张维维，韩秀梅，张 震

（1.中国医科大学附属第一医院，辽宁 沈阳 110001；2.中国医科大学附属第四医院，辽宁 沈阳 110032）

胎盘弹性平均值与脐动脉S/D对胎儿预后不良的预测及其相关性分析

张维维1，韩秀梅2，张 震1

（1.中国医科大学附属第一医院，辽宁 沈阳 110001；2.中国医科大学附属第四医院，辽宁 沈阳 110032）

目的：探讨产前胎儿胎盘弹性平均值和脐动脉S/D对胎儿预后不良预测的可能性。方法：选择我院就诊孕妇150例，孕周37～40周，采用实时剪切波弹性成像超声诊断仪进行胎盘弹性值及脐动脉S/D测量,观察胎儿预后不良的情况。应用ROC曲线分析胎盘弹性平均值，获取能预测胎儿预后不良的最佳临界值，采用该临界值进行分组，比较两组间脐动脉S/D值有无差异。结果：胎盘弹性平均值预测胎儿预后不良的ROC曲线下面积为0.86，诊断界值为26.5 kPa，诊断敏感度为82.4%，特异度为80.7%，两组间脐动脉S/D值差异有显著性（P＜0.05）；胎盘弹性平均值与脐动脉S/D呈正相关，相关系数为r=0.822（P＜0.05）。结论：胎盘弹性平均值与脐动脉S/D联合应用可提高超声对胎儿预后不良进行预测的能力。

胎儿；超声检查，产前

目前国内外预测胎儿预后的方法有很多，如脐动脉血流参数[1]、胎心监护[1-2]、羊水量[3]、观察胎盘成熟度[4]、测定孕妇血清N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶水平[5]等，但是这些指标都是间接判断胎盘功能，且胎盘成熟度判断分级时存在一定的主观性。通过超声方法预测胎儿预后不良，目前的方法主要是脐动脉血流参数，即脐动脉S/D，对临床具有一定的指导意义，但是还存在假阳性或假阴性较多的问题[1]。超声弹性成像通过获取有关组织弹性信息进行成像，被广泛应用于临床，成为目前医学弹性成像的一个研究热点，结合胎盘在孕晚期逐渐出现老化、功能降低的情况，我们估测胎盘的弹性（即硬度）变化可能反映胎盘功能的变化，而且通过检索后未发现相关的论文。基于以上论点，本研究应用实时剪切波弹性成像技术检测孕周为37～40周胎盘，直接获得胎盘弹性值，更客观的反映胎盘硬度情况，并进一步评判胎盘硬度与胎盘功能改变之间的关系，从而达到对胎盘功能进行预测。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择在本院产前检查并分娩的孕妇150例，择期剖宫产，无任何并发症，孕周为37～40周，单胎妊娠，羊水指数正常，胎儿发育正常，结合末次月经及孕期检查确定孕周。

1.2 方法

仪器：采用SuperSonic Imagine AixPlorer型实时剪切波弹性成像超声诊断仪，凸阵探头，探头频率1～6MHz。

方法：后壁胎盘往往被胎儿遮盖，对观察胎盘内部结构造成困难，同时由于仪器弹性值检测受深度的限制，故后壁胎盘者不纳入本研究。受检查者仰卧位，充分暴露检查部位，应用仪器预设的腹部扫查条件先将前壁胎盘行灰阶超声检查，选择胎盘的中央部分，而且要尽量避开钙化点及血窦，然后选择弹性成像模式（SWE）后，将取样框放在感兴趣区，感兴趣区直径1.0 cm，嘱其屏气4 s，轻放探头，待取样框内颜色填充完整稳定后冻结图像，启动定量分析系统（Q-BOX）测量弹性值（单位kPa)，每个胎盘中心区域测量3次，取平均值，随后记录受试对象的脐动脉S/D值，分娩过程中准确记录羊水量、羊水粪染程度、胎心监护情况、有无胎儿宫内窘迫等提示胎儿预后不良的情况，产后对新生儿严格进行Apgar评分，称量新生儿体质量，观察转儿科治疗等情况。最后应用ROC曲线分析胎盘弹性最大值、平均值、最小值，采用敏感度、特异度都较高的临界值进行分组，比较两组间脐动脉S/D值有无差异。

