曹赤颖，李相述，王志刚

1.重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016；2.重庆医科大学附属第二医院，重庆 400010

·论著·

温阳活血化痰方干预颈动脉斑块临床研究

曹赤颖1，李相述2，王志刚2

1.重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016；2.重庆医科大学附属第二医院，重庆 400010

目的观察温阳活血化痰方对颈动脉粥样硬化斑块患者颈动脉内膜中层厚度（IMT）、斑块Crouse积分、血脂相关指标及疗效的影响。方法将114例颈动脉粥样硬化斑块患者随机分为治疗组和对照组各57例。治疗组给予他汀类药物及温阳活血化痰方口服，对照组单纯给予他汀类药物口服，连续治疗12周。分别于治疗前后检测IMT及血脂指标，计算斑块Crouse积分，评价中医证候疗效，并观察药物不良反应。结果与本组治疗前及对照组治疗后比较，治疗组治疗后IMT、斑块Crouse积分、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇均降低（P＜0.05）；治疗组治疗后高密度脂蛋白胆固醇高于对照组（P＜0.05）；治疗组中医证候疗效优于对照组（P＜0.05）；治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。治疗过程中，2组均未出现明显不良反应。结论温阳活血化痰方联合他汀类药物治疗颈动脉硬化斑块临床疗效确切，并且在降低IMT、斑块Crouse积分及调节血脂方面具有优势。

温阳活血化痰方；辨证论治；颈动脉斑块

动脉粥样硬化是累及大型肌弹力型至中型肌弹力型动脉内膜的全身性疾病，是多种因素共同作用的结果，颈动脉粥样硬化是其局部病变表现之一[1]。随着经济水平快速发展和饮食习惯的改变，本病的患病率逐年上升。研究表明，颈动脉斑块所致狭窄的形成是脑卒中独立的危险因素[2]，其与缺血性脑血管病密切相关，颈动脉内膜中层厚度（IMT）在评价心脑血管风险中起着重要的作用[3-4]。目前，颈动脉粥样硬化斑块的治疗以调脂、抗血小板为主[5]，前者药物毒性、不良反应大，需要长期监测肝肾功能及肌酸激酶等变化，疾病易反复或进行性加重。中医学根据颈动脉粥样硬化斑块的特点将其归属于“痰证”及“血瘀证”等范畴，其在防治粥样硬化斑块方面具有优势。本研究观察温阳活血化痰方联合他汀类药物对颈动脉粥样硬化斑块的临床疗效，旨在为该病的治疗提供可靠的方案。

1　资料与方法

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1.1一般资料

收集2014年10月－2015年10月重庆医科大学附属第二医院就诊的颈动脉粥样硬化斑块患者，共114例，随机分为治疗组和对照组各57例。治疗组男29例，女28例，年龄45～73岁，平均年龄（58.39± 7.66）岁，平均病程（12.07±3.29）年；对照组男32例，女25例，年龄41～74岁，平均年龄（57.95±7.64）岁，平均病程（12.68±3.01）年。2组性别、年龄及病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。各研究阶段试验方案均通过重庆医科大学附属第二医院独立伦理委员会的评审，受试者均签署知情同意书。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准超声检查双侧颈总动脉、分叉处、颈内动脉及颈外动脉，并于颈总动脉远段距离颈内、外动脉分叉部1～1.5 cm处测量IMT，观察有无粥样硬化斑块。厚度超过周围血管IMT的50%或局部IMT≥1.5 mm定义为粥样硬化斑块[6]。

1.2.2中医诊断标准参照《中医内科常见病诊疗指南·西医疾病部分》[7]及《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]中的辨证分型原则，建立阳虚血瘀痰阻证诊断标准：畏寒肢凉，肢体麻木，局部固定刺痛，形体肥胖，眩晕，头重如裹，胸闷，呕恶痰涎，倦怠乏力，便溏，唇紫，舌淡胖或有瘀点、瘀斑，脉沉迟而涩。1.3病例选择标准

纳入标准：①年龄18～75岁；②符合颈动脉粥样硬化斑块诊断标准及中医辨证分型标准；③自愿参加本次试验，并签署知情同意书。

排除标准：①合并心脑血管、肝、肾及造血系统等严重疾病，精神疾病患者；②妊娠或意向妊娠妇女；③颈动脉严重狭窄，需经外科介入手术干预者；④过敏体质或对本试验用药过敏者；⑤依从性差者。

1.4分组及用药

采用随机分组、对照、单盲（即盲其入组、服药）。随机数字表由统计人员提供，利用SAS8.2软件模拟产生。样本量计算按检验水准α＝0.05，双侧检验效能0.80，δ取10%，脱落率10%。

