福州市单病种付费方式初见成效

福州市医保中心根据福建省人社厅关于医保付费方式改革的各项规定,结合本地实际,以列入全国医保付费方式改革试点城市为契机,在开展医保付费总额控制、按人头付费、按床日付费的基础上,积极先行开展单病种付费试点,取得了初步成效。

一、路径清晰,合理选择单病种

在病种选择过程中,福州市医保中心结合临床实际运行情况,一般选择临床常见路径清晰、病情比较单一且并发症较少、诊断明确的病种。从医保信息系统中调取近3年符合条件的病种后,经与定点医疗机构、医保专家等多方沟通协商和论证,最终选择白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术、人工全髋关节置换术等25种病种先行开展单病种结算试点,为下一步扩大单病种种数积累经验。

二、科学测算,确定定额标准

一是科学测算定额标准。通过医保信息系统调取25个病种近3年共计35000多个病例的就诊人数、医疗费用、医保费用、统筹基金支出等历史数据,以医保费用作为定额标准测算的主要依据,剔除主要治疗非本病种且费用显著偏离均值的病例、含有腹腔镜治疗的手术病例和各个病种中医保费用排名前15%的病例,并将各病例中耗材的医保费用替换成2016年1月1日起新实施的打包支付的医保费用,科学测算出各个病种在不同等级医疗机构单病种付费指标的基本值。同时,结合医疗机构医疗费用的自然增长及卫计委对医疗费用的增幅管控,确定一个合理增长率；……