脐血流检测方法[6]：声束与血流方向夹角为0°～30°，取样容积2mm，在距离胎盘脐带附着点5 cm范围内取得满意频谱后测定脐动脉波形，测定脐动脉收缩期最大血流速度和舒张末期血流速度的比值（S/D），测量3次取平均值。

胎儿预后不良标准[6]：①新生儿出生体质量小于相应孕周第10百分位数；②新生儿窒息，出生后1分钟Apgar评分＜7分；③羊水少或羊水混浊；④早产；⑤胎心监护异常；⑥新生儿转科；⑦胎死宫内；⑧新生儿死亡。

胎心监护异常的判断标准[6]：胎儿缺氧时胎心率可出现以下异常情况：①NST无反应型：即持续监护20～40分钟，胎动时胎心率加速≤15 bpm，持续时间≤15 s；②在无胎动与宫缩时，胎心率＞180 bmp或＜120 bmp，持续10分钟以上；③基线变异频率＜5 bpm；④OCT可见频繁重度变异减速或晚期减速。

1.3 统计学分析

应用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，两样本均数比较采用独立样本t检验，构成比采用卡方检验，胎盘弹性平均值与脐动脉S/D的关系采用Pearson相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 二级胎盘图像。Figure 1. Leve l 2p l acentaimage.

图2 三级胎盘图像。Figure 2. Leve l 3 p lacentaimage.

2 结果

2.1 胎儿预后不良情况

新生儿出生体质量小于相应孕周第10百分位数5例；新生儿窒息，出生后1分钟Apgar评分≤7 分2例；羊水少、羊水混浊12例；胎心监护异常5例；新生儿转科2例。

2.2 胎盘弹性平均值比较

胎盘成熟度可能会影响胎儿预后，本研究中孕妇属于产前，仅有二级胎盘和三级胎盘的病例，无一级胎盘的病例，故对二级、三级胎盘弹性平均值进行分析（图1，2），二级胎盘组（n=102）胎盘弹性平均值为（22.23±4.49）kPa，三级胎盘组（n=48）胎盘弹性平均值为（23.05±5.32）kPa，二者差异无显著性（P＞0.05）。

2.3 二级胎盘组、三级胎盘组胎儿预后不良发生率比较

预后不良病例中，二级胎盘（n=102）占18例，三级胎盘（n=48）占8例，二级胎盘组胎儿预后不良发生率为17.64%，三级胎盘组胎儿预后不良发生率为16.67%，二者差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 胎盘弹性平均值预测胎儿预后不良的ROC曲线

经ROC曲线分析，胎盘弹性最大值预测胎儿预后不良的诊断敏感度为75%，特异度为68%，胎盘弹性最小值预测胎儿预后不良的诊断敏感度为77%，特异度为60%，胎盘弹性平均值预测胎儿预后不良的诊断敏感度为82.4%，特异度为80.7%，ROC曲线下面积为0.86，诊断界值为26.5 kPa。由于胎盘弹性最大值和最小值诊断胎儿预后不良的敏感度及特异度较低，故选用胎盘弹性平均值对胎儿预后不良进行预测，见图3。

图3 胎盘弹性平均值预测胎儿预后不良的ROC曲线。Figure 3. ROC curve of the placenta elastic average value predicting the poor prognosis of the fetus.

2.5 两组间脐动脉S/D比较

依据上述胎盘弹性值曲线获得的诊断界值26.5 kPa，将胎盘弹性平均值按照≥26.5 kPa和＜26.5 kPa分为2组。研究结果表明胎盘弹性平均值≥26.5 kPa组（n=35）脐动脉S/D值为3.23±0.49，胎盘弹性平均值＜26.5 kPa组（n=115）脐动脉S/D值为2.05±0.32，两组间脐动脉S/D值差异有统计学意义（P＜0.05）。2.6 胎盘弹性平均值与脐动脉S/D相关性分析

本组实验数据中，统计学结果显示胎盘弹性平均值与脐动脉S/D呈正相关，相关系数为r=0.822，P＜0.05。胎盘弹性平均值与脐动脉S/D散点图，见图4。

图4 胎盘弹性平均值与脐动脉S/D相关性。Figure 4. Correlation analysis between the elastic value of placenta and umbilical artery S/D.

