谢佳东，赵玉凤，胡孔法，李国正，刘保延

1.南京中医药大学信息技术学院，江苏 南京 210023；2.中国中医科学院，北京 100700

·专题论坛·

国内中医住院病案首页质量分析与影响因素初探

谢佳东1，赵玉凤2，胡孔法1，李国正2，刘保延2

1.南京中医药大学信息技术学院，江苏 南京 210023；2.中国中医科学院，北京 100700

目的通过分析国内中医住院病案首页填报质量的影响因素，探索提高中医病案首页填报质量方法。方法首先，根据数据纳入标准，从1800万份中医住院病案首页数据中筛选出3 310 872份；其次，采用SAS9.3软件及指标判定标准，分层统计性别、年龄、入院科室、住院时间、出院科室、总费用、中医临床路径、中医诊疗设备、中西医主要诊断编码指标的缺失构成比与正确构成比，从病案首页基本信息、住院基本信息、费用信息、中医特色信息、诊断手术信息5个方面概述中医病案首页填报质量；最后，通过鱼骨图法，分析影响病案首页填报质量因素，并给出可以提高病案首页填报质量方法。结果性别缺失率0.000 0%、正确率99.993 2%，年龄缺失率0.116 2%、正确率99.868 3%，入院科室缺失率1.131 9%、正确率97.818 3%，住院时间缺失率0.243 0%、正确率99.749 2%，出院科室缺失率0.522 2%、正确率97.932 6%，总费用缺失率0.419 2%、正确率97.917 2%，中医临床路径缺失率0.662 6%、正确率99.130 2%，中医诊疗设备缺失率0.000 0%、正确率99.999 8%。结论国内中医住院病案首页中基本信息、住院基本信息、费用信息、中医特色信息的填报缺失率较低、正确率较高，而中西医诊断手术、中西医主要诊断编码等信息填报缺失率较高、正确率较低。

中医病案首页；质量分析；影响因素；鱼骨图

病案首页填写质量不仅反映医务人员的责任心和医疗技术水平，还衡量着医院的医疗质量和管理水平，按要求填写病案首页是每个临床医务人员必须具备的技能之一。中医住院病案首页是医院进行中医住院病案登记、疾病分类、编制索引、审查、统计的主要依据，也是医院加强中医医疗质量与安全管理，以及临床医疗、教学、科研等方面的重要资料，其内容填写准确与否，对中医医疗质量管理有着密切的关系和影响。

近年来，国家对住院病案首页的填报工作越来越重视，国家卫生和计划生育委员会（卫计委）于2012年6月启动了季度直报病案首页数据制度（卫医管评价便函〔2012〕105号）。为此，国家中医药管理局为动态了解、全面掌握国家中医重点专科建设情况及中医临床诊疗情况，提高专科管理水平，委托中国中医科学院中医药数据中心承担国家中医重点专科建设单位中医住院病案首页数据的收集、整理、分析工作，并于2015年10月1日开展中医住院病案首页直报管理工作（国中医药医政医管便函〔2015〕69号）。本研究以国内中医病案首页直报数据为基础，全面分析医院住院病案首页的填报质量，深入挖掘影响病案首页填报质量的因素，探索提高中医病案首页填报质量的方法，以期进一步发挥中医药特色优势，提高中医医疗机构管理水平，加强医疗质量管理与控制工作。

1　资料与方法

1.1数据来源

通过国家中医重点专科建设单位中医住院病案首页监测与直报系统，采集2012年1月1日－2015年9月30日全国578家医院的中医住院病案首页数据，覆盖31个省、市、自治区，医院类型包括中医医院、中西医结合医院、民族医院及综合医院。其中，中医医院与中西医结合医院收集全院所有科室的病案首页，民族医院及综合医院采集国家中医重点专科的病案首页。截至2015年11月1日累计采集1800万份中医住院病案首页。

1.2研究方法

1.2.1纳入标准①医院类别：抽取186家医院的全院病案首页数据进行分析，其中161家为中医医院，25家中西医结合医院。②医院等级：选取二级（包括二级乙等、二级甲等）、三级乙等、三级甲等医院的病案首页数据，并将医院等级作为统计分析的分层因素，考察各等级医院病案首页的质量。③时间段：抽取病案首页的时间段为2014年1月1日－2015年1月1日。④省市区域：包括北京、上海、广州、浙江、江苏、辽宁、黑龙江、吉林、云南、四川、福建、广西、宁夏、内蒙古、新疆共计15个省、市、自治区。1.2.2判定标准根据国家中医药管理局制定的《住院病案首页部分项目填写说明》、卫计统4-2表（即中医住院病案首页）填写规范（国中医药医政发〔2011〕54号），确定质量分析指标的判定标准，各项指标值在直报系统的字典内视为正确填写，其他判定为错误填写。

