梁　星，李双农，张　薇

32例感染性眼内炎病因分析及早期诊疗思路探讨

梁星，李双农，张薇

目的探讨感染性眼内炎的早期诊疗思路。方法回顾性临床研究。收集2012年8月至2015年8月在我院眼科住院诊治的32例32眼感染性眼内炎患者的临床资料，回顾分析其临床特点及治疗结果。结果32例患者均存在易感危险因素，其中19例为外源性眼内炎，13例为内源性眼内炎。24例有明确致病菌，其中真菌感染3例（3眼），细菌感染21例（21眼）；另有8例致病菌不明。房水涂片的阳性率15.62%，房水培养的阳性率12.50%，玻璃体涂片的阳性率43.75%，玻璃体培养的阳性率65.62%。6例接受玻璃体注射抗菌素，17例接受玻璃体切割手术，9例接受眼球内容物剜除手术。随访3个月后，除9例眼球摘除外，其余23例患者眼内感染均得到控制，视力不同程度提高，其中8例视力＞0.3，15例视力为0.05～0.3。结论感染性眼内炎的早期诊疗要与患者易感因素密切结合，采用玻璃体切割方法取材可以明显提高玻璃体培养的阳性率，早期玻璃体注射抗生素可有效控制眼内感染，改善感染性眼内炎的预后。

感染性眼内炎；早期诊断；易感因素；病原体

感染性眼内炎是一种非常严重的眼科急症，炎性迅速波及眼内组织，包括角膜、房水、玻璃体、视网膜、葡萄膜乃至眼眶组织，发展为眼球周围炎〔1〕。即使全身或局部给予抗生素并进行玻璃体切除术治疗，仍然可能导致视力丧失，甚至无法保留眼球。因此，及时发现眼内炎，尽早进行诊断性治疗，明确病原体，对于挽救患者视力或者减少视力损伤非常重要。现就临床确诊为感染性眼内炎的病例进行回顾性分析，探讨其临床治疗及预后。

1　对象与方法

1.1临床资料

2012年8月至2015年8月在山西大医院眼科住院治疗的眼内炎患者32例32只眼，男20例20只眼，女12例12只眼，年龄6～83岁，平均47岁，其中眼外伤患者15例，合并全身疾病免疫力低下患者13例，白内障术后患者4例。所有患者进行常规眼科检查，B超、电生理检查等。患者视力均明显减退，就诊时视力：31例（31眼）为无光感～0.05，1例（1眼）为0.05～0.3，且结膜充血水肿，房水混浊或前房积脓。

1.2治疗方法

患者采用前房穿刺取房水及玻璃体切割取玻璃体标本进行涂片和培养，给予局部及全身抗菌素治疗，行玻璃体注药和/或玻璃体切割手术，或眼球内容物剜除术。

2　结果

2.1患者的病史情况

本研究32例感染性眼内炎患者均存在易感危险因素，外伤后眼内炎占46.87%（15/32），内源性眼内炎占40.62%（13/32），内眼手术后眼内炎占12.50%（4/32）（表1）。

2.2临床表现

临床可有眼痛、视力下降等症状，眼部表现为睫状充血，前房积脓，晶状体混浊或人工晶状体表面纤维素样渗出，玻璃体内团块状混浊，视网膜和/或视网膜下黄白色浸润病灶等体征。

2.3治疗情况

32例患者中24例有明确致病菌，其中真菌感染3例（3眼），细菌感染21例（21眼），另有8例致病菌不明，其中房水涂片的阳性率15.62%（5/32），房水培养的阳性率12.50%（4/32），玻璃体涂片的阳性率43.75%（14/32），玻璃体培养的阳性率65.62%（21/32）。17例接受玻璃体切割及硅油填充手术，6例接受玻璃体注射抗菌素；9例就诊时患眼视力为无光感，眼部感染体征较重，视网膜电流图检查呈熄灭型，且患者全身情况差，接受眼球内容物剜除手术。随访3个月后，除9例眼球摘除外，其余23例患者眼内感染均得到控制，视力不同程度提高，其中8例视力＞0.3，15例视力为0.05～0.3（表1）。

