张现伟　李富林　赵文召　李向宇　贺会江

【摘 要】目的：提高以骨关节症状为首发表现的肺癌诊断准确率，降低误诊漏诊率，争取早诊断、早治疗，减轻患者痛苦和损失。方法：回顾性分析127例肺癌患者的病例资料，均以骨关节症状为首发表现。分析以骨关节症状为首发表现的肺癌临床特征，首发表现与肿瘤部位、肿瘤类型的关系，常见误诊原因。结果：以骨关节症状为首发表现的肺癌临床特征有50～79岁居多，有吸烟史比例较高，以腺癌、鳞癌、小细胞肺癌为主。原发性肺癌的骨关节表现以多关节肿痛、杵状指（趾）最多见，肺癌骨转移的骨关节表现以多部位疼痛、脊柱（背、腰、颈部）疼痛最多见。杵状指（趾）在鳞癌中分布较多，占72.22%，多关节肿痛、多部位疼痛在腺癌中分布较多。以骨关节症状为首发表现的原发性肺癌常被误诊为骨关节炎、反应性关节炎、风湿、类风湿关节炎、骨髓炎、肩周炎、杵状指、肥大性骨关节病。肺癌骨转移常被误诊为骨关节炎、坐骨神经痛、肋软骨炎、颈椎病、肌筋膜纤维织炎、慢性腰肌劳损、肋间神经炎、腰椎间盘突出症、脊柱结核。有47.24%的患者在l～6个月得到确诊，联合应用X线+ CT +活检病理诊断率高。结论：当患者具备以下特征：> 50岁，长期大量吸烟史，杵状指（趾），多处长骨、大关节肿痛，多部位剧痛、放射痛、静息痛，疼痛夜间加重。要高度警惕骨关节表现是肺癌所致，重要的是全面检查，合理联用多种检查技术，及时发现原发病，减少误诊漏诊。

【关键词】 肺源性骨关节增生症；肺性骨病；肺癌；骨转移

【ABSTRACT】Objective：To improve the diagnostic accuracy of lung cancer with bone and joint symptoms as the initial manifestation and reduce the rate of misdiagnosis and missed diagnosis in order to get early diagnosis and treatment and reduce loss and pain of patients.Methods：The data of 127 cases of lung cancer with bone and joint symptoms as the initial manifestation were retrospectively analyzed to find the clinical characteristics of lung cancer，the relationship between initial manifestation and tumor location and types，and the causes of misdiagnosis.Results：Most of the researched were 50 to 79 years old with a long history of smoking，who mostly suffered from adenocarcinoma，squamous carcinoma and small cell lung cancer.Osteoarticular manifestations of primary lung cancer were mostly joint swelling and clubbing finger（toe）.Bone metastasis of lung cancer manifested as pain in many parts of the body and pain in spine（back，waist and neck）.Clubbing finger（toe）was commonly seen in squamous carcinoma，accounting for 72.22%.Multi-joint swelling and multi-part pain were common in adenocarcinoma.Above lung cancer was often misdiagnosed as ostarthritis，reactive arthritis，rheumatoid arthritis，osteomyelitis，scapulohumeral periarthritis，clubbing finger（toe）and hypertrophic osteoarthropathy.Bone metastasis of lung cancer was often misdiagnosed as ostarthritis，sciatica，costal chondritis，cervical spondylosis，muscle fascia fibrositis，chronic lumbar muscle strain，intercostal neuritis，lumbar disc herniation and spinal tuberculosis.In 47.24% of the patients，the diagnosis was confirmed by 1 ～ 6 months，and the combined application of X-ray，CT and biopsy helped get a high diagnostic rate.Conclusion：When patients more than 50 years old have a long history of smoking，clubbing finger（toe），multiple bone and joint swelling and pain，pain in many parts of the body，radiating pain，rest pain and pain aggravated at night，they may suffer from lung cancer.It is important for them to take a comprehensive inspection to find the primary disease and avoid misdiagnosis and missed diagnosis.

【Keywords】 pulmonary bone hyperplasia；pulmonary osteopathy；lung cancer；bone metastasis

肺癌的临床表现比较复杂，有12%的肺癌患者以骨关节症状为首发表现，由于患者就诊时缺乏刺激性咳嗽、咯血、胸痛、胸闷、气促等呼吸系统症状，常被误诊为类风湿关节炎、骨质增生、肩周炎、颈椎病等风湿骨病，致使大多数患者失去最佳治疗时机，给患者带来不应有的损失和痛苦。为了解肺癌骨关节临床表现特征，提高肺癌早诊率，降低误诊漏诊率，本文回顾性分析127例病理确诊为肺癌的病例资料，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2006年12月至2016年1月解放军150中心医院和河南科技大学第一附属医院病理科确诊的127例肺癌患者的病例资料，包括门诊和住院患者，男84例，女43例；年龄19～85岁，