2组均给予健康宣教，方案内容包括禁止饮酒、低盐低脂饮食等，连续12周。对照组口服阿托伐他汀钙片（20 mg/片，辉瑞制药有限公司，批号H98114），每次20 mg，1次/d。治疗组在对照组治疗基础上给予温阳活血化痰方（黄芪30 g，制附片9 g，川芎10 g，丹参10 g，三七10 g，清半夏10 g，石菖蒲10 g，芥子9 g等，中药免煎制剂，院内协定处方，由重庆医科大学附属第二医院药剂科统一采购并制作，10 g/袋密封袋装），每次1袋，2次/d，饭后温水送服。2组均连续治疗12周。

1.5观察项目

1.5.1颈动脉超声进行彩色超声检查，记录患者颈动脉斑块直径、形态及狭窄程度。分别测3个心动周期管腔内膜界面与中层外膜界面之间的距离，取平均值即为该侧的IMT。计算斑块Crouse积分[9]，双侧颈动脉积分之和为斑块总积分。

1.5.2中医症状参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]，各项症状按下列无、轻、中、重4个等级的描述分别计0、1、2、3分。形体肥胖：体质指数＜25，体质指数＞25，体质指数＞30，体质指数＞35；眩晕：无头晕眼花，头晕眼花、时作时止，视物旋转、不能行走，眩晕欲仆、不能站立；头重如裹：无头重如裹，微觉头沉，头重似蒙布，头重如戴帽而紧；胸闷：无胸闷，轻微胸憋，胸闷明显、时见太息，胸闷如窒；呕恶痰涎：无呕恶痰涎，恶心偶见痰涎清稀，干呕时吐痰涎如唾，呕吐痰涎量多；肢麻沉重：无肢麻沉重，肢麻轻微，肢麻时重时轻，肢麻显著；畏寒肢冷：无畏寒肢冷，微畏寒，畏寒肢冷明显，畏寒肢冷欲加衣被；倦怠乏力：无倦怠乏力，活动后倦怠乏力，未活动亦感倦怠乏力，倦怠乏力显著；便溏：无便溏，大便不成形、一日一行，大便不成形、一日数行，大便稀薄。症状积分越高，病情越重。分别于治疗前后各评价1次。

1.5.3疗效性指标患者于清晨空腹抽取肘静脉血3 mL，检测三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。治疗前后各检测1次。

1.5.4安全性指标治疗前后检测血常规、尿常规、肝功能、肾功能及心电图。

1.6疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]制定。临床控制：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%且＜95%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%且＜70%；无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。总有效率（%）＝（临床控制例数＋显效例数＋有效例数）÷总例数×100%。

1.7统计学方法

采用SPSS18.0统计软件进行分析。计量资料符合正态分布者用±s表示，方差齐者采用配对t检验。计数资料用非参数检验。检测水准α双侧＝0.05。

2　结果

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2.1脱落情况

治疗组脱落4例，其中1例患者无法耐受中药制剂，3例患者服药后出现轻度腹胀；对照组脱落3例，均为无法持续服药治疗。

2.22组治疗前后颈动脉内膜中层厚度及斑块Crouse积分比较

2组治疗前IMT及斑块Crouse积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；2组治疗后IMT及斑块Crouse积分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组治疗后IMT及斑块Crouse积分均低于对照组（P＜0.05）。结果见表1。

表1　2组颈动脉粥样硬化斑块患者治疗前后IMT、斑块Crouse积分比较（±s）

表1　2组颈动脉粥样硬化斑块患者治疗前后IMT、斑块Crouse积分比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05（下同）

组别 时间 例数 IMT/mm Crouse积分治疗组 治疗前 53 1.25±0.13 4.54±1.26治疗后 53 1.01±0.08*#2.90±0.71*#对照组 治疗前 54 1.24±0.14 4.45±1.44治疗后 54 1.10±0.13*3.53±0.85*

2.32组治疗前后血脂比较

2组治疗前HDL-C、LDL-C、TG及TC比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；2组治疗后LDL-C及TC均低于治疗前（P＜0.05），HDL-C高于治疗前（P＜0.05）；治疗组治疗后LDL-C及TC均低于对照组（P＜0.05），HDL-C高于对照组（P＜0.05）。结果见表2。

表2　2组颈动脉粥样硬化斑块患者治疗前后血脂比较（±s，mmol/L）

表2　2组颈动脉粥样硬化斑块患者治疗前后血脂比较（±s，mmol/L）

组别时间例数HDL-C LDL-C TG TC治疗组治疗前531.70±0.31 3.59±1.95 1.72±0.744.80±1.22治疗后531.84±0.29*#2.44±1.05*#2.01±0.693.92±0.98*#对照组治疗前541.49±0.26 3.86±0.93 1.78±0.714.79±1.04治疗后541.61±0.35*3.01±0.89*1.63±0.374.29±0.74*

2.42组治疗前后中医证候积分比较

2组治疗前中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；2组治疗后中医证候积分均低于治疗前（P＜0.05）；治疗组治疗后中医证候积分低于对照组（P＜0.05）。结果见表3。