3　讨论

感染性眼内炎可累及眼内多种组织，发展迅速，破坏严重，眼内炎包括外源性和内源性眼内炎，外源性眼内炎主要有手术后眼内炎和外伤后眼内炎两类〔1〕，眼内炎发病与易感因素密切相关。Jennifer C〔2〕等报道了9年间有106例患者被诊断为感染性眼内炎，其中内眼手术后眼内炎占58.50%（62/106），外伤占18.90%（20/106），内源性眼内炎占16.00%（17/ 106）。随着抗菌药物的应用、消毒、手术方式的改进，降低了眼内手术后感染的机会，然而文献报道内源性眼内炎及外伤后眼内炎有逐年增多的趋势〔3〕。黎晓新等〔1〕报道开放性眼外伤的创伤后眼内炎发生率约为7%，而农村则可达30%，主要由眼球内异物及眼穿通伤引起。本组病例中主要为外伤后眼内炎及内源性眼内炎，外伤后眼内炎主要由眼球穿通伤引起。内源性眼内炎的原发病灶最常见的是心内膜炎和胃肠道感染，也见于蜂窝织炎、脑膜炎、泌尿系统、肝、胆道系统感染和肺炎等〔4〕。本组并发尿毒症、糖尿病合并肝脓肿及肺脓肿、菌血症等全身疾病的患者眼部红肿、眼痛等自觉症状明显，而类风湿关节炎、白塞氏病、干燥综合征，且长期全身使用免疫抑制剂及皮质类固醇激素的患者，机体免疫力下降，多数以视力下降就诊，眼痛症状不明显。本组病例均存在有易感因素的病史，结合患者临床表现，可初步做出诊断。

然而，在临床工作中，感染性眼内炎和伪装综合征的临床表现容易混淆，临床容易误诊的疾病有视网膜母细胞瘤和葡萄膜炎。视网膜母细胞瘤临床表现复杂，可有眼睑肿胀，球结膜高度水肿，角膜水肿，前房棕黄色渗出，玻璃体混浊，眼后段结构不清等体征，与眼内炎极为相似。视网膜母细胞瘤通常会由于检查不到明显的肿块而表现为眼内炎〔5-6〕，CT与B超表现不典型，Abramason等〔7〕报道视网膜母细胞瘤非典型表现的患者中，表现为前房积脓者约占2%。朱丽娟等〔8〕对350例视网膜母细胞瘤患者的非典型临床表现进行统计，误诊为眼内炎2例，表现为“前房积脓”的视网膜母细胞瘤占4.60%（16/350）。非典型表现的视网膜母细胞瘤容易误诊，我们要对患者的病史、年龄及全身检查结果综合分析，必要时做诊断性玻璃体切割手术，通过组织病理检查确诊。另外，眼内炎也常被误诊为葡萄膜炎〔9〕，二者均可有睫状充血，前房积脓，虹膜后粘连，瞳孔区纤维素样渗出，玻璃体混浊，眼底窺不入等体征，但详细追问患者病史，眼内炎患者往往有全身免疫性疾病，口服免疫抑制剂及激素治疗并发全身感染的病史；而葡萄膜炎患者经激素治疗后病情好转。所以，根据患者症状及体征，密切联系患者易感危险因素的病史，必要时做诊断性治疗，将为感染性眼内炎的性质及早期确诊提供依据。

表1　32 例感染性眼内炎患者概况

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明确感染性眼内炎的病原体种类，有利于提高治疗效果，涂片与培养是辨别病原体最可靠的检查手段，因而取材的方法对提高涂片及培养的阳性率有较大的价值。肖启国等〔10〕研究显示外源性化脓性眼内炎涂片阳性率为22.05%（28/127），细菌及真菌培养阳性率为42.52%（54/127）。张远霞等〔11〕通过分析10年眼内炎患者的临床资料，显示玻璃体腔穿刺抽取玻璃体液或手术中抽取房水和切取玻璃体标本送检培养，标本培养结果阳性率为27.63%（42/152），而本组病例中玻璃体培养的阳性率为65.62%（21/ 32）。传统的取玻璃体标本的方法是从角膜缘后3.5 mm进入玻璃体中央部缓慢吸出0.3ml玻璃体〔12〕，标本培养阳性率低，可能与取材前使用抗生素或者偏离了病原体繁殖部位，以及取材量少等因素有关，对于玻璃体混浊程度加重的眼内炎，玻璃体纤维增殖条索多，抽取困难。在本组病例中，对于行玻璃体切割手术的眼内炎患者，在灌注之前，我们采用23G玻璃体切割头取玻璃体组织约1 ml，而未行玻璃体切割手术的患者，我们采用25G玻璃体切割头取玻璃体标本的方法，具有标本量大，离心后涂片及培养，可以抽取到组织块等优点，有效提高标本培养的阳性率，说明了早期正确取材的重要性。

