叶富永，梁均强，赖东霞，林晓春

（高州市人民医院超声科，广东 高州 525200）

静脉药瘾者感染性心内膜炎的三维超声回顾性研究

叶富永，梁均强，赖东霞，林晓春

（高州市人民医院超声科，广东 高州 525200）

目的：回顾分析右心感染性心内膜炎的三维超声特征，为静脉药瘾所致感染性心内膜炎的诊断提供参考。方法：回顾70例感染性心内膜炎的三维超声图像，分析与静脉药瘾史（14例）相关的右心感染性心内膜炎的发病情况，及三维超声诊断右心赘生物（22例）的价值。结果：14例静脉药瘾者与56例非静脉药瘾者发病情况比较，前者右心感染性心内膜炎9例，后者14例，两者比较P＜0.05，差异有统计学意义；检查22例经手术证实的右心赘生物，二维超声与三维超声检查结果比较P＜0.05，差异有统计学意义。结论：在诊断与静脉药瘾史相关的右心感染性心内膜炎时，三维超声是二维超声有益的补充。

心内膜炎；物质相关性障碍；超声检查

感染性心内膜炎 （Infective endocarditis，IE）一般有先天性心脏病或后天性瓣膜病的基础病因，是常见而危重的心脏疾患，病死率高于10%[1]。近年随着吸毒者的增加，静脉用药成瘾引起的IE越来越多的受到临床的关注。静脉用药由于其感染途径特殊，所致IE的超声表现也有着其特殊性。本文回顾2013年5月—2015年6月在我院就诊的IE患者，重点研究有静脉注射毒品史的IE患者的三维超声图像表现。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾2013年5月—2015年6月在我院就诊的70例IE患者，其中男50例，女20例，年龄4～75岁，平均（38.86±17.07）岁，所有患者均经临床治疗或手术确诊。其中14例有明确静脉注射毒品史，均为男性，年龄24～58岁，平均（39.50±7.91）岁，静脉吸毒时间1～12年。

1.2 仪器与方法

仪器：Philips iE33超声诊断仪，配备S5-1探头，频率1～5MHz，X3-1全容积探头，频率1～3MHz。患者取平卧或左侧卧位，连接心电图导联，行常规二维超声心动图检查后，切换至X3-1实时三维超声探头探查。三维显像方式依次采用实时灰阶三维成像模式（Live 3D）及全容积模式（Full volume），Live 3D模式下于胸骨旁、心尖部等多切面进行扫查，观察各房室瓣、半月瓣及其周围结构。在Full volume模式下多切面采样，对三维图像按需要进行旋转，并多角度观察。必要时启动“切割功能键”在冠状面、矢状面和横断面进行连续切割，并按实际情况应用“切割调整键”调整合适的切割方向，获得图像的最佳显示，重点观察病变瓣膜的位置、损害情况及与周围组织结构的关系，发现赘生物时观察附着部位、数目、大小、运动情况等。

1.3 统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件包处理数据。年龄平均值以均数±标准差（±s）表示；将本组70例IE患者分成吸毒组和非吸毒组，比较右心IE在两组出现的概率，采用独立样本四格表卡方检验；二维与三维超声对右心IE赘生物检出情况的比较采用配对四格表卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 吸毒组与非吸毒组右心IE发生率的比较

本组回顾IE病例共70例（表1），其中吸毒组14例，非吸毒组56例；吸毒组右心IE 9例（含1例同时左、右心IE），占吸毒组64.3%（9/14）；非吸毒组右心IE 14例，占非吸毒组25.0%（14/56）。两组率比较，χ2=7.835，P＜0.05，差异有统计学意义。

表1 吸毒组与非吸毒者右心IE比较（例）

2.2 二维超声与三维超声对右心赘生物检出的差异比较

本研究70例IE患者中，手术证实共有22例右心赘生物（三尖瓣上赘生物9例，肺动脉瓣上赘生物6例，同时累及三尖瓣、肺动脉瓣4例，右室壁赘生物2例，肺动脉壁上赘生物1例）。二维与三维超声检查均阳性14例，均阴性2例，三维超声检查阳性而二维超声检查阴性6例，未发现二维超声检查阳性而三维超声检查阴性的情况（表2，图1）。采用配对四格表卡方检验得χ2=4.17，P＜0.05，差异有统计学意义。