中位数60岁；有吸烟史（>每年200支）54例；

原发性肺癌72例，肺癌骨转移55例；左侧肺癌46例，右侧肺癌70例，双侧肺癌11例；中央型肺癌70例，外周型肺癌57例；腺癌66例，鳞状细胞癌33例，腺鳞癌5例，小细胞肺癌21例，大细胞癌1例，未分化癌1例。

1.2 临床表现 所有患者就诊时均无咳嗽、咯血、胸痛、胸闷、气促等常见呼吸系统症状，均以骨关节症状为首发表现，主要有杵状指（趾），四肢长骨及大关节肿痛，多/寡部位局部疼痛、放射痛、静息痛，疼痛夜间加重。

1.3 检查技术 诊断所用检查技术有X线、CT、活检病理检查、PET-CT（正电子发射断层显像/X线计算机体层成像仪）、ECT（发射型计算机断层扫描仪）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。应用百分率对计数资料进行统计描述，采用χ2检验，均为双侧检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 性别分布 本研究病例中，男74例，占58.27%，女53例，占41.73%。经χ2检验，肺癌首发骨关节表现在不同性别中分布差异无统计学意义（χ2 = 3.472，P = 0.062 > 0.05）。

2.2 年龄分布 本研究病例中，年龄最小者19岁，最大者85岁。经χ2检验，肺癌首发骨关节表现在不同年龄中分布差异有统计学意义（χ2 = 109.4，P = 0.000 ﹤ 0.05），在50～79岁之间最多，占80.31%。

2.3 吸烟分布 本研究病例中，有吸烟史者45例，

占35.43%。经χ2检验，肺癌首发骨关节表现在有无吸烟史之间分布差异有统计学意义（χ2 = 10.780，P = 0.001 < 0.05）。

2.4 首发表现 本研究病例均以骨关节症状为首发表现，主要有杵状指（趾）、四肢长骨及大关节肿痛、椎骨、骨盆、肋骨、四肢骨疼痛。原发性肺癌的骨关节表现见表2。经χ2检验，原发性肺癌不同骨关节表现之间差异有统计学意义（χ2 = 36.444，

P = 0.001 < 0.05），多关节肿痛和杵状指（趾）发生率突出，可以作为原发性肺癌的诊断线索。

肺癌骨转移的骨关节表现主要是转移部位疼痛，受累部位肿胀不如原发性肺癌明显，见表3。经χ2检验，不同骨关节表现之间差异有统计学意义（χ2 = 19.200，P = 0.004 < 0.05），多部位疼痛发生率最突出，多部位静息痛、疼痛夜间加重可以作为肺癌骨转移的诊断线索。

2.5 首发表现与肿瘤部位、病理类型的关系 按照肺癌病灶部位和病理类型的不同，分析首发骨关节表现在左侧、右侧、双侧肺癌，中央型、外周型肺癌，腺癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌、小细胞肺癌、大细胞癌、未分化癌中的分布情况。经χ2检验，不同肿瘤部位之间的首发骨关节表现分布差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。杵状指（趾）、多关节肿痛、多部位疼痛在肺癌各病理类型之间分布差异有统计学意义（P < 0.05），杵状指（趾）在鳞癌中分布较多，占72.22%，多关节肿痛、多部位疼痛在腺癌中分布较多。见表5。

3 讨 论

自2000年以来，肺癌一直是我国发病率最高的肿瘤，也是癌症死亡的首要原因[1]，严重威胁人类生命。肺癌临床表现复杂，早期症状较轻，甚至无任何不适，大致分为局部症状、全身症状、肺外症状、浸润和转移症状。其中肺外症状主要有肺源性骨关节增生症（pulmonsryos hypertrophic osteoarthropathyho，PHO）、与肿瘤有关的异位激素分泌综合征，浸润和转移症状有骨转移、淋巴结转移等。可见，由于肺源性骨关节增生症和骨转移，导致肺癌患者常出现骨关节症状。

肺癌的肺外症状以PHO多见[2]，PHO是一种因肺部疾病而导致全身性骨关节及软组织异常的临床综合征，其发病机制尚不十分明确，目前已知与以下因素有关[3-4]：①肿瘤产生具有生物活性的蛋白质或多肽物质；②肿瘤引起的自身免疫反应或免疫复合物及免疫抑制引起的结果；

③某些肿瘤细胞产生的异位激素，或肿瘤细胞释放的活性激素产物，具有竞争性抑制正常激素的作用；④血液、循环障碍、缺氧、神经递质异常等

因素。

PHO主要临床表现有杵状指（趾），四肢长骨远端对称性骨膜增生，新骨形成，受累关节肿胀、疼痛和触痛[5-6]。长骨以胫排骨、肱骨和掌骨，关节以膝、踝、腕等大关节较多见。增生性骨关节病发生率1%～10%，主要见于腺癌、大细胞癌，小细胞癌很少有此种表现；杵状指（趾）发生率约29%，主要见于鳞癌。PHO由原发性肺癌所致者占88%，肺转移瘤所致者占12%[7]。这与本文研究结果一致。PHO通常先于肺癌呼吸系统症状12 d

