肖凤 王慕卿 凌碧珍

【摘 要】目的： 观察改进低分子肝素钙皮下注射的操作方式减少注射不良反应的效果。方法：选取80例行腹壁皮下注射低分子肝素钙的患者，将其随机分为实验组和对照组各40例。对照组采用常规注射方法，实验组采用垂直皱褶法进针、注射前保留空气、注射后按压5～10min、规律轮换注射部位的注射方法。观察两组患者的疼痛、皮下出血及硬结的情况。结果：实验组注射部位局部发生皮下出血、硬结以及患者的疼痛程度均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：采用垂直皱褶进针、延长压迫时间、改进排气方式、规律轮换注射能有效减少低分子肝素钙引起的局部不良反应 ，减轻患者的疼痛，使患者更愿意配合治疗。

【关键词】低分子肝素钙；注射方法；不良反应

【中图分类号】R542.2 【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2016）15-0088-02

低分子肝素钙是一种抑制血栓形成的药物，具有生物利用度高、体内半衰期长、不良反应小等特点，已广泛用于临床抗凝治疗。常用于急性心肌梗死的治疗和预防。但临床上注射低分子肝素钙常出现皮下出血、硬结及疼痛等不良反应。造成患者紧张甚至恐惧，从而影响患者依从性，不利于疾病的恢复。临床可通过改进注射方法，以减少不良反应，减轻患者的心理负担，促进患者康复。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2014年5月我院收治的急性心肌梗死患者80例，其中男42例，女38例，年龄45～85岁，平均年龄63岁，将患者随机分为实验组和对照组，每组各40例。所有病例必须具备以下条件：①血小板计数，部分凝血酶原时间均在正常范围；②排除脑出血及其他出血性疾病；③排除对低分子肝素过敏者；④腹部皮肤完好，色泽正常。两组年龄、性别、病情、治疗等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组统一使用葛兰史克（天津）有限公司生产的低分子肝素钙（商品名为速碧林，预填充注射器0.3mL/支，生产批号9154），从入住当日起开始脐周注射低分子肝素钙0.3mL/次，每12h一次。连续治疗5d一次。

1.2.1 对照组 ①排气方式：皮下注射前常规排尽空气；②选择部位：避开脐周2cm，随机选择注射部位；③进针方法：采用常规皮下注射法即左手绷紧皮肤，右手持针，进针角度30～40°斜刺；④按压时间：注射完毕后迅速拔针并用无菌干棉签按压穿刺处3min。

1.2.2 实验组 ①排气方式：按皮下注射操作规程预填充注射器不进行排气，保留空气；②选择部位：采用科室自制“低分子肝素钙注射部位轮换表”在对照组的基础上，以脐部为中心，将腹部分为4个象限，每个象限在分为2个小域点，共8个小域点，分别为A1、A2、A3、A4、B1、B2、B3、B4。以A1为起点皮下注射，顺时针进行，两次注射点间距2cm以上。每次注射后，护士在轮换表上记录注射日期、时间、签全名；③进针方法：护士用左手拇指和实指捏起注射部位皮肤，形成皱褶，右手持注射器在皱褶的最高点垂直进针，在注射过程中保持注射部位皮肤皱褶；④按压时间：按原进针角度拔针，用棉签按压5～10min，按压力度为皮肤下陷1cm[1]。

1.3 观察指标 ①注射后12h观察局部皮肤情况：皮下出血面积<0.5cm×0.5cm为无出血；0.5cm×0.5cm～1.0cm×1.0cm为轻度出血；1.0cm×1.0cm～2.0cm×2.0cm为中度出血；>2.0cm×2.0cm为重度出血[2]。②皮下硬结：触摸注射部位皮肤感觉弹力下降则有，反之则无[3]。③注射20min内询问患者有无疼痛，采用口述疼痛程度分级评分法[4]（verbal descriptors scale， VDS），将疼痛分为5级，0级为不痛，1级为轻度疼痛，2级为中度疼痛，3级为重度疼痛，4级为剧痛，不能忍受。

1.4 统计学分析 采用SPSS16.0统计学软件进行分析，等级资料采用秩和检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同注射方法对皮下出血的影响 对照组皮下出血发生率为50%，其中轻度出血12例，中度出血6例，重度出血2例。实验组皮下出血发生率为15%，其中轻度出血4例，中度出血2例，无重度出血。两组差异有统计学意义（P<0.05）。详见表1。

2.2 不同注射方法对疼痛情况的影响 对照组疼痛发生率为60%，其中轻度疼痛13例，中度疼痛8例，重度疼痛3例，无剧痛。实验组疼痛发生率为37.5%，轻度疼痛为10例，中度疼痛为4例，重度疼痛1例，无剧痛。两组差异有统计学意义（P<0.05）。详见表2。

2.3 不同注射方法对发生硬结的影响 对照组总数40例，发生硬结8例，发生率为20%，实验组总数40例，发生硬结3例，发生率为7.5%。两组差异有统计学意义（P<0.05）。详见表3。

