柳亚南，薛侠，张四林，赵皖秋，师娟子

(西北妇女儿童医院生殖中心，西安 710003)



囊胚形态对冻融单囊胚移植临床结局的影响

柳亚南，薛侠，张四林，赵皖秋，师娟子*

(西北妇女儿童医院生殖中心，西安 710003)

目的 探讨囊胚形态对冻融单囊胚移植临床结局的影响，以便低质量囊胚更好地为临床所用。 方法 回顾性分析2013年1～12月本生殖中心行冻融单囊胚移植(FET)的患者资料，高质量冻融单囊胚移植 231例为A组，低质量冻融单囊胚移植154例为B组。B组按年龄再次分组：≤30岁为B1组(102例)、>30岁且≤35岁为B2组(32例)、>35岁为B3组(20例)，对临床结局进行比较。 结果 高质量与低质量冻融单囊胚移植患者的临床妊娠率(71.00% vs.42.86%)及出生率(54.55% vs.32.47%)有显著性差异(P<0.05)，而流产率和多胎妊娠率无显著性差异(P>0.05)。不同年龄组的低质量冻融单囊胚移植患者的组间内膜厚度、妊娠率和流产率均无显著性差异(P>0.05)。 结论 质量差的囊胚移植妊娠率虽低但仍有机会。

囊胚形态； 冻融单囊胚移植； 妊娠率； 流产率； 多胎妊娠率

Methods：A retrospective analysis of SVBT cycles including 231 high-quality SVBT cycles(group A)and 154 low-quality SVBT cycles(group B)between January 2013 and December 2013 was performed.The patients were subdivided to group B1(≤30 years，n=102)，B2(>30 and≤35 years，n=32)，and B3(>35 years,n=20).The clinical outcomes were compared among the groups.

Results：The clinical pregnancy rate(71.00% vs.42.86%)and live birth rate(54.55% vs.32.47%)were significantly different between high-quality and low-quality SVBT groups(P<0.05)，while the early miscarriage rate，the multiple pregnancy rate were comparable between the groups(P>0.05).There were no statistically differences in pregnancy rates，early miscarriage among the three groups with different ages(P>0.05).

Conclusions：Although the pregnancy rate is lower in low-quality blastocyst transfer，vitrified-warmed transfer still has a chance of pregnancy.

(JReprodMed2016，25(11)：1002-1005)

基于形态学参数，胚胎质量是体外受精治疗成功、卵裂胚胎质量和种植率、妊娠结局之间关联的主要预测方法[1-2]。囊胚形态和植入率、临床妊娠率、活产率之间有特别强的相关性[3-4]。多数IVF中心会选择优质的囊胚移植或者冻存，对于低质量囊胚不进行冻存，例如比利时有中心对囊胚的冻存标准是：D5：有内细胞团，滋养外胚层A或者B级的早期或者囊胚腔充满、扩张和孵化囊胚；D6：内细胞团A级，滋养外胚层A或者B级的囊胚腔充满、扩张和孵化囊胚[5]。加拿大一生殖中心的冻存标准：3BB及其以上的囊胚才予冻存[6]。因此关于低质量囊胚冷冻复苏后的临床结局研究的也比较少。然而低质量囊胚与高质量相比的临床结局究竟有何不同，我们是否可以把低质量囊胚充分利用，以达到期望的结局。

资料与方法

一、研究对象

收集2013年1～12月本院生殖中心实施冻融单囊胚移植(FET)的患者资料。年龄≤40岁，子宫内膜正常的患者，自愿选择冻融单囊胚移植，患者双方签署知情同意书。高质量囊胚231例为A组，低质量囊胚154例为B组。B组按年龄再次分组：≤30岁为B1组，>30且≤35岁为B2组，>35岁为B3组。

二、研究方法

1.促排卵方案、胚胎培养及评分：取卵周期中卵巢刺激依据患者个体差异采用长方案、短方案、超长方案、微刺激等。黄体中期开始垂体降调，达标后启动促性腺激素，根据阴道B超监测卵泡发育及血清内分泌情况调整促性腺激素(Gn)用量。当B超监测有2个主导卵泡平均直径≥18 mm时，停用Gn，肌内注射人绒毛膜促性腺激素(HCG，丽珠医药)5 000～10 000 U，36 h后经阴道B超引导下穿刺取卵，回收的卵母细胞用培养基置于37℃、5%CO2培养箱中培养。根据IVF和ICSI适应征，选择授精方式。受精18 h观察原核，D3观察记录卵裂情况及胚胎形态，选择优质胚胎和可用胚胎，经患者同意后，进行移植、冷冻或者继续囊胚培养。于D5或D6，采用Gardner评分法进行囊胚评分[7](图1)，并将发育成囊胚的胚胎冷冻保存。本研究中，我们把3、4、5、6，AA、AB、BA、BB和AC定义为高质量囊胚；把 3、4、5、6，BC、CB和CA定义为低质量囊胚。

A组:4AA、4AB、4BA、4BB、6BB；B组：3CC图1 囊胚形态及评级 ×400

2.胚胎冷冻：采用Crytop玻璃化冷冻法进行囊胚冷冻：将冷冻的囊胚室温下移至E液(Kitazato，日本)中平衡10～13 min；然后转移至玻璃液VS液中平衡30～60 s；迅速把囊胚放到Crytop环的前端，然后迅速浸入液氮。

