李帅 邓剑平 张涛 陈虎 张桓 方伟 刘福德 赵振伟* (第四军医大学: 唐都医院神经外科; 学员一旅，陕西 西安 70038)

颅内动脉支架术后栓子脱落发生率的临床研究

李帅1邓剑平1张涛1陈虎1张桓2方伟1刘福德1赵振伟1*
(第四军医大学:1唐都医院神经外科;2学员一旅，陕西 西安 710038)

目的分析弥散加权成像(DWI)在颅内动脉粥样硬化性狭窄支架成形术前后的变化，研究支架术后颅内新发缺血梗塞灶的发生率、分布、危险因素和临床意义。方法对61例颅内动脉粥样硬化性狭窄患者行支架成形术并在术前7 d内和术后3 d内行DWI检查，分析支架手术前后DWI的变化，对术后新发缺血梗塞灶的发生率、分布、危险因素及其与发生症状性缺血并发症之间的关联进行回顾性地分析。结果支架术后有新发缺血梗塞灶23例，发生率为37.7%，其中出现新发无症状缺血梗塞灶20例，症状性缺血并发症3例；术前发病症状为短暂性脑缺血发作(TIA)、狭窄位于大脑中动脉、术中行球囊后扩是支架术后发生新发缺血梗塞灶的危险因素(P<0.05)；在术后新发缺血梗塞灶的数量和大小方面，20例无症状新发缺血梗塞灶患者与3例症状性缺血并发症患者并无明显差别(P>0.05)，但3例症状性缺血并发症患者均发生了狭窄相关的穿支梗塞。结论颅内动脉粥样硬化性狭窄支架成形术后颅内新发缺血梗塞灶的发生率较高，对相关危险因素的控制可能会降低其发生率。

弥散加权成像; 颅内动脉粥样硬化性狭窄; 颅内支架成形术; 脑梗塞

支架血管成形术是目前治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄(intracranial atherosclerotic stenosis, ICAS)的重要方法之一，而栓子脱落导致脑梗塞是支架术后的常见并发症[1]。弥散加权成像(diffusion-weighted imaging, DWI)能够在缺血性脑卒中发生40 min后精确地检测到细微的缺血性梗塞病灶，所以它能够在早期诊断新发缺血梗塞灶，尤其是无症状性梗塞[2,3]。在此项研究中，我们对比分析患者颅内动脉支架成形术前后DWI的变化及病例特点，研究出现新发缺血性梗塞灶的发生率、分布和危险因素以及它与发生症状性缺血并发症之间的关系。

对象与方法

一、一般资料

本中心自2014年5月至2015年12月期间经脑血管造影诊断为颅内动脉粥样硬化性狭窄且行颅内血管成形术81例。纳入标准：症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄，狭窄程度≥70%，且经抗血小板药物治疗后无效；排除标准：①患者术前或术后未行头部DWI检查；②急性脑梗塞行溶栓或取栓并同时置入颅内支架。

二、支架成形术

对于每一位患者，颅内支架手术的必要性和可行性都由两位及以上经验丰富的神经介入医师的讨论后决定。所有检查及治疗均征得患者或家属的知情同意。所有患者至少术前3 d开始口服阿司匹林肠溶片100 mg+硫酸氢氯吡格雷片75 mg，1/d。所有的颅内支架成形术均在全身麻醉下进行，静脉全身肝素化，导引导管到达颈内动脉或椎动脉后，再次行脑血管造影，明确狭窄的部位和形态特点，测量靶血管近心端和远心端的正常管径、狭窄处的管径及长度，并计算狭窄程度，从而选择合适大小的支架。所有大脑中动脉段的狭窄均使用Wingspan支架系统，颈内动脉颅内段、椎动脉颅内段及基底动脉的狭窄由术者根据经验选用Wingspan支架系统或Apollo支架。

所有患者术后3 d均给予皮下注射低分子肝素钙(0.4 ml，2/d)抗凝，口服硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d三个月，阿司匹林肠溶片100 mg/d一年以上至终身。