1.2.3统计方法通过Oracle数据库管理系统，提取符合数据纳入标准的中医住院病案首页数据。采用SAS9.3软件及指标判定标准，分层统计性别、年龄、入院科室、住院时间、出院科室、总费用、中医临床路径、中医诊疗设备、中西医主要诊断编码指标的缺失构成比与正确构成比。

2　结果

2.1中医住院病案首页数据的基线分布

纳入186家医院的2014年1月1日－2015年1月1日的病案首页数据，共计3 310 872份。病案首页数据描述性统计如下。

2.1.1性别分布男性1 583 438（47.825 4），女性1 727 209（52.167 8），男女比例为1∶1.09。

2.1.2年龄分布年龄分布高峰集中于41～65岁（41.347 2），7～17岁最低（2.422 5），见表1。

2.1.3医院分布三级甲等医院病历数为2 952 097（89.163 7%），三级乙等医院病历数为246 471（7.444 3%），二级医院病历数为112 304（3.392 0%）。

2.1.4科室分布科室明细中除其他科室外，外科病历数最多（17.602 2%），治未病科病历数最少（0.016 9%），见表2。

表1　病案记录年龄分布情况

表2　病案记录科室分布情况

2.1.5区域分布广东省、江苏省总病历数均超过50万份，占比超过16.000 0%；内蒙古自治区病历数最少，共计21 673份（0.654 6%）。见表3。

表3　病案记录区域分布情况

2.2质量指标分析

2.2.1性别中医住院病案首页中性别项填写情况较好，各级医院性别填写缺失率、错误率较低，正确率较高，见表4。

2.2.2年龄各级医院年龄填写缺失率、错误率较低，正确率较高，表明中医住院病案首页中各级医院年龄信息填写情况较好，见表5。

2.2.3入院科室本项缺失率较性别与年龄相比上升1个百分点，错误率略高于性别与年龄，表明中医住院病案首页中入院科室信息填写情况总体较好，见表6。

2.2.4住院时间各级医院填写住院时间的缺失率、错误率较低，正确率较高，表明中医住院病案首页中住院时间项填写情况较好，见表7。

2.2.5出院科室各级医院填写出院科室的缺失率、错误率较低，正确率较高，表明中医住院病案首页中出院科室项填写情况较好，见表8。

2.2.6总费用中医住院病案首页中总费用等于10大类分项共计26小项之和，且需要大于等于自付费用，其中自付费用等于总费用减去医保报销费用。各级医院填写情况较好，缺失率、错误率均较低，正确率高，见表9。

2.2.7中医临床路径实施过程中主要分为中医临床路径、西医临床路径，各级医院填写情况较好，缺失率、错误率较低，正确率高，见表10。

2.2.8中医诊疗设备属于中医特色指标中的一项内容，各级医院填写情况较好，缺失率、错误率低，正确率高，见表11。

表4　各级医院病案首页中性别填报情况[份（%）]

表5　各级医院病案首页中年龄填报情况[份（%）]

表6　各级医院病案首页中入院科室填报情况[份（%）]

表7　各级医院病案首页中住院时间填报情况[份（%）]

表8　各级医院病案首页中出院科室填报情况[份（%）]

表9　各级医院病案首页中总费用填报情况[份（%）]

表10　各级医院病案首页中中医临床路径填报情况[份（%）]

表11　各级医院病案首页中中医诊疗设备填报情况[份（%）]

2.2.9其他中西医主要诊断编码与手术信息填写的缺失率、错误率较高，准确率较低。其中存在部分病历没有西医主要诊断的情况；其次，部分患者住院过程中没有进行手术，只进行了操作治疗。

3　影响因素分析及对策

3.1基于鱼骨图的影响因素分析

中医住院病案首页系统作为医院信息化工程的一部分，可以有效减轻医务人员重复填写信息的负担，针对国际疾病分类编码、中医病症分类与代码、手术及操作编码等标准编码建立对应的标准库与扩展库，智能提示医务人员选择相应编码，降低人工编码与输入的出错概率，帮助医务人员准确、快速地书写、核验病案首页信息。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，又称“因果图”，可用于卫生人力资源管理、质量管理、临床路径等领域的研究，有助于分析找出病案首页填写质量问题潜在的根本原因。影响中医病案首页填报质量的主要因素有规章制度与医院信息化水平。其中，规章制度可以保障书写病案首页的医务人员掌握病案首页书写规范，要求医务人员认真严谨书写病案首页（见图1）。