表3　2组颈动脉粥样硬化斑块患者治疗前后中医证候积分比较（s，分）

表3　2组颈动脉粥样硬化斑块患者治疗前后中医证候积分比较（s，分）

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 53 26.16±7.58　9.62±4.89*#对照组 54 25.70±9.90 13.38±7.62*

2.52组疗效比较

2组疗效比较，经非参数检验，差异有统计学意义（Z＝19.088，P＜0.01）；治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。结果见表4。

表4　2组颈动脉粥样硬化斑块患者疗效比较（例）

2.6安全性评价

治疗组4例患者服药后出现轻度腹胀、腹泻等；对照组2例患者服药后出现皮疹，3例患者轻度腹泻。治疗组不良反应发生率为7.55%，对照组为9.26%，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗前后血常规、尿常规和心电图等改变无临床意义。

3　讨论

药理学研究表明，单味中药及其有效成分可通过多种途径及环节降低血脂，已发现具有降血脂作用的中药达几十种[10]。这些药物对抑制颈动脉粥样硬化斑块形成具有显著作用。如黄芪有效成分可显著降低小鼠TG及TC水平[11]，三七有效成分三七总皂苷对高脂血症具有明显的预防和治疗作用[12]，川芎和丹参可通过降血脂、抗氧化、抑制血小板聚集、改善血液流变学等发挥其抗动脉粥样硬化的作用[13]。

中医学无“颈动脉粥样硬化斑块”病名，通过整理、归纳古代文献及现代医学研究，本病源于膏、脂，其本为水谷精微之物，可化血输布周身，为机体必需的营养物质，但摄入过多或输布、利用及排泄不当，均可致血脂升高，病久沉积，胶着成块。脾肾阳虚则水不生土，痰饮脂浊因寒而生，“久病入络”，脉络受损，血瘀、痰阻交互为病，最终积聚而致颈动脉硬化斑块形成。因此，阳虚、血瘀及痰阻互为因果，贯穿本病始终。本研究处方由黄芪、制附片、川芎、丹参、三七、清半夏、石菖蒲及芥子等组成，针对阳虚、血瘀及痰阻，具有温阳活血化痰的功效。

本研究对照组给予现代医学常规治疗方案即羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类药物）治疗。结果显示：治疗后治疗组IMT及斑块Crouse积分均低于对照组；在改善血脂相关指标方面，治疗后治疗组LDL-C及TC均低于对照组（P＜0.05），HDL-C高于对照组（P＜0.05）；同时，治疗后治疗组中医证候积分低于对照组，治疗组总有效率高于对照组。上述结果表明，温阳活血化痰方一方面有助于改善实验室指标，如降低颈动脉IMT及斑块Crouse积分，降低LDL-C、TC及提高HDL-C；另一方面，有助于改善中医证候。由此可见，温阳活血化痰方联合他汀类药物治疗，对改善患者症状、提高患者生存质量及本病的预后均具有非常重要的作用。

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Clinical Study on Traditional Chinese Medicinal Herbs with the Efficacy of Warming Yang and Promoting Blood Circulation and Resolving Phlegm in Treatment of Carotid Atherosclerotic Plaque

CAO Chi-ying1, LI Xiang-shu2, WANG Zhi-gang2
(1. First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China; 2. Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400010, China)

Objective To observe the effects of traditional Chinese medicinal herbs with the efficacy of warming yang and promoting blood circulation and resolving phlegm on carotid artery intima media thickness (IMT), Crouse score and blood lipid in patients with carotid atherosclerotic plaque. Methods Toally 114 patients were randomly divided into the treatment group and the control group, with 57 cases in each group. The treatment group was given medicinal herbs with the efficacy of warming yang and promoting blood circulation and resolving phlegm combined with statin drugs, while the control group was given statin drugs only. Course of treatment was 12 weeks. Before treatment and after treatment, IMT and lipid indexes were detected, Crouse score was calculated, TCM syndrome scores were evaluated, and adverse reactions were observed. Results After treatment, IMT, Crouse score, total cholesterol and low density lipoprotein cholesterol in the treatment group decreased, and were lower than the control group (P＜0.05); high density lipoprotein cholesterol of the treatment group was higher than the control group (P＜0.05); TCM syndrome scores and total effective rate in the treatment group were better than those in the control group (P＜0.05). During the treatment, there were no significant adverse reactions were found in the two groups. Conclusion Traditional Chinese medicinal herbs with the efficacy of warming yang and promoting blood circulation and resolving phlegm combined with statin drugs have definite efficacy in the treatment of patients with carotid atherosclerosis plaque and has advantages in reducing IMT, Crouse scores and regulating blood fat.

traditional Chinese medicinal herbs with the efficacy of warming yang and promoting blood circulation and resolving phlegm; treatment based on syndrome differentiation; carotid atherosclerotic plaque

10.3969/j.issn.1005-5304.2016.12.006

R259.435

A

1005-5304(2016)12-0022-04

国家自然科学基金（81471713）

王志刚，E-mail：lixiangshuok@126.com

（2016-02-20）

（2016-03-11；编辑：陈静）