三、DWI与临床评估

所有患者应在术前7 d内和术后3 d内行头部DWI检查。如果有新发的神经系统症状，也应及时行DWI检查。在支架成形术后任何新发的高信号损伤即为新发的缺血性梗塞灶，标记为DWI(+)。对每一位患者手术前后的DWI影像进行分析，如果为DWI(+)，记录新发缺血性梗塞灶的数量和大小。大小分为直径<5 mm的点状梗塞灶和直径≥5 mm的斑片状梗塞灶。另外，DWI(+)的分布情况分为两种类型，穿支型是指DWI(+)发生在与狭窄部位密切相关的穿支血管区域，一般为斑片状或点状梗塞灶，可同时伴有狭窄远端的脑表面皮质的点状梗塞灶(图1)。微栓子型是指DWI(+)位于狭窄远端的脑表面皮质或血管末梢，多为点状或斑片状梗塞灶(图2)。

图1 大脑中动脉狭窄患者支架成形术前后脑血管造影及DWI

Fig 1 DSA and DWI after stenting in aright MCA stenosis patient

A: Pre-stenting DSA showed the right MCA stenosis was 85%; B: Post-stenting DSA showed the right MCA stenosis was 17%; C:Pre-stenting DWI showed no ischemic infarction; D: Post-stenting DWI showed the new ischemic infarction happened in the stenosis-associated perforator.

图2 基底脉狭窄患者支架成形术前后脑血管造影及DWI

Fig 2 DSA and DWI after stenting in a BA stenosis patient

A: Pre-stenting DSA showed the BA stenosis was 73%; B: Post-stenting DSA showed the BA stenosis was 10%; C: Pre-stenting DWI showed no ischemic infarction; D: Post-stenting DWI showed the embolic infarction happened in the left cerebellar hemisphere.

每位患者的神经功能状况在支架成形术后以及住院期间任何新发的和加重的神经功能障碍都会立即由神经医师评估并及时对症处理，评估使用mRS评分。围手术期症状性缺血并发症是指住院期间发生任何的缺血性脑卒中或者短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)。所有关于患者的一般资料、支架成形术和临床的围手术期并发症都将记录在资料库并被回顾性分析、评估及研究。

四、统计分析

病例资料数据收集完整后使用SPSS 19.0软件进行统计处理。P<0.05认为差异有统计学意义。

结 果

总计有81例患者接受了颅内动脉支架成形术，61例患者被纳入此项研究。20例患者被排除，其中19例为急性脑梗塞，行溶栓或取栓并同时置入颅内支架；1例患者术后2 h发生了脑实质内出血而无法行术后DWI检查，分析原因为脑过度灌注。

纳入的61例(男 ∶女=47 ∶14，平均年龄61.4岁±8.9岁)患者术前均为症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄，术前平均狭窄程度81.2%±7.9%，平均狭窄长度(9.1±3.8)mm，术后即刻平均狭窄程度20.1%±6.9%。5例患者术中行球囊后扩，术后DWI检查均有新发缺血梗塞灶。4例患者支架内急性血栓形成，经给予动脉及静脉内溶栓治疗后，血管再通良好，均未出现神经系统后遗症，其中1例患者术后DWI有新发缺血梗塞灶。经过比较分析年龄、性别、术前发病情况、狭窄部位、支架类型、平均狭窄程度、平均狭窄长度、高血压、糖尿病、吸烟情况、术中是否球囊后扩及是否发生急性支架内血栓形成后发现，术前以TIA发病、狭窄位于大脑中动脉、术中球囊后扩是DWI(+)的危险因素，均有统计学意义(P<0.05, 表1)。

61例患者中有23例术后分析DWI有新发的缺血性梗塞灶，即DWI(+)。其中20例无相关的临床症状，3例术后出现了症状性缺血并发症。23例DWI(+)分布情况为穿支型4例，微栓子型19例；共有新发梗塞灶66处，点状梗塞灶59处，斑片状梗塞灶7处。无症状患者与症状性缺血并发症患者之间DWI(+)的数量和大小无明显区别，但症状性缺血并发症的DWI(+)分布都的发生在穿支型。(表2)对3例术后出现症状性缺血并发症患者资料进行分析后尚未发现相关的危险因素。