3 讨论

低分子肝素钙在预防和治疗急性心肌梗死中发挥着极其重要的作用。 由于腹壁面积大，皮下脂肪多，毛细血管相对少，皮下温度恒定，并且腰脐周围有丰富腹壁脉网，易于低分子肝素钙在脂肪中的吸收[5]，因此低分子肝素钙通常采用腹壁皮下注射。由于低分子肝素钙是抗凝剂，常会出现皮下出血、硬结甚至坏死等，从而导致患者病情加重。此外，并发症的出现还影响患者依从性和治疗效果，因此减少皮下出血、硬结甚至坏死等不良反应的发生，改进低分子肝素钙的操作方式尤为重要。

3.1 排气方式 改进后的排气方式可减少并发症的发生。本研究表明，改进后的排气方式能够有效减少患者注射时疼痛的发生。低分子肝素钙刺激性强，按常规方法排气后会有少许药液遗留在针尖处，进针后部分药液渗入皮下表浅处刺激末梢神经，增加患者疼痛感。此外，与传统的排气方式相比，改进后的排气方式能够明显减少患者局部出血。本研究发现，改进后的排气方式局部出血的发生率为15%，而传统的排气方式局部出血的发生率为50%。这原因可能是改良后的排气方式保留0.1mL空气，保证注射前后针尖部分无药液沾染，避免针头损伤毛细血管而引起局部出血。可见，改进后的排气方式能够减少患者注射时疼痛的发生及局部出血。

3.2 进针方法 改进后的进针方式对减少低分子肝素钙注射处引起的出血及疼痛有重要作用。皮下注射常用的进针方式有斜刺进针和垂直皱褶进针。本研究显示， 垂直皱褶进针能够减少疼痛及出血的发生。这原因可能是：①30°～40°斜刺进针，针头所损伤区域较大，且内外穿刺点不在同一位置，如果按压不当更容易出现皮下出血；②与斜刺进针相比，垂直皱褶进针在注射过程中始终保持皱褶，使毛细血管弯曲，不易被破坏，针头损伤区域较小，垂直皱褶进针距离内脏较斜刺远，减轻患者的疼痛感，这种进针方式更容易被患者所接受。汤玉琴研究结果表明垂直皱褶进针可减少疼痛的发生，与本研究结果相似[6]。

3.3 选择部位 选择不同部位规律轮换注射可减少硬结的发生。 本研究显示，与随机选择注射部位相比，规律轮换注射部位的硬结率明显减少。随机选择注射部位在同一部位重复注射的概率增加，从而增加此部位的药液浓度；容易发生皮下出血和硬结。

3.4 按压时间 适当的按压时间对减少皮下出血有重要价值。正常机体血液凝固的时间需要3mim，如按压时间短，机体尚未发动凝血机制，不能及时凝血，则可形成皮下出血[7]。有文献报道按压10min比较安全[8]，适当的延长按压时间可减少出血的发生，同时采用垂直按压穿刺部位效果更佳。

建议在腹壁皮下注射低分子肝素钙期间应注意：①注射时让患者缓慢呼吸，尽量屏住呼吸，以免针尖随呼吸移动，增加患者的疼痛；②推药液速度不宜过快，快速推药会使局部药物浓度迅速增高，使患者因刺激更加疼痛，并可能形成硬结；③注射后嘱其避免热敷、按揉注射部位[9]；④密切观察患者皮肤黏膜、牙龈等出血情况，密切关注凝血功能的情况，避免因凝血功能异常导致皮下出血加重；⑤体重>100kg或<40kg的患者，估计用量比较困难，可能出现低分子肝素用量不足或出血症状，对这些患者更要加强观察。

在皮下注射低分子肝素钙过程中，改进后的注射方法能减少皮下出血及硬结的发生，减少患者的痛苦，缓解患者的紧张情绪，增加患者的依从性，有利于病情的恢复，同时也增加了患者对医护人员工作的满意度。

参考文献

[1]徐红岩，程红丽，屈文华.等.低分子肝素钙垂直于倾斜注射效果比较[J].实用医药杂志，2010，27（07）：07.

[2]薛花，刘海荣.低分子肝素钙皮下注射持续时间对注射部位皮下出血的影响[J].解放军护理杂志，2009，26（12B）：71-72.

[3]谢金霞，张海薇.腹壁垂直皮下注射低分子肝素钙的疗效观察[J].光明中医，2008，23（6）：784-785.

[4]黄凤仙，黎逢弟，林敏.等.改良低分子肝素钙皮下注射技术的效果观察[J].护理学报，2013，20（9A）：57-58.

[5]沈德婷.低分子肝素钙注射减少皮下出血方法的探讨[J].吉林医学，2012，33（30）：6643.

[6]汤玉琴.低分子肝素钙皮下注射引起皮下淤青的防范[J].临床研究，2011，9：6.

[7]莫筱莹.低分子肝素皮下注射方法探讨[J].北方医学，2013，10（8）：100-101.

[8]莫贤伦.肾病综合征患者应用低分子肝素钙皮下注射的操作探讨[J]. 当代护士（下旬刊），2012，（08）：38-39.

[9]郝爱玲，宁立立.皮下注射醋酸奥曲肽和低分子肝素钙的方法和护理体会[J]. 实用医技杂志，2012，19（1）：969-971.

（编辑：穆丽华）