图1　影响中医住院病案首页质量因素示意图

通过鱼骨图分析可以得出，影响中医病案首页填报质量的因素主要为：①医务人员对病案首页缺乏了解、缺乏责任心；②三级或四级责任制落实不到位；③部分医院信息化水平偏低。

3.2对策

针对病案首页质量存在的问题，笔者初步建议：①定期培训，帮助医务人员充分了解病案首页填写规范；②病案首页数据录入阶段进行质量控制与自我检查；③提升医院信息化水平，实时检验病案填写信息，对各类疾病编码建立智能化提示库，以减少人工编码的错误；④落实责任监督检查制度。

4　小结

本研究基于全国中医重点专科中医住院病案首页信息，选取二级、三级乙等、三级甲等中医与中西医结合医院2014年全年的住院病案首页信息，覆盖华北、华东、华南、华中等地区15个省、市、自治区的186家医疗机构，共331万余份病案首页信息。根据分层随机原则，对中医病案首页中病患的基本信息、中医特色指标信息、中西医诊断信息、费用信息进行统计分析，以真实全面反映我国中医与中西医结合医院中医住院病案首页填写的质量情况，探讨影响中医住院病案首页质量的潜在因素。

中医住院病案首页是中医医疗信息最集中的部分，是医院统计、病案管理和临床科研的重要数据来源。为提高医院管理水平，有必要组织病案管理人员和住院医师、进修医师等参加中医住院病案首页填写规范培训，使其充分了解中医住院病案首页规范填写的重要性，通过对填写中容易出现错误的地方进行重点强调和详细解读，确保医务人员完整、规范、准确地填写病案首页的各项信息。通过培训、监督以及信息系统对医院不规范病案的反馈，促使医务人员以严谨的态度规范填写病案首页信息，严格落实三级或四级责任监督制，进一步提高中医住院病案首页质量。

Quality Analysis and Discussion on Influencing Factors of the Homepage of Medical Records in Domestic TCM Hospitals

XIE Jia-dong1, ZHAO Yu-feng2, HU Kong-fa1, LI Guo-zheng2, LIU Bao-yan2
(1. School of Information Technology, Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210023, China; 2. China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China)

Objective To explore the ways to improve the filling quality of homepage of inpatients’ TCM medical records through analyzing the influencing factors of the quality of homepage of medical records in domestic TCM hospitals. Methods Firstly, according to the data included in the standards, 3 310 872 copies of TCM medical records were filtered from 18 million cases. Secondly, composition ratio of missing component and correct composition ratio of gender, age, admission department, hospitalization time, LOS (length of stay), discharge department, total cost, clinical pathway of TCM, diagnosis and treatment equipment of TCM and the main diagnostic coding index of Chinese and Western medicine were analyzed by SAS9.3 software and index judgment standard. The filling quality was summarized from five aspects of the basic information, the basic information of inpatients, the cost information, the characteristic information of TCM, diagnosis of surgical information of medical records. Finally, the factors that affect the filling quality of the first page of medical records were analyzed by fishbone diagram, and the ways that can improve the filling quality of the first page of medical records were given. Results The results showed: gender (loss rate 0.0000%, accuracy 99.993 2%), age (loss rate 0.116 2%, accuracy 99.868 3%), admission department (loss rate 1.131 9%, accuracy 97.818 2%), LOS (loss rate 0.243 0%, accuracy 99.749 2%), discharge department (loss rate 0.522 2%, accuracy 97.932 6%), total cost (loss rate 0.419 2%, accuracy 97.917 2%), clinical pathway of TCM (lossrate 0.662 6%, accuracy 99.130 3%), diagnosis and treatment equipment of TCM (loss rate 0.000 0%, accuracy 99.999 8%). Conclusion The basic information, the basic information of inpatients, the cost information, the characteristic information of TCM in the homepage of medical records are with relatively low loss rate and high accuracy, while diagnosis of Chinese and Western surgical information and TCM principal diagnosis coding have higher loss rate and low accuracy rate.

TCM medical record homepage; quality analysis; influencing factors; fishbone diagram

10.3969/j.issn.1005-5304.2016.12.002

R2-05

A

1005-5304(2016)12-0006-05

国家自然科学基金（81503499）；江苏省“青蓝工程”资助项目（2016年）

胡孔法，E-mail：kfhu@njutcm.edu.cn

（2016-05-15）

（2016-06-25；编辑：梅智胜）