表1 支架术后DWI检查有新发性缺血梗塞灶的危险因素分析比较(例数, %)

Tab 1 Comparison of the risk factors for DWI (+) after intracranial stenting(n, %)

ItemsDWI(+)Yes(n=23，37．7%)No(n=38，62．3%)Total(n=61) Age(mean±SD)y63．1±9．460．5±8．661．4±8．9 Sex Male18(38．3%)29(61．7%)47(77．0%) Female5(35．7%)9(64．3%)14(33．0%) Pre⁃operativesymptoms TIA8(72．7%)a3(27．3%)11(18．0%) Cerebralinfarction15(30．0%)35(70．0%)50(82．0%) Location ICA2(20．0%)8(80．0%)10(16．4%) MCA12(54．5%)b10(45．5%)22(36．1%) VA6(33．3%)12(66．7%)18(29．5%) BA3(27．3%)8(72．7%)11(18．0%) Stenttype Winspan21(40．4%)31(59．6%)52(85．2%) Apollo2(22．2%)7(77．8%)9(14．8%) Hypertension7(35．0%)13(65．0%)20(32．8%) Diabetesmellitus3(33．3%)6(66．7%)9(14．8%) Smoking9(42．9%)12(57．1%)21(34．45) Post⁃balloon5(100%)c0(0%)5(8．2%) In⁃stentthrombosis1(25．0%)3(75．0%)4(6．6%)

aP<0.05,vsthe no DWI(+)of the TIA cases;bP<0.05,vsthe no DWI(+)of the MCA cases;cP<0.05,vsthe no DWI(+)of the post-balloon cases.

表2 术后新发缺血梗塞灶的数量、大小及分布与症状性缺血并发症之间的关系(例数, %)

Tab 2 Relationship between DWI (+) and SIC in the number, size and distribution of ischemic infarction (n, %)

DWI(+)SICYesNoTotal Size ;5mm7(11．9%)52(88．1%)59(89．4%) ≥5mm2(28．6%)5(71．4%)7(10．6%) Distribution Distalperipheralmicro⁃embolic4(21．1%)15(78．9%)19(82．6%) Perforatorinfarction3(75．0%)a1(25．0%)4(17．4%)

aP<0.05,vsthe no SIC of the perforator infarction cases

SIC: symptomatic ischemic complications.

讨 论

目前，在神经血管介入手术中，DWI已越来越多的用于检测新发缺血性梗塞灶[3,4]。在此研究中，颅内支架术后DWI(+)的发生率是37.7%(23/61)，发生DWI(+)的危险因素是术前以TIA发病、狭窄位于大脑中动脉、术中球囊后扩。之前有一项小型的研究关于DWI评估脑血管造影和颅内动脉支架成形术，但只有17例患者，术后DWI(+)的发生率为47.1%，DWI(+)与狭窄病变的长度相关[3]。而另一项关于支架辅助栓塞颅内动脉瘤术后行DWI检测静默性梗塞灶的研究提示置入更短的支架可显著增加DWI(+)的面积[4]。前一项研究的样本过少，这就大大的影响了危险因素的分析。后一项研究中支架的长度并非独立危险因素，结果还可能受到动脉瘤颈的宽度、手术时长等方面的影响。在此研究中，DWI(+)的发生率是37.7%，相较之前的研究来说更低。术前以TIA发病提示狭窄处斑块不稳定，这就增大了术中操作导致栓子脱落和穿支血管闭塞的风险。狭窄位于大脑中动脉可能与支架手术的难度有关，较其他位置的狭窄而言，大脑中动脉处的狭窄支架更难以到达，同时狭窄远端的血管管径更细，这些也都会导致术中栓子的形成和脱落。此外，如果术中球囊后扩，由于支架和球囊对狭窄处斑块的机械牵拉及雪犁效应，造成栓子脱落或者穿支梗塞，也会造成术后DWI(+)。在此研究的中，急性支架内血栓形成发生了4例(6.6%)。Wingspan支架系统术后支架内血栓形成的发生率在先前的两项研究中分别是10.8%和14.6%[5,6]。如果不能及时发现，急性支架内血栓形成会引起严重的脑梗塞。幸运的是，在此的研究和之前2项研究中，急性支架内血栓形成都及时发现并通过动脉或静脉内溶栓解决。因此，包括此项实验在内的三项实验都无神经系统后遗症。支架内急性血栓的发生可能与抗血小板药物抵抗有关。在此研究和之前的两个研究中，抗血小板药物的抵抗检测没有常规进行，因此对无效者并未术前调整或改变抗血小板用药，这可能会影响我们研究中支架内血栓形成和颅内出血的发生率。