3.胚胎复苏：囊胚复苏：囊胚于移植日上午复苏，冷冻复苏的胚胎进行辅助孵化，借此提高胚胎的着床率，我中心人工辅助孵化采用的激光打孔法。Crytop玻璃化解冻法：在37℃下，将Crytop从液氮中取出，把Crytop的前端立即全部插入37℃的TS液(Kitazato，日本)中，胚胎将从载体上自动脱落，反复洗涤1 min；迅速将胚胎移入DS液中平衡3 min后，再将胚胎移入WS1液平衡5 min；然后迅速将胚胎移入WS2液平衡5 min；最后移入囊胚培养液中等待移植。

4.胚胎移植：囊胚解冻后培养箱培养，观察囊胚腔重新扩张判断为囊胚存活。

5.随访：所有患者定期进行电话随访。胚胎移植后12 d根据尿妊娠试验判断是否生化妊娠，移植术后21～28 d根据超声判断临床妊娠，孕12～13周超声下初次进行胎儿畸形筛查。

三、统计学分析

结 果

一、患者一般情况

A、B两组患者的年龄、不孕年限和移植时内膜厚度比较均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

二、高、低质量冻融单囊胚移植结局比较

A组冻融单囊胚移植患者的临床妊娠率为71.00%(164/231)、流产率为14.63%(24/164)、多胎妊娠率为1.83%(3/164)、出生率为54.55%(126/231)；B组冻融单囊胚移植患者的临床妊娠率为42.86%(66/154)、流产率为15.15%(10/66)、多胎妊娠率为4.55%(3/66)、出生率为32.47%(50/154)。两组比较临床妊娠率和出生率有显著性差异(P<0.05)(表2)，但低质量单玻璃化囊胚移植也可以获得较高的临床妊娠率和出生几率。

三、不同年龄组的低质量冻融囊胚移植结局比较

低质量冻融囊胚移植患者中，B1组临床妊娠率为44.12%(45/102)、流产率为15.56%(7/45)；B2组临床妊娠率为50.00%(16/32)、流产率为6.25%(1/16)；B3组临床妊娠率为25.00%(5/20)、流产率为40.00%(2/5)。3组间的内膜厚度、妊娠率和流产率的差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表1 高、低质量单玻璃化囊胚移植患者的一般情况比较(x-±s)

表2 高、低质量单玻璃化囊胚移植的临床结局比较[ n(%)]

注：与B组相比，*P<0.05

表3 不同年龄组的低质量单玻璃化囊胚移植患者的临床结局比较[(x-±s)，n(%)]

讨 论

在辅助生殖技术治疗中，现大部分中心选择囊胚移植[8-9]，因为从胚胎培养到囊胚淘汰了具有遗传缺陷和非整陪体率高的胚胎、囊胚和子宫内膜更同步，能有效提高种植率和妊娠率[10-11]。因此我院将不能新鲜周期移植患者的胚胎和移植后剩余胚胎，在D5或D6发育成囊胚的进行玻璃化冷冻保存，待患者需要时再进行复苏。玻璃化是液态的物质在一定的降温速率下，由液相直接转变为一种玻璃状的固体状态的过程，内部没有晶体结构。对于保存胚胎的溶液来说，这种玻璃状态由于内部没有冰晶形成，能保持其溶液状态的分子和离子分布[12]。

我们采用回顾性分析发现：囊胚质量好，妊娠率高，囊胚质量差，妊娠率低，虽然有统计学差异，但是低质量冻融单囊胚移植也可达到42.86%的临床妊娠率和32.47%的出生率，而两组流产率和多胎妊娠率无显著性差异。可能是由于样本量较小引起的偏倚所致，低质量囊胚移植的三个年龄组的妊娠率、流产率无统计学差异，但已有不少研究证实不管是相同质量的卵裂期胚胎还是囊胚移植，其临床妊娠率与流产率均与年龄相关。我们会进一步搜集数据研究。Alfarawati等[13]研究发现染色体非整倍体与囊胚ICM和TE 评分相关。从形态上来讲，低质量囊胚具有高的染色体单体和异常发生率。Savio等[14]通过PGS研究发现染色体整倍性和正常囊胚 ICM 和 TE形态的联系：高质量囊胚增加整倍性，低质量囊胚貌似低的整倍性。

囊胚的质量能显著影响妊娠结局，既往有关新鲜周期囊胚移植与复苏囊胚移植的报道同样显示移植囊胚质量是成功率的重要预测因子[15]，我们也得到相似的结果(71.00% 和 42.86%)。

质量差的囊胚也有妊娠机会，不应放弃冷冻。Oron等[6]小样本研究的结果表明，移植质量差的胚胎对比质量好的胚胎，并不会增加不良产科和围产期结局，虽然妊娠率相对低些，但是一旦临床妊娠，可以达到和高质量胚胎相似的活产率(77.8% 和80.6%)。与我们的研究目的相符。

总之，质量差的囊胚不应该丢弃，冻融后移植有妊娠的机会。所以不具有高质量囊胚的患者，可以把低质量囊胚充分利用，而不是放弃。这样可以减少患者的移植周期，更减轻了患者的经济负担。关于样本量较小引起的偏倚，我们会进一步研究。

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[编辑：侯丽]

Blastocyst morphology influences clinical outcomes of single vitrified-warmed blastocyst transfer

LIU Ya-nan，XUE Xia，ZHANG Si-lin，ZHAO Wan-qiu，SHI Juan-zi*

TheARTcenter，NorthwestWomen’sandChildren’sHospital，Xi’an710003

Objective：To investigate the influence of blastocyst morphology on the clinical outcomes of single vitrified-warmed blastocyst transfer(SVBT).

Blastocyst morphology； Single vitrified-warmed blastocyst transfer； Pregnancy rate； Early miscarriage rate； Multiple pregnancy rate

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.11.010

2016-01-18；

2016-02-15

陕西省卫生厅科研项目(2012D6)

柳亚南，女，河南许昌市人，硕士，临床检验诊断学.(*