表2 二维与三维超声对赘生物检出情况的比较（例）

图1 三尖瓣水平切面，后瓣赘生物。 图2 肺动脉瓣环切面，肺动脉左瓣赘生物。图3 右室流出道切面，右室前壁赘生物。 图4 肺动脉长轴切面，肺动脉外侧壁赘生物。

Figure 1. Horizontal section at the tricuspid valve level,vegetation on the posterior tricuspid valve.Figure 2. View of pulmonary valve annulus,vegetation on the pulmonary artery left lobe.Figure 3. View of outflow tract of right ventricle,vegetation on the right ventricular anterior wall.Figure 4. View of long axis of the pulmonary artery,vegetation on the pulmonary artery wall.

3 讨论

IE是一种心脏内膜表面出现的微生物感染状态，按照受累部位可分为左心IE和右心IE[2]。右心IE临床较少见，国内报道右心IE占同期IE的11% ～28%[3-4]，本组70例IE研究对象中，右心IE占32.8%（23/70），较国内报道的百分比略高，提示右心IE发病呈增多趋势。右心IE病因包括静脉注射毒品、长期深静脉置管、右心手术、起搏器安装、合并先天性心脏病等。本组23例右心IE中，静脉药瘾者占39.1%（9/23），成为右心IE的重要易感因素，也是导致该病逐年增多的主要原因。

吸毒患者易并发IE，其机制包括[5-6]：①吸毒者使用不洁注射用品（注射器、毒品、溶液），注射部位未能有效消毒，病原菌经由血道迁徙回流至右心；②反复注射毒品，右心瓣膜血管收缩、缺血，在毒品颗粒冲击下瓣膜表面损伤；③毒品（如海洛因）可抑制T淋巴细胞的免疫反应，同时抑制抗体生成，造成免疫功能紊乱。

由于右心IE的发病率较左心IE发病率低，同时右心瓣膜损害引起的血流动力学紊乱较左心瓣膜轻，其症状容易被呼吸系统症状掩盖，若警惕性不够，临床上漏诊的可能性极大。这种情况下，尽早对有静脉药瘾史的患者进行超声心动图的检查，排除右心IE就变得十分必要。

超声心动图发现右心结构（包括三尖瓣、肺动脉瓣、右房壁、右室壁、肺动脉壁）附着赘生物是诊断右心IE的主要指标之一[7]，二维超声不但可以直接、实时地观察赘生物的位置、形态、大小和活动度，而且可以对IE的并发症如瓣膜穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿等提供重要的诊断信息，相关研究在文献中已多有报道[8-10]。二维超声是IE诊断的首选检查方法，但其提供的影像信息存在一定的局限性，本研究22例右心赘生物中，有部分赘生物在二维超声中未被发现，在三维超声中却被发现。造成这一现象的原因包括：①二维超声只能显示其中某个特定切面，在出现肺气或肋骨遮挡的情况下，赘生物可能显示不清；②5mm以下的赘生物在二维超声检查中容易漏诊，三维超声则通过视角调整、层面切割而得以发现。实时三维超声心动图探头采用了超矩阵探头，高通数据处理系统和三维空间定位系统等先进技术，具有实时采集和同步显示心脏三维立体图形的优势，其空间分辨率大大提高，可从多角度显示心脏内部的空间立体关系，具有实时、立体感强、无创等特点[11-12]。

本组病例中，二维超声检查右心赘生物阴性而三维超声阳性的病例共6例，其中包括小于5mm的赘生物4例 （2例位于三尖瓣，2例位于肺动脉瓣）、右室壁赘生物1例、肺动脉壁赘生物1例。三维超声的应用充分、及时地弥补了二维超声的不足之处，是二维超声心动图很好的补充。

需要加以说明的是，三维超声的优势除了在发现心内赘生物时有高分辨率、多方位显示等特点外，其在评估瓣膜反流、观察瓣环及瓣叶结构、数目、形态、运动等方面都有着二维超声不可比拟的优势，特别是在评价瓣膜反流时，彩色实时三维超声显像的反流束是一个立体柱状体，通过测量反流束占房室腔的容积可更客观地对反流量进行评估，这为临床术前准备和手术选择提供了重要的信息[13]。

总之，静脉药瘾者是右心IE的多发人群，而诊断右心IE的检查方式中，三维超声具有高空间分辨率、可多角度、重复无创操作等优点，是二维超声有益的补充，值得进一步研究与更广泛的应用。

[1]马玉峰，张微，陈洪波，等.三维超声心动图在诊断感染性心内膜炎中的应用[J].中国临床医学影像杂志，2010，21（4）：278-280.

