王　影，庄曾渊，赵子德，王军杰，柏　梅，梁　俊，魏彬彬，庞秀英

·论著：临床经验·

针刺联合刺络放血治疗甲状腺相关眼病的临床观察

王影1，2，庄曾渊1，2，赵子德1，王军杰1，柏梅1，梁俊1，魏彬彬1，庞秀英3

目的探讨针刺联合刺络放血疗法治疗甲状腺相关眼病（TAO）的临床疗效。方法回顾分析近5年针刺联合刺络放血为主，辨证选穴治疗TAO患者63例（121只眼）的临床资料，依据TAO临床活动度评分（CAS）表（Ⅱ）进行自疗效评价，并对不同患病程度及证型进行对比分析。结果显效9.1%（11/121），有效66.9%（81/121），无效24.0%（29/121），总有效率为76.0%（92/121）。病情不同，有效率不同，轻度、重度者有效率优于中度者（P＜0.05）。不同证型的有效率组间比较均无统计学差异（P＞0.05）。治疗2个疗程以上者优于不足2个疗程者，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论针刺联合刺络放血可以减轻TAO患者的临床症状，疗效与治疗时间相关。

甲状腺相关眼病；病证结合；分期论治；针刺；刺络放血

甲状腺相关性眼病（thyroid-associated ophthalmopathy，TAO）属于中医“鹘眼凝睛”范畴，临床表现为眼球突出，眼睑水肿、回退、迟落，若累及眼外肌导致眼球转动受限或复视，严重时累及角膜及视神经可危及患者的视力且影响容貌。我们在TAO的临床特征基础上结合中医辨证论治，采用针刺联合刺络放血疗法治疗TAO取得一定疗效，现对我们近3年非合并使用激素药物的病例进行回顾分析，具体报告如下。

1　资料和方法

1.1临床资料

2013年1月1日至2015年12月30日就诊于中国中医科学院眼科医院门诊的TAO患者63例（121只眼），其中男23例，女40例。年龄最小11岁，最大80岁，平均（43.27±12.84）岁。所有纳入病例均已停用激素或放疗1个月以上。

1.2诊断及疗效评定标准

诊断标准：西医诊断参考1995年Bartley的TAO诊断标准〔1〕。中医证候诊断参考《中药新药临床研究指导原则》中医证候诊断标准。辨证：阴虚火旺、痰瘀互结型症见：胞险肿胀，目胀多泪，白睛红，心悸不宁，多食消瘦，少寐多梦，手指震颤，倦怠乏力；舌质暗红，舌苔薄，脉弦数。热毒壅盛、脉络淤滞型：症见眼部红肿热痛明显，眼球突出，黑睛暴露于外，久之黑睛混浊，口苦口干，大便秘结，舌红，苔黄，脉滑数。气虚血瘀、痰湿凝滞型：症见眼球肿胀突出轻度，目珠周围肌肉、脂肪肿胀，白睛充血不重，眼干眼涩，迎风流泪，面色淡白，倦怠乏力，或头重如裹，口中黏腻不爽，大便时干时稀，舌淡胖苔薄白或厚腻，脉细。根据2008年欧洲Grave’s眼病专家组（EUGOGO）关于TAO病情严重度分级建议进行患病程度评价（表1）。

2　结果

2.1病情与疗效分析

63例患者121只眼，显效11只眼，占9.1%，有效81只眼，占66.9%，无效29例，占24.0%，总有效率为76.0%。其中，轻度者20只眼，有效20只眼，有效率100%；中度者79只眼，有效54只眼，有效率68.4%；重度者22只眼，有效18只眼，有效率81.8%（表3），轻、中度疗效比较与中、重度疗效比较差异均有统计学意义，中、重度疗效比较差异无统计学差异（P轻中＜0.001，P轻重=0.112，P中重=0.002）。

表363　例不同病情程度TAO临床疗效比较[眼数/只（%）]

2.2证候疗效分析

证型分析结果显示，热毒壅盛、脉络淤滞型共16只眼，显效2只眼，有效12只眼，无效2只眼，总有效率87.5%；气虚血瘀、痰湿凝滞型共91只眼，显效7只眼，有效61只眼，无效23只眼，总有效率74.7%；阴虚火旺、痰瘀互结型共14只眼，显效2只眼，有效8只眼，无效4只眼，总有效率71.4%。不同证型间比较，P热气=0.510，P气阴=0.488，P热阴=0.645，差异无统计学意义（表4）。

