沈 伟，邬 霞，罗德幸，韦永琼，刘成桂

(成都市妇女儿童中心医院检验科，四川成都 610091)



·论 著·

儿童噬血细胞性淋巴组织细胞增生综合征13例实验室诊断分析

沈 伟，邬 霞，罗德幸，韦永琼，刘成桂

(成都市妇女儿童中心医院检验科，四川成都 610091)

目的 分析儿童噬血细胞性淋巴组织增生综合征(HLH)实验室诊断指标的改变及其原因，帮助临床快速准确的诊断。方法 回顾性分析2011年1月至2013年3月该院收治的13例HLH患者的实验室诊断资料。结果HLH首发症状常为发热，肝、脾及淋巴结肿大，继而全血细胞减少，肝功能及凝血功能不同程度异常，骨髓组织细胞增多，可见噬血组织细胞。外周血细胞二系减少者占23.1%，三系减少者占69.2%，三酰甘油(TG)升高者占69.2%，血清铁蛋白(SF)升高者占100.0%，乳酸脱氢酶(LDH)升高者占100.0%，丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高者占69.2%，纤维蛋白原(FIB)下降者占76.9%。结论 对不明原因持续高热，肝、脾及淋巴结肿大，外周血细胞二系或三系降低患儿均应进行HLH的一系列相关检查如肝功能、血脂、血凝、细胞免疫学及骨髓细胞形态学等初步诊断和判断预后，有条件者应进一步进行分子生物学检测以确诊。

组织细胞增多症/诊断； 实验室技术和方法； 回顾性研究； 儿童

噬血细胞性淋巴组织增生综合征(HLH)又称为噬血细胞综合征(HPS)，是一组以组织细胞增生活化并伴随噬血细胞现象的一类综合征。临床表现为持续发热，肝脾大，全血细胞二系或三系减少，高血清铁蛋白(SF)，高细胞因子血症，高三酰甘油(TG)血症及凝血障碍。因其发病年龄小，起病急，病情进展迅速，病死率高且容易误诊，因此，早期诊断显得更加重要。为提高HLH实验室诊断水平，作者对本院2011年1月至2013年3月收治的13例小儿HLH的实验室检验结果进行了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2011年1月至2013年3月住院诊断为HLH患儿13例，其中男6例，女7例；年龄1～11岁，平均(3.6±0.6)岁，1岁6例，>1～4岁4例，>4～11岁3例。

1.2 方法 对13例HLH患者病因及实验室检查各项指标进行回顾性分析。PCR基因检测及EB病毒(EBV)定量送外检得出结果，骨髓形态学检查结果由专职相关人员判定。

1.3 仪器与试剂 迈瑞公司的五分类血球仪BC5600及其配套试剂和质控液、日立公司的全自动生化分析仪7600、浙江伊利康生物技术有限公司试剂、RANDOX校准品、BECKMAN质控品、特定蛋白分析仪及配套试剂、BD流式细胞仪及配套试剂等。

1.4 诊断标准 参考HLH-2004诊断指南[1]。

2 结 果

13例患儿均有发热(>38.5 ℃)，热型不一，肝大13例，脾大5例(肝、脾肿大达肋缘下1～11 cm)。13例患儿中EBV感染11例，占84.6%。肿瘤相关性HLH 2例，分别为霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤。92.3%患儿全血细胞减少(二系或三系降低)，低纤维蛋白原(FIB)，高TG，高SF。76.9%患儿骨髓象见数量不等吞噬红细胞、血小板及有核细胞的噬血组织细胞，进行免疫学检测患儿中70.0%患儿CD4/CD8倒置。13例患儿HLH实验室指标检测结果见表1。

表1 13例患儿HLH实验室指标检测结果

续表1 13例患儿HLH实验室指标检测结果

*：ALT为丙氨酸氨基转移酶；#：LDH为乳酸脱氢酶；◇：CRP为C反应蛋白；◆：仅10例进行免疫学检测；△：2例证实为肿瘤相关性HLH；▲：仅2例进行PCR检查。