感染性眼内炎的主要治疗方法是玻璃体腔注药和玻璃体切割术〔13〕。无论是轻度眼内炎还是重度眼内炎，最迅速的处理方法是玻璃体内注药同时抽取玻璃体液做细菌培养，轻度眼内炎注药后若好转，则可观察或继续采用玻璃体腔注药的方法，重度眼内炎和注药后效果不好的眼内炎，应及早做玻璃体切除术〔1〕。Yoshihiro Y〔12〕报道内源性细菌性眼内炎24小时内玻璃体注射抗生素，联合全身抗生素使用，可有效提高视力及预后。尽早行玻璃体切除术是治疗外源性眼内炎的有效方法，对于不能尽早施术者，在手术前及时行玻璃体内注射抗生素能明显提高治疗效果〔14〕。本组病例中6例患者，根据其易感因素，症状及体征，及时诊断性治疗，行玻璃体注药后，患者眼部病情得到了有效控制，并治愈。对于轻度感染性眼内炎或由于各种原因不能及时行玻璃体切割的患者，玻璃体注药可使玻璃体内达到有效的抗菌浓度，初步控制病原体所致炎症反应，改善屈光间质，为眼内炎患者下一步治疗赢得了宝贵时间，最大限度地挽救患者的视力。

总之，感染性眼内炎对患者视力造成了严重危害，早期的正确诊断与治疗，对患者残存视力的保留及预后是必要的，而采用玻璃体切割取玻璃体标本的方法提高了玻璃体培养的阳性率，从而有效指导对感染性眼内炎患者全身及玻璃体注射抗生素的用药种类选择，并显著改善治疗效果。

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Discussion on pathogens of 32 infectious endophthalmitis cases and early diagnosis and treatment ideas

LIANG Xing,LI Shuangnong,ZHANG Wei.
Shanxi Dayi Hospital,Taiyuan 030006,China

OBJECTIVE To investigate the early diagnosis and treatment ideas for infectious endophthalmitis. METHODS A retrospective clinical study scheme was adopted.From August 2012 to August 2015,32 patients（32 eyes）with infectious endophthalmitis hospitalized in our department were retrospectively analyzed for clinical features and treatment outcome.RESULTS Thirty-two patients had risk factors,including 19 cases with exogenous endophthalmitis,13 cases with endogenous endophthalmitis.Meanwhile,24 cases had clear pathogens,including 3 cases with fungal infection,21 cases with bacterial infection,and another 8 cases with unknown pathogens.The positive rate of aqueous humor spreading slice and culture were 15.62%and 12.50%respectively.The positive rate of vitreous body spreading slice and culture respectively were 43.75%and 65.62%.Six patients were treated by intravitreal injection,17 patients

vitrectomy and 9 patients

eyeball enucleation.Infection of 23 patients completed follow-up of 3 months was all controlled,and visual acuity was improved.Specifically,8 cases were better than 0.3,15 cases ranged from 0.05 to 0.3.CONCLUSIONS The early diagnosis and treatment of infectious endophthalmitis was associated closely with the risk factors of patients.The positive rate of vitreous body culture was improved significantly by vitrectomy.Early vitreous cavity injection could control infection effectively and improve prognosis.

iinfectious endophthalmitis;early diagnosis;risk factor;pathogens

R773.9

B

1002-4379（2016）03-0178-05

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.03.011

山西大医院眼科，太原030032

李双农，E-mail：lshuangnong@163.com