至18个月出现[8]，由于患者就诊时缺乏刺激性咳嗽、咯血、胸痛、胸闷、气促等呼吸系统症状，首诊时极易漏诊或误诊，本研究72例原发性肺癌患者被误诊为骨关节炎、反应性关节炎、风湿性关节炎、类风湿关节炎、骨髓炎、肩周炎、杵状指、肥大性骨关节病。这些病例接受抗炎、止痛、抗风湿等治疗，未见好转后，行X线、CT、PET-CT、活检病理检查后，发现肺部病灶并确诊为

肺癌。

肺癌骨转移发生率为30%～40%，甚至50%的肺癌患者死后尸解发现有骨转移[9]。肺癌骨转移可表现为溶骨型病变或成骨型病变，溶骨型病变是最常见的类型，只有少数小细胞癌、未分化癌、腺癌表现为成骨型病变。肺癌骨转移机制复杂，主要有[10-15]：①肺癌细胞脱离原发肿瘤后，分泌一系列细胞因子及酶，维持自身的细胞运动活性并降解细胞外基质。②骨基质中的趋化因子与肺癌细胞膜表面的受体相互作用，促进肺癌细胞特异性骨转移。③进入骨髓微循环系统的肺癌细胞通过促血管生成以及降解细胞外基质作用，到达骨内膜并黏附下来[16]。④肺癌细胞和骨组织微环境之间进行一系列复杂的相互作用，激活破骨细胞，使溶骨性骨吸收作用异常活跃，局部出现溶骨性的骨质破坏，为肺癌细胞的定居和扩展提供了条件，从而导致溶骨性转移灶的形成[17]。

约1/3肺癌以骨转移癌为首发表现，而无原发癌表现[18]，极易被误诊漏诊。本研究55例肺癌骨转移病例被误诊为骨关节炎、坐骨神经痛、肋软骨炎、颈椎病、肌筋膜纤维织炎、慢性腰肌劳损、肋间神经炎、腰椎间盘突出症、脊柱结核。这些患者均接受抗炎、止痛、抗风湿、针灸、牵引等治疗，未见好转后，行X线、CT、PET-CT、ECT、活检病理检查后，发现肺部原发病灶并确诊为肺癌骨转移。肺癌骨转移的好发部位在脊柱和躯干骨近端。发生于脊柱者占50%，股骨占25%，肋骨和胸骨占12%[19-21]。这与本文结果一致。临床表现有骨疼痛、活动障碍、病理性骨折、脊髓压迫及脊神经压迫、高钙血症等[22-23]，骨痛是最主要症状，多表现为局部疼痛和压痛、放射痛、静息痛，夜间

加重。

肺癌骨转移检查技术有ECT、PET-CT、X线、CT、MRI、骨活组织病理学检查。其中骨活组织病检是诊断金标准，ECT是首选筛查方法，X线是主要诊断工具[24]，增强CT可明确是否有骨破坏及破坏程度，较X线、常规CT可获得更多骨微细变化及周围软组织病变信息。MRI诊断骨转移的敏感性和特异性均高，伴脊柱神经压迫症状时首选MRI。PET-CT对于肺癌骨转移病灶探测的敏感性及准确性高于ECT、CT、MRI、X线，与病理检查结果有很高的一致性[25]。由于这些检查技术在敏感性、特异性、可操作性、便利性及价格方面，各有优势和不足，因此需要联合使用。本文联合应用X线+ CT，提高了肺癌病灶的检出率，然后根据肺和骨关节病灶的不同，应用ECT、PET-CT、活检病理提高肺癌诊断准确率，本文研究表明用X线+ CT+活检病理的病变诊断准确率、效率高，对于骨破坏病变、无法活检病理、活检病理检查结果不确定者，可用PET-CT来确定病变

性质。

总结本文研究，有以下经验体会：①日常医疗工作中，一部分肺癌患者以骨关节症状为首发表现，就诊时无呼吸系统症状，极易误诊漏诊。如患者具备以下特征： > 50岁，长期大量吸烟史，杵状指

（趾），多处长骨、大关节肿痛，多部位剧痛、放射痛、静息痛，疼痛夜间加重。要高度警惕骨关节症状是肺癌所致。②重要的是全面检查，合理联用多种检查技术。本研究病例正是得益于X线+ CT检查，才及时发现肺占位、骨破坏，按照图1的诊疗流程，联合ECT、PET-CT、活检病理检查，提高诊断准确率，降低误诊漏诊率。③当前，肿瘤已成为常见病、多发病。诊疗工作中要强化肿瘤意识，坚持两分法（疾病分为良性、恶性），诊断时首先考虑是不是恶性（肿瘤）疾病，如不能排除恶性（肿瘤）疾病，须进一步完善检查或会诊、转诊。常有一部分恶性（肿瘤）疾病被漏诊或误诊为良性疾病，不仅疗效不理想，而且贻误治疗时机，损害医患双方利益。本院医疗实践已证明，两分法对各科诊疗都有纲领性指导作用。

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收稿日期：2016-08-02；修回日期：2016-09-12