3 讨 论

HLH是一组病因及发病机制错综复杂而临床表现类似的综合征，表现为组织细胞在骨髓或其他淋巴组织中异常多并吞噬自身血细胞，HLH可以发生在任何年龄。该病分为原发性(FHL)和继发性，80%FHL患者在2岁以前发病，男、女发病比例为1∶1，年发病率约为1.2/100万。FHL共分为5个亚型(FHL 1～5)，但由于一般实验室无条件进行分子生物学诊断，因此对FHL亚型的诊断较少。继发性HLH又可分为感染相关性(IAHS)、肿瘤相关性(MAHS)及其他原因所致HLH。继发性HLH主要是由各种诱因(主要是感染因素)所诱发，感染因素中最常见的是病毒包括EBV、巨细胞病毒(CMV)、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、腺病毒、流感病毒及人类细小病毒B19等，其他还有细菌、寄生虫、真菌、支原体和立克次体等，以EBV最常见[2]。本研究13例HLH患儿中EBV感染所致IAHS 11例，占84.6%，而肿瘤所致MAHS 2例，占15.4%。由此可见，EBV感染所致的IAHS最为常见。EBV感染还有可能引起传染性单核细胞增多症，但传染性单核细胞增多症血常规变化不同，常表现为白细胞总数升高，变异淋巴细胞增多，病情较平缓。而HLH外周血象表现为三系或二系降低，病情进展较快，病死率高。

本研究血常规检测结果显示，三系降低9例(69.2%)，二系降低3例(23.1%)。HLH是一种与急性病毒感染有关的良性噬血组织细胞增生，单核-巨噬系统增生活跃并有明显吞噬红细胞、血小板、有核细胞等现象，因此外周血细胞二系或三系降低是HLH的一个重要且典型的实验室指标变化[3]，但需注意与白血病等其他血液病的区别。

本研究血清学检测结果显示，患儿血清ALT、LDH、SF、TG、CRP升高，FIB下降，临床表现为肝功能紊乱，脂、铁代谢及凝血功能异常，与文献[4]研究结果接近。HLH患儿体内高水平肿瘤坏死因子α(TNF-α)可使脂蛋白脂酶(LPL)活性减低，而LPL的主要功能是水解巨细胞、极低密度脂蛋白中的TG，因此导致TG代谢障碍，从而在体内积聚，从表1可见，13例患儿中TG升高9例(69.2%)。HLH患儿SF均增高，原因是由于巨噬细胞被活化的T淋巴细胞刺激后分泌超量细胞因子，导致细胞因子“风暴”，使T淋巴细胞及巨噬细胞均处于失控的活化状态，导致巨噬细胞吞噬和消化大量红细胞而分解产生大量血红蛋白(Hb)，Hb再进一步被分解成铁和珠蛋白，导致SF增高，SF是容易检测的疾病活动的早期指标，其水平越高，恢复越慢，提示病情越重，故SF是早期诊断和预后判断的重要指标。从表1可见，13例患儿血清SF均升高(100.0%)，且13例中SF超过1 000 ng/mL者9例，说明预后不好。细胞因子“风暴”导致肝脏功能受损，造成ALT、LDH升高。肝脏功能受损，蛋白质及凝血因子合成降低，且巨噬细胞可分泌大量纤溶酶原激活剂导致血浆纤溶酶水平增高，从而促进FIB清除，而其他细胞因子尤其是白介素-lβ可使纤溶酶原和因子X大量活化。FIB合成减少，消耗增多，故明显下降，从表1可见，13例患儿中FIB降低10例(76.9%)。