术后无症状性DWI(+)的发生率为32.8%,症状性缺血并发症的发生率为4.9%。然而，对于症状性缺血并发症未发现有意义的危险因素。这可能是在此研究数据中它的发生率过低、样本量过少。本中心先前一项研究提示，若术前病变区在头颅灌注成像中为低灌注区，则支架成形术后缺血性并发症的发生显著低于术前病变区为正常灌注区。在DWI(+)患者中，无症状者与症状性缺血并发症者之间在DWI(+)的数量和面积上无明显区别，但是症状性缺血并发症都发生在穿支型中。这个结果似乎与(Stenting versus Aggressive Medical Therapy for Intracranial Arterial Stenosis, SAMMPRIS)实验的一些分析结果相一致[7,8]。在这些分析中，大部分围手术期症状性缺血性卒中的发生都是在靠近狭窄部位的穿支区域梗塞。与颈内动脉支架成形术后微小栓子仅由颈动脉粥样硬化的斑块或主动脉弓导致不同，颅内动脉支架成形术后DWI(+)可以由小栓子脱落或术中球囊及支架对斑块的机械牵拉和雪犁效应使穿支闭塞。患者术前有与狭窄相关的穿支梗塞，那么术后再次发生穿支梗塞的概率更高[9]。

通过本研究，颅内支架成形术围手术期栓子脱落的发生率较高(37.7%)，但大都无明显临床症状，症状性缺血并发症的发生率低。通过对危险因素的控制，或许可以降低栓子的脱落。本研究也有一些局限与不足，病例数量偏少，可能会使结果说服性不够；术前和术后并未进行认知功能的评估，因此认知功能与无症状缺血梗塞灶的关系尚未知晓。在未来的研究中应该解决并适当延长随访时间。

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Embolicsheddingafterintracranialstenting:aclinicalstudy

LIShuai1,DENGJianping1,ZHANGTao1,CHENHu1,ZHANGHuan2,FANGWei1,LIUFude1,ZHAOZhenwei1

1DepartmentofNeurosurgery,TangduHospital;2FirstTroopsofUndergraduateStudents,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710038, China

ObjectiveThe aim of this study is to investigate the incidence of the new Diffusion-weighted Imaging (DWI) lesions and the possible risk factors, distribution, clinical implications for the lesions after intracranial stenting.MethodsA total of 61 patients with symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis underwent both stenting and post-stenting DWI. The incidence, distribution, risk factors and its relationship with symptomatic ischemic complications (SIC) were evaluated retrospectively.ResultsA total of 23 (37.7%) patients had new DWI lesions and SIC occurred in 3 patients. Transient ischemic attack (TIA), middle cerebral artery and post-balloon were the risk factors (P<0.05). There was no difference between the asymptomatic patients and SIC in the number or the size of the DWI lesions (P>0.05). However, SIC occurred more frequently in the stenosis-associated perforator infarction.ConclusionThe incidence of new DWI lesions after intracranial stenting for intracranial atherosclerotic stenosis is higher than we expected. And it may reduce its incidence by controlling the risk factors.

Diffusion-weighted Imaging; Intracranial atherosclerotic stenosis; Intracranial stenting; Cerebral infarction

1671-2897(2016)15-237-04

·论著·

R 743

A

李帅，硕士研究生，E-mail: shuai8288@163.com

*通讯作者： 赵振伟，主任医师，E-mail：zzwzc@sina.com

2016-01-07；

2016-03-02)