表4　不同证候TAO临床疗效比较[眼数/只（%）]

2.3疗程、患病时间与疗效的关系

2个疗程以下治疗共64只眼，显效4只眼，有效39只眼，无效21只眼，总有效率67.2%；经2个疗程以上治疗共57只眼，显效7只眼，有效42只眼，无效8只眼，总有效率86.0%；2个疗程以下与2个疗程以上总有效率比较差异有统计学意义（经卡方检验，χ2=6.373，P=0.035）。以患病半年为节点，患病6个月以内共47只眼，显效6只眼，有效34只眼，无效7只眼，总有效率85.1%；患病6个月以上者共74只眼，显效5只眼，有效47只眼，无效22只眼，总有效率70.3%。患病半年以内与半年以上患者总有效率比较，差异无统计学意义（经Fisher精确检验，P=0.134）

3　讨论

3.1TAO的现代医学认识

TAO是一种与甲状腺疾病密切相关的器官特异性自身免疫性眼病。流行病学研究显示TAO具有较高发病率，普通人群中每10万人就有16名女性和3名男性患有本病。根据欧洲Graves眼病专家组EUGOGO报告：轻度TAO占40%、中度占33%、重度占27%。前两者主要表现为眼部不适、眼干、胀痛、异物感、畏光、流泪、复视、视力下降，尤其是轻度者，眼部检查时病理征轻，仅眼部不适症状表现明显。重度者则常出现眼睑闭合不全、甚至角膜炎，角膜溃疡等，若眶尖、眼外肌肿大时则导致视神经压迫、眶内水肿、眶压增高或视神经损伤，严重时有失明危险。该病病理机制至今不清，目前激素、放疗及手术等疗法因患者全身情况差不耐药、副作用大、复发率高等诸多因素影响而施治受限，轻度者虽症状明显，但仅能保守观察，只有疾病加重才会进行干预。

3.2TAO中医病机

突眼症在中医常归属于“鹘眼凝睛、突起睛高、珠突出眶”等范畴。鶻眼凝睛指眼珠逐渐胀硬突起，若鹘鸟之眼红赤凝视，不能转动的眼病，与西医TAO相似。突起睛高常指单眼目珠突出胀起，白睛壅肿疼痛剧烈，见于《秘传眼科龙木论》，类似于西医急性炎症性突眼。而珠突出眶又名目珠子脱出，常指目珠因外伤或热盛火炽暴然突出眶外、疼痛难当，见于《证治准绳》，均与鹘眼凝睛不同。

中国古代医家多认为鹘眼凝睛是由于脏腑积热或风热蕴结，热邪上壅于目致气血凝滞，目络涩滞、清窍闭阻致目珠暴突而成。《银海精微·鹘眼凝睛症》认为本病是“因五脏皆受热毒，致五轮振起，坚硬不能转运，气血凝滞”而引发。临床本病患者常见精神压力大，心情抑郁或烦躁易怒导致肝气郁结，肝郁化火，气不布津而生痰，横逆犯脾，脾虚运化无力而生痰；亦有因多食肥甘厚味，肥甘困脾，久之脏腑积热，水湿停留凝聚而生痰者；或年老体弱先天不足者，肝血亏耗加之肾阴亏虚，阴不制阳，虚火上炎，阴液暗耗为甚，日久生痰。故我们在临床将该病分为热毒壅盛、脉络淤滞型；气虚血瘀、痰湿凝滞型及阴虚火旺、痰瘀互结型。然，肝开窍于目，痰邪内蕴，目窍受邪，而视物昏蒙、眼干、眼涩；胞睑属脾，脾主肌肉故眼睑肿胀，甚则眼肌肥厚，视物成双，痰邪郁久亦生热化火，火热邪重者常为红肿，若热邪壅盛至极，则藩灼目络，胞睑、白睛、内眦均红肿突出于胞睑之外，胞睑闭合不全，而呈鶻眼之象。《济生方》曰：“人之气道贵于顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患。”《医宗必读》：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”故有“怪病多痰”“怪病多瘀”“百病皆生于痰”“百病皆生于瘀”的说法。该病缠绵、易郁久化火（或虚火或实火，仅程度轻重之分），故我们治则将祛火化痰散瘀贯穿始终，祛火散瘀以刺血为主，辨证后以针刺选穴治疗〔2〕。