在骨髓象检测中发现，噬血细胞是诊断HLH一项重要指标。国际组织细胞协会在HLH-1991诊断标准中将在骨髓、脾或淋巴结组织中发现噬血细胞现象作为诊断所必须[5]。随着对该病发病机制及病理生理过程等认识的不断深入，国际组织细胞协会对HLH-1991进行了更改，即HLH-2004版[1]，修订的标准中在骨髓发现噬血细胞现象这项已作为非诊断的必要条件。国外有资料显示仅有58%的HLH病例在初诊时见到噬血细胞[6]。本研究13例HLH患儿骨髓象中发现噬血细胞10例(76.9%)，但13例患儿并非全都是第一次检查骨髓。HLH患者早期由于外周血细胞减少，刺激骨髓造血，表现为骨髓有核细胞增生活跃，反应性组织细胞增多，噬血现象不明显，且噬血细胞常为灶性分布，骨髓检查极易遗漏，因此有些HLH患者不一定能在骨髓象中发现噬血细胞。多部位穿刺并认真仔细查找，特别是涂片片尾和边缘，在骨髓象检查中显得特别重要。虽然现在骨髓噬血细胞的发现与否已经不作为诊断HLH的必需条件，但骨髓穿刺检查在HLH的诊治过程中仍然十分重要。首先其可以帮助排除是否存在白血病、淋巴瘤及恶性肿瘤骨髓转移等，有利于原发病的确立[7]；其次对诊疗也具有重要的指导作用。

有研究发现，HLH存在穿孔素(PRF1)、UNCl3D、突触融合蛋白(syntaxin)11，syntaxinBP2基因突变。PRF1基因突变使穿孔蛋白功能缺陷，UNCl3D突变损害活性颗粒的胞吐作用及随后的穿孔素和粒酶的释放；syntaxin11编码蛋白t-SNARE，syntaxin11在细胞内运输中具有重要作用；syntaxinBP2基因突变可导致细胞毒性颗粒出胞作用障碍，均影响CTL及NK细胞的细胞毒作用[8]。而且无论原发性和继发性HLH患者均有NK细胞和CD8+T细胞的细胞毒功能受损或缺失[9-10]。从表2可见，10例已做T细胞亚群CD4+T/CD8+T检测的HLH患儿中CD4+T/CD8+T结果异常7例(70.0%)。

本研究13例确诊HLH患儿中外送进行分子诊断PCR检测2例，EBV定量阳性1例，检测到TCRγ基因重排1例。随着应用分子生物学研究进展和基因诊断技术的开展，对HLH的检测和诊断，特别是对已知的PRF1、UNCl3D、syntaxin11、syntaxinBP2等基因突变的检测将在以后的实验室检测中占重要地位。

总之，对不明原因持续高热，肝、脾及淋巴结肿大，外周血细胞二系或三系降低患儿均应进行HLH一系列相关检查如肝功能、血脂、血凝、细胞免疫学及骨髓细胞形态学等以进行初步诊断和判断预后，有条件者应进一步进行分子生物学检测以确诊。

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The laboratory diagnose of children hemphagocytic lymphohistiocytosis

ShenWei,WuXia,LuoDexing,WeiYongqiong,LiuChenggui

(DepartmentofClinicalLaboratory,ChengduWomen&Children′sCentralHospital，Chengdu,Sichuan610091,China)

Objective To summarize the cause and the level change of laboratory indicators in children with hemphagocytic lymphohistiocytosis(HLH).Methods Retrospectively analyze the cause and the diagnose features of the 13 HLH patients.Results The first symptom of the desease was hyperpyrexia as well as the hepatosplenomegaly and the lymphadenectasis.Then it went with the peripheral cytopenia in two or three lineages，different degrees of the liver dysfunction and the coagulation abnormalities.The number of histiocytes increased and hemophagocytic macrophages were found in bone marrow.It also showed that the elevated serum triglycerides，serum ferritin，lactate dehydrogenase and glutamic-pyruvic transaminase and decreased fibrinogen in laboratory findings.Conclusion Cytopenia(in two or three lineages，especially the platelet)，the elevated serum triglycerides，serum ferritin，lactate dehydrogenase，glutamic-pyruvic transaminase，decreased fibrinogen and the hemophagocytic macrophages in bone marrow(≥1%) are important indicators in hemphagocytic lymphohistiocytosis diagnosis,which could help us know the change of the HLH laboratory features better and diagnose the disease correctly.

histiocytosis/diagnosis； laboratory techniques and procedures； retrospective studies； child

沈伟，男，副主任技师，主要从事临床血液学检验的研究。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.02.021

A

1673-4130(2016)02-0194-03

2015-08-05)