[2]郭颖，巩路.右心感染性心内膜炎15例临床分析[J].中国感染与化疗杂志，2012，12（1）：19-21.

[3]林转娣，陈富荣.右心感染性心内膜炎的临床特点（附23例分析）[J].岭南心血管病杂志，2000，6（1）：31-33.

[4]陈慧，胡锡襄，陈斌，等.44例感染性心内膜炎回顾性分析[J].中华心血管病杂志，2002，30（6）：366-368.

[5]陈国祥，熊利华.右心感染性心内膜炎的外科治疗进展[J].中华胸心血管外科杂志，2005，21（4）：201-202.

[6]杨旋彪，薛春升.静脉吸毒患者胸部病变的影像学表现[J].广东医学，2007，28（3）：451-452.

[7]杨燕，梁春香，韦修莹，等.感染性心内膜炎及并发症的超声心动图诊断与鉴别诊断[J].实用医药杂志，2012，29（5）：385-387.

[8]李馨，贺声，李寒，等.超声心动图诊断先天性心脏病合并感染性心内膜炎的价值[J].临床超声医学杂志，2008，10（1）：50-51.

[9]李雪娇，朱艳梅，汪习成，等.超声诊断艾滋病患者感染性心内膜炎[J].中国医学影像技术，2011，27（5）：935-938.

[10]何锦霞.超声心动图对感染性心内膜炎的诊断价值[J].中国临床医学影像杂志，2009，20（6）：471-472.

[11]Luigi PB,Eustachio A,Leopoldo P,et al.Evaluation of the tricuspid valve morphology and function by transthoracic real-time three-dimensional echocardiography[J].Eur J Echocardiogr,2009, 10(8):477-484.

[12]Liu YW,Tsai WC,Lin CC,et al.Usefulness of real-time three-dimensional echocardiography for diagnosis of infective endocarditis[J].Scand Cardiovasc J,2009,43(5):318-323.

[13]范英，赵香芝，高玉丽，等.实时三维超声心动图对三尖瓣下移畸形的诊断价值[J].临床超声医学杂志，2014，16（1）：55-57.

Retrospective study on infective endocarditis of travenous drug abusers by three-dimentional ultrasound

YE Fu-yong,LIANG Jun-qiang,LAI Dong-xia,LIN Xiao-chun
(Department of Ultrasound,People’s Hospital of Gaozhou,Gaozhou Guangdong 525200,China)

Objective:To analyze the three-dimentional ultrasonic features of right heart infective endocarditis(RHIE)and provide reference for the diagnoses of infective endocarditis caused by travenous injections.Methods:Seventy three-dimentional ultrasonic images of infective endocarditis were reviewed.The prevalence of RHIE related to travenous injections(14 cases)and the value of right heart vegetations diagnosed by three-dimentional ultrasound(22 cases)were analyzed.Results:The prevalence of 14 travenous drug abusers and 56 non-travenous drug abusers compared,9 of the former and 14 of the latter suffered from RHIE(P＜0.05).There were significant differences between them;twenty-two cases which confirmed as right heart vegetations by operations were examined respectively by two-dimentional ultrasound and three-dimentional ultrasound(P＜0.05).Conclusion:While the diagnoses of infective endocarditis caused by travenous injections was diagnosed,three-dimentional ultrasound is a necessary supplement to two-dimentional ultrasound.

Endocarditis;Substance-related disorders;Ultrasonography

R542.41；R445.1

A

1008-1062（2016）04-0257-03

2015-08-24

叶富永（1980-），男，广东高州人，副主任医师。E-mail：drleaf＠sina.com

叶富永，高州市人民医院超声科，525200。E-mail：drleaf＠sina.com