3.3刺血与针刺疗法在TAO中的应用

刺血疗法又被称为刺络放血或放血疗法，是通过放血祛除邪气而达到和调气血、平衡阴阳和恢复正气之目的的一种有效治疗方法。关于刺血疗法的临床应用，中外文献均有记载，但最早始于中国。《内经》中称之为“刺留血”，是中医针灸学中的一种历史悠久、方法独特的治疗手段。《灵枢》曰：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，阴阳喜怒，饮食居处，大惊卒恐，则血气分离，阴阳破败，经络厥绝，脉道不通，阴阳相逆，卫气稽留，经脉虚空，血气不次，乃失其常。”即外因、内因所致疾病，常导致血气分离、阴阳失调、经络闭塞、脉络不通而营卫失调、脉道空虚、气血运行紊乱。治疗时则当秉承“血实宜决之，菀陈则除之”的治疗原则，因此，刺血疗法的作用机制在于除恶血、通经脉、调血气，改变经络中气血运行不畅的病理变化，从而达到调整脏腑气血功能的作用〔2-3〕。中世纪，放血主要用于治疗炎症性和感染性疾病，甚至作为一种预防措施，其疗效被普遍认可。谢传钞等〔4〕采用耳背放血配合针刺治疗甲亢经I131治疗后甲减的患者共36例（66只突眼），结果放血疗法治疗后的总有效率为91.67%。现代研究认为刺血疗法的作用机制如下〔5-6〕：（1）可调动人体免疫防御机能，对机体免疫机能有着良好的促进调节作用和激发自体抗病防病能力。（2）对血管及血液成分产生积极的影响，能改善微循环，使组织细胞得到更充分的血液营养物质的补充。（3）可对神经肌肉产生良性刺激，通过刺激体表的外周感受器或神经小体来反射性的改善肌肉功能。（4）有助于分泌各种消化酶，有助于改善脾胃虚弱引起的厌食、消化不良等。（5）具有脑保护作用。（6）有很好的镇痛作用。（7）对体温有调节作用。所以，我们在临床采用放血疗法从中医角度而言，具有祛火散瘀之功效，其西医病理机制可能与提高患者自身免疫、改善微循环等有关。

综上所述，针灸与刺血疗法在我国已经有上千年的历史，应用在很多眼科疾病中均具有较好的临床效果。刺血疗法广泛应用于外眼疾病，尤其是炎症性相关眼病，这可能与视觉传导通路和眼部微循环的改善、神经细胞凋亡和局部炎症反应的抑制等作用密切相关。针刺和刺血疗法属于物理治疗手段，在临床应用过程中需要治疗时间较长。本研究结果显示轻度及重度患者疗效较中度为高，这可能与中度患者多病情迁延组织发生纤维化有关，具体如何有待于未来扩大样本量进一步分析。热毒壅盛、脉络淤滞型以重度患者多见，而气虚血瘀、痰湿凝滞型和阴虚火旺、痰瘀互结型以缓解期患者为多，数据上看轻重程度与不同证型有效率有相近之处，但因无统计学意义亦提示我们开展随机大样本的前瞻性研究的必要性。总之，结合TAO病机，采用针刺联合刺血疗法治疗本病疗效较好，且副作用小、适用范围广。

[1]Bartley GB，Gorman CA.Diagnostic Criteria for Graves’Ophthalmopathy[J].Am J Ophthalmol，1995，119：792-795.

[2]王影，赵子德，柏梅，等.针刺联合刺血疗法治疗中重度甲状腺相关眼病3例[J].中国中医眼科杂志，2015，25（5）：371-373.

[3]张弛，周章玲.刺络放血疗法探源—析《内经》刺血络法[J].中国中医基础医学杂志，2003，9（4）：5-6.

[4]谢传钞，吴镇阳.耳背放血配合针刺治疗甲状腺相关性眼病临床观察[J].光明中医，2014，29（9）：1942-1943.

[5]孙阁，冯新义，孙国华.刺络放血疗法的实验及临床研究进展[J].河北中医，2007，29（6）：561-563.