3 讨论

胎儿在子宫中发育，依靠胎盘从母体取得营养，胎盘还产生多种维持妊娠的激素，是一个重要的内分泌器官。胎盘的功能复杂，主要功能有：①气体交换；②营养物质供应；③排除胎儿代谢物；④防御功能；⑤合成功能[6]。正因为胎盘功能如此重要，所以评价胎盘功能的相关研究一直很多，如脐动脉血流参数[1]，羊水量[3]等。尽管已经有很多研究证实这些指标可以对胎盘功能进行预测，但是这些指标均是间接判断胎盘功能。本研究针对目前存在的问题，将胎盘弹性平均值作为直接评估胎盘功能的新指标，通过对它与胎儿预后不良之间的相关关系的分析，评价其临床应用的可行性和可靠性。由于胎盘成熟度可能会影响胎儿的预后，为了排除此项干扰因素，故在本次研究中，按二级胎盘、三级胎盘分为两组，分析了二级和三级胎盘弹性平均值有无差异，结果显示二者胎盘弹性平均值差异无显著性，即P＞0.05。在胎儿预后不良病例结果显示，二级胎盘组与三级胎盘组胎儿预后不良发生率无统计学差异，即功能方面无差异,这与李秋萍等[7]的研究结果相一致，李秋萍研究表明，胎盘三级钙化胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发病率并不比一到二级钙化组高，因此胎盘三级钙化并不意味着胎盘功能下降，而是随着孕周的增加，胎盘绒毛的梗死、钙化、绒毛间血栓、绒毛周围纤维素增加，以致变性老化，即胎盘成熟度并不能预测胎盘功能[7]。此外，有学者[8]研究同一胎盘不同部位弹性值的差异，测量了中心部弹性值和胎盘边缘弹性值，结果发现二者之间没有明显差异,因此在本研究中我们多次检测了同一病例的胎盘非钙化区域作为测量值，可以代表整个胎盘的弹性值。

我们应用ROC曲线分别分析了所有病例的胎盘弹性最大值、最小值及平均值预测胎儿预后不良的诊断值，结果显示，与胎盘弹性最大值和最小值相比，胎盘弹性平均值对预测胎儿预后不良有较好的敏感性（82.4%）和特异性（80.7%），诊断界值为26.5 kPa。因此，胎盘弹性平均值可以比较客观地反应胎盘的功能，对临床医生判断胎儿预后有一定的提示作用。

既往许多文献研究发现，S/D＞3能起到提示胎儿宫内缺氧的作用，S/D值越高，胎儿危险越大[4，9]。本研究结果显示，胎盘弹性平均值≥26.5 kPa组S/D值显著高于胎盘弹性值＜26.5 kPa组，且胎盘弹性平均值与脐动脉S/D呈正相关，提示胎盘弹性平均值预测胎儿预后不良的可信度高。胎盘弹性平均值与脐动脉S/D呈正相关，我们分析可能是因为胎盘弹性平均值升高，即胎盘硬度增加时，胎盘处于功能降低状态，此时胎盘血管痉挛、梗塞，造成脐动脉血流减少，血流阻力增高，脐动脉血流S/D增高。

在本次研究中我们发现有部分脐动脉S/D、羊水量未见明显异常，但胎盘弹性平均值≥26.5 kPa的病例发生了胎儿预后不良，提示胎盘弹性平均值有可能对早期胎盘功能减低的病理变化较其他间接指标更为敏感，因为胎盘功能降低时

胎盘绒毛血管数量减少，且扩张能力差，绒毛间质纤维化和过量的合体滋养细胞结节形成，最直接的表现即是胎盘硬度增加，即胎盘弹性平均值升高，之后才会导致脐动脉血流S/D增高，羊水量减少等改变，最终影响胎盘转运氧及其他营养物质的功能，导致胎儿慢性缺氧，最终导致胎儿预后不良的情况发生[10-14]。

综上所述，我们认为胎盘弹性平均值26.5 kPa作为预测胎儿预后不良的预测值可信度较高，有助于胎儿预后不良和危险因素的判断，作为直接判断胎盘功能的指标，有助于较早的反应胎盘功能状态，同时该方法具有简单、易行、可重复性好的优势。但是这项指标也存在一定的漏诊率和误诊率，所以我们认为将胎盘弹性平均值≥26.5 kPa和S/D＞3联合应用，更为科学，可有效的提高检出率。

[1]徐金芳.脐血流和胎心监护与围产儿结局的临床分析[J].中国现代医生，2011，49（2）：138-140.

