al. Induced pluripotent stem cells from human revertant keratinocytes for the treatment of epidermolysis bullosa [J]. Sci Transl Med, 2014, 6(264):164-264.
[21] Tolar J, Xia L, Riddle MJ, et al. Induced pluripotent stem cells from individuals with recessive dystrophic epidermolysis bullosa [J]. J Invest Dermatol, 2011, 131(4):848-856.
[22] Woodley DT, Keene DR, Atha T, et al. Injection of recombinant human type Ⅶ collagen restores collagen function in dystrophic epidermolysis bullosa [J]. Nat Med, 2004, 10(7):693-695.
[23] Wang X, Ghasri P, Amir M, et al. Topical application of recombinant type Ⅶ collagen incorporates into the dermal-epidermal junction and promotes wound closure [J]. Mol Ther, 2013, 21(7):1335-1344.
[24] Woodley DT, Wang X, Amir M, et al. Intravenously injected recombinant human type VII collagen homes to skin wounds and restores skin integrity of dystrophic epidermolysis bullosa [J]. J Invest Dermatol, 2013, 133(7):1910-1913.
[25] Hsu CK, Wang SP, Lee JY, et al. Treatment of hereditary epidermolysis bullosa: updates and future prospects [J]. Am J Clin Dermatol, 2014, 15(5):1-6.
[26] Matthias Titeux, Valérie Pendaries, Maria A Zanta-Boussif, etal.Sin Retroviral vectors expressing COL7A1 under human promoters for ex vivogene therapy of recessive dystrophic epidermolysis bullosa [J]. Mol Ther, 2010, 18(8):1509-1518.
[27] Ortiz-Urda S, Lin Q, Green CL, et al. Injection of genetically engineered fibroblasts corrects regeneraled human epidermOlysis bullosa skin tissue [J]. J CIin invest, 2003, 111(2):251-255.
[28] Chen M, Kasahara N, Keene DR, et a1. Restoration of type Ⅶ collagen expression and function in dystrophic epidermolysis bullosa [J]. Nat Genet, 2002, 32(4):670-675.
（本文编辑敖俊红）
Research progress in the treatment of dystrophic epidermolysis bullosa
ZHUANG Bin-yu，LI Yu-zhen
Department of Dermatology, Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150086, China
Dystrophic epidermolysis bullosa is a rare genetic disease, which is also a kind of mechanical bullous disease caused by the human body type VII collagen gene mutation or loss, characterized by skin blisters and scar formation, chronic and difficult to heal wounds. According to the genetic type, the disease can be divided into dominant dystrophic epidermolysis bullosa and recessive dystrophic epidermolysis bullosa. In recent years, with the development of the study of DEB genetic and molecular pathogenesis, structure and function of type VII collagen, DEB treatment has gained a lot of new research results, some of which have carried out preclinical tests and clinical trials. In this paper, present treatment methods and new progress of DEB are summarized.
Epidermolysis bullosa，dystrophic；Collagen type Ⅶ；Treatment [J Pract Dermatol, 2016, 9(2):127-129]
• 皮肤外科 •
R758.66
A
1674-1293(2016)02-0127-03
10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160215
150086 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第二医院皮肤科（庄滨瑜，栗玉珍）
庄滨瑜，在读硕士研究生，研究方向：遗传性皮肤疾病，E-mail: zhuangbinyu@163.com
栗玉珍，E-mail: Liyuzhen@medmail.com
（2015-11-10
2015-11-24）