[6]李树香.刺络放血疗法临床应用述评[J].中医学报，2012，27（169）：778-780.

Clinical study on acupuncture combined with pricking blood therapy treating thyroid associated ophthalmopathy

WANG Ying,ZHUANG Zengyuan，ZHAO Zide,et al.
Eye Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100040,China

OBJECTIVE To explore the clinical effect of acupuncture combined with pricking blood therapy in treatment of thyroid-associated-ophthalmopathy（TAO）.METHODS This article retrospectively analyzed 63 TAO cases（121 eyes）treated by acupuncture combined with pricking blood therapy in past 5 years.The curative effect was evaluated by clinical activity score（CAS II），and effect of patients in different degrees of disease and Syndrome Types were comparatively analyzed.RESULTS After treatment,significant effective rate was 9.1%（11/121）,effective rate was 66.9%（81/121）,invalid rate was 24.0%（29/121）,the total effective rate was 76.0%（92/121）.Patients with different degree of disease

different effects,mild and severe cases experienced better responsive rate than moderate cases（P＜0.05）.Patients in different syndromes showed no difference in effects（P＞0.05）.Participants accepted 2 courses of treatment enjoyed better effects than these treated less than 2 courses（P＞0.05）.CONCLUSIONS Thyroid-associated-ophthalmopathy could be relieved by acupuncture combined with blood-pricking therapy,clinic effect was related to treatment duration.

thyroid-associated ophthalmopathy;combination of disease and syndrome;treatment according to stages;acupuncture;blood-pricking therapy

R276.7

B

1002-4379（2016）03-0171-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.03.009

1中国中医科学院眼科医院，北京100040 2中国中医科学院博士后流动站，北京100070 3北京中医药大学东直门医院

表1欧洲Grave’s眼病专家组TAO病情严重度评估标准表

级别突眼度（mm）复视视神经受累轻度19-20间歇性发生视神经诱发电位或其他检测异常，视力＞0.9中度21-23非持续性存在视力＞0.5～0.8重度＞23持续性存在视力＜0.5

疗效判定指标：依据美国、欧洲、亚洲、拉丁美洲特设专家咨询委员会（AdHOC委员会）推荐的TAO临床活动度评分（CAS）表（Ⅱ）（表2）制定。显效：（1）CAS表（Ⅱ）评分＜3分；（2）上睑挛缩量较治疗前减小≥2 mm；（3）复视症状明显减轻，持续性存在→间歇性发生；非持续性存在→暂时性无复视；⑷突眼度较治疗前减小≥2mm。有效：（1）CAS表（Ⅱ）评分降低＞3分；（2）上睑挛缩量较治疗前减小＜2 mm；（3）复视症状减轻，持续性存在→非持续性存在；非持续性存在→间歇性发生；（4）突眼度较治疗前减小。无效：各指标无明显变化。

表2TAO临床活动度评分表（Ⅱ）

症状评分自发性球后疼痛1眼球运动时疼痛1眼睑红斑1眼睑水肿1结膜充血1结膜水肿1泪阜肿胀1

1.3治疗方法与疗程

针刺基本选穴：太阳、攒竹、鱼腰、承泣、合谷、足三里、丰隆、三阴交、行间。阴虚火旺、痰瘀互结：合谷、行间行捻转泻法，三阴交捻转补法，足三里、丰隆平补平泻。热毒壅盛、脉络淤滞型：合谷、行间、三阴交、足三里行捻转泻法，丰隆平补平泻。气虚血瘀、痰湿凝滞型：合谷、行间、三阴交行捻转平补平泻手法；足三里、丰隆捻转补法。所有针刺穴位留针20分钟。将电针仪导线的正极连接在攒竹穴上，负极连接在鱼腰穴，采用连续波，每次20分钟。在背部膀胱经、督脉等进行刮痧放血，依据临床表现辨证配合太阳穴或其他穴位点刺放血。治疗时间：针刺5次/周，刺络放血每周1次，2周1个疗程，连续1～4个疗程。

1.4统计学方法

本研究采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析。各组基线分析包括性别、年龄、病程时间、CAS评分，计数资料采用χ2检验，计量资料满足正态分布时采用方差分析，不满足正态分布时采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。