[2]张珂，葛明珠，贺晶，等.胎儿心率短期变异的临床意义及其与围产儿结局的关系[J].中华妇产科杂志，2007，42（4）：233-235.

[3]李宝萍.晚期羊水过少120例临床分析[J].现代中西医结合杂志，2007，16（28）：4126-4127.

[4]张莉英，余艳红.胎盘成熟度超声分级与脐血流及围生儿结局的关系[J].实用妇产科杂志，2005，21（5）：315-318.

[5]雪清.孕妇血清N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶水平变化与胎盘功能关系的临床探讨[J].实用预防医学，2007，14（1）：155-156.

[6]乐杰.妇产科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2000：162-163.

[7]李秋萍，陈汝芳，谢咏.超声检查胎盘成熟度预测胎盘功能的临床价值[J].中国现代医学杂志，2011，11（5）：78-79.

[8]Li WJ,Wei ZT.Detection of placenta elasticity modulus by quantitative real-time shear wave imaging[J].Clin Exp Obstet Gynecol,2012,39(4):470.

[9]孟晓莉，郝秀丽，陆幼娟，等.彩色多普勒超声检查胎儿脐血流与胎盘功能定性研究[J].中国医学影像技术，2001，17（2）：182-183.

[10]何晓玲，王革玲.胎盘提前老化的超声诊断价值[J].武汉大学学报：医学版，2009，30（5）：652-654.

[11]Sau A,Seed P,Langford K.Intraobserver and interobserver variation in the sonographic grading of placental maturity[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(4):374-377.

[12]吴彦丽.B型超声检查胎盘成熟度的临床意义 [J].重庆医学，2013，42（1）：77-79.

[13]韩万凤，王敏，汪志敏.综合评分法在判断胎盘功能中的应用[J].山东医药，2006，46（9）：58-59.

[14]张斌，李维敏，王靖华，等.脐血流与高危妊娠结局及胎盘病理改变的关系[J].中华妇产科杂志，1994，29（2）：94-96.

Prediction of poor prognosis of fetus by the elastic value of placenta and umbilical artery S/D and their correlation analysis

ZHANG Wei-wei1,HAN Xiu-mei2,ZHANG Zhen1
(1.The First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China; 2.The Fourth Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110032,China)

Objective:To investigate whether the elastic value of placenta and umbilical artery S/D can predict poor prognosis of fetus,and analyze the relationship between them.Methods:One hundred and fifty cases of pregnant women were selected with gestation weeks of 37～40.By SuperSonic Imagine Aix Plorer real-time shear wave elastography ultrasound diagnostic apparatus,the elastic value of placenta and umbilical artery S/D were measured before childbirth and poor prognosis of fetus was observed.Finally,the elastic value of placenta was analyzed by ROC curve,to find the optimal critical value which can predict poor prognosis of fetus.Two groups were divided by the critical value,then comparison was made between the difference of umbilical artery S/D and the elastic value.Results:On ROC curve,the area under the curve(AUC)of the elastic value of placenta was 0.86 and the threshold of diagnosing poor prognosis of fetus was 26.5 kPa with a sensitivity of 82.4% and a specificity of 80.7%.There was a significant difference(P＜0.05)of umbilical artery S/D between two groups(≥26.5 kPa and＜26.5 kPa).The elastic value of placenta was positively correlated with umbilical artery S/D(r=0.822,P＜0.05).Conclusion: It will help to predict the prognosis of fetus by combining the elastic value of placenta with umbilical artery S/D.

Fetus;Ultrasonography,prenatal

R714.51；R445.1

A

1008－1062（2016）01－0045－03

2015-04-17；

2015-08-07

张维维（1986－），女，辽宁庄河人，医师。E-mail:zww41810@163.com

张震，中国医科大学附属第一医院，110001。E-mail：2662898158@qq.com