张子扬　许平英　娄玉钤

【摘 要】目的：探讨关节热痛是否类风湿关节炎中医证候热痹的关键指标。方法：将河南风湿病医院类风湿关节炎数据库（HFRA数据库）中收录的409例患者按有无关节热痛分为关节热痛组和无关节热痛组，并运用SPSS 19.0分析2组在关节表现及关节外表现方面的区别和联系。结果：关节热痛的聚类结果②中，出现了畏寒肢冷、凉痛、四肢不温等寒象，⑤中出现了全身怕风怕冷、食冷腹泻等寒象；

⑥中出现了遇冷痛增遇热痛减等寒象；在无关节热痛的聚类结果①中，出现了心烦、易怒等热象，②中出现了小便黄，③中出现了眼干、鼻干、多梦等热象，④中出现了口干、咽干、口苦、咽痛等热象；2组之间进行χ2检验，关节热痛组口干、口苦、低热等“热”的临床表现多于无关节热痛组，2组间差异有统计学意义（P < 0.05）；关节热痛组77例患者中有“寒”的表现如全身怕风怕冷59例（76.62%）、遇冷痛增57例（74.03%）、畏寒肢冷33例（42.86%）、食冷腹泻18例（23.38%）、四肢不温12例（15.58%）；无关节热痛组的332例患者中有“热”的表现如口干148例（44.58%）、口苦98例（29.52%）、小便黄84例（25.30%）、咽干75例（22.59%）、大便干64例（19.28%）、眼干63例（18.98%）、咽痛33例（9.94%）、鼻干24例（7.23%）、颧红23例（6.93%）、低热19例（5.72%）。结论：关节热痛不能作为类风湿关节炎热痹的关键指标；类风湿关节炎寒热错杂证较为常见；关节热痛组出现口干、口苦、低热者多于无关节热痛组，但同时伴有寒象者也很常见。

【关键词】 关节炎，类风湿；关节热痛；无关节热痛；热痹；辨证；HFRA数据库；临床研究

【ABSTRACT】Objective：To investigate whether heat pain in join is the key indicator of heat bi for rheumatoid arthritis.Methods：Four hundred and nine cases of rheumatoid arthritis from the database of Henan Rheumatism Hospital（HFRA database）were divided into a heat pain group and a heat pain free group.SPSS19.0 was used to analyze the differences and relations in terms of joint performance and external joint performance.Results：Of the clustering results in the heat pain group，cold syndromes such as aversion to cold，cold pain and cold limbs appeared in the second result，cold syndromes such as aversion of the whole body to low temperature and cold wind and diarrhea due to cold food appeared in the fifth result，and cold syndromes of pain increasing when its cold and pain decreasing when its hot appeared in the sixth result.The clustering results in the heat pain free group：Upset and irritability appeared in the first result；yellow urine could be seen in the second result；dry eyes，dry nose and dreaminess appeared in the third result；and dryness of mouth and throat，mouth pain and sore throat appeared in the fourth result.Chi square test done between the two groups showed that heat manifestations such as dry mouth，bitter mouth and low heat appeared more frequently in the heat joint group than those in the heat pain free group，and there was a statistically significant difference between the two groups（P < 0.05）.Of 77 patients in the heat pain group，59 cases

（76.62%）were averse to coldness and cold wind all over the body，57 cases（74.03%）felt an increasing pain while its cold，33 cases（42.86%）had cold limbs while its cold，18 cases（23.38%）had diarrhea while eating something cold and 12 cases（15.58%）felt chilly in limbs.Of the 332 cases in the heat pain free group，“hot”performances were as follows：dry mouth in 148 cases（44.58%），bitter taste of mouth in 98 cases（29.52%），yellow urine in 84 cases（25.30%），dry throat in 75 cases（22.59%），dry stool in 64 cases（19.28%），dry eye in 63 cases（18.98%），sore throat in 33 cases（9.94%），dry nose in 24 cases（7.23%），zygomatic red in 23 cases（6.93%），and low heat in 19 cases（5.72%）.Conclusion：Heat pain in joint can not be regarded as a key indicator of heat bi for rheumatoid arthritis，a cold-heat complicated syndrome.The heat pain group dry mouth，bitter mouth，low heat were more than the heat pain free group，but at the same time with a cold was also very common.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；heat pain in joint，join free of heat pain；heat bi；syndrome differentiation；

HFRA database；clinical study

关节热痛在类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，

RA）的中医辨证论治中有着举足轻重的地位[1]，临床中有不少活动期RA患者会出现关节部位触之发热或自觉热感，有些中医临床医师也将关节部位的热痛作为辨证热痹的关键指标，对关节外临床表现重视不够。历代文献中关于热痹记载较多[2]，如《备急千金要方》：“热毒流入四肢，历节肿痛。”《普济本事方》：“风热成历节，攻手足指作赤肿。”现在诸多著作中也普遍认为关节肿痛而热[3]是RA湿热痹阻证的主要表现。关节热痛能否作为RA热痹的关键指标？本文就这一问题进行深入研究。

1 病例来源

本研究的病例来源于河南风湿病医院RA数据库（HFRA数据库）[4]，该数据库收录了自

2013年4月至2016年7月在本院就诊的符合纳入标准的409例RA患者的一般资料、关节表现、关节外表现等病证信息。

2 研究方法

2.1 分 组 将409例患者按有无关节热痛分为2组，一组为关节热痛组，另一组为无关节热痛组。将2组所涉及的关节表现及关节外表现的频数及构成比分组列表进行比较。

2.2 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布，以表示；不符合正态分布，以中位数与全距表示；计数资料计算构成比；2组间差异采用χ2检验。证候分析采用主成份分析、因子分析、聚类分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 一般资料 关节热痛组共77例，男8例，女69例；年龄17～75岁，平均（50.39±11.847）岁；病程2～384个月，中位数72个月。无关节热痛组共332例，男45例，女287例；年龄18～79岁，平均（48.87±11.429）岁；病程2～528个月，中位数48个月。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

3.2 关节表现及关节外表现 HFRA数据库中共收录409例RA患者，涵盖关节表现及关节外表现134项，依统计学要求，样本量为变量的5～10倍，删除频数<20的变量，剩余变量为82个，符合要求。2组之间变量的频数及构成比见表1、表2、

表3。

表1 影响

3.3 主成分、因子分析、聚类分析 关节热痛组、无关节热痛组KMO和Bartlett的检验可得取样足够度的Kaiser-Meyer-Olkin度量值分别为0.609、0.622，均>0.5，Sig值均为0.000 < 0.005，适合主成分分析及因子分析的统计学方法。关节热痛组变量经过相关矩阵分析及最大四次方值法旋转后，选取值>0.3的变量，得出28个公因子；无关节热痛组经过相关矩阵分析及最大四次方值法旋转后，选取值>0.3的变量，得出31个公因子。2组公因子均采用Ward法+ Euclidean距离+ Z得分进行聚类分析。聚类分析存在聚类多少的问题，结合临床，2组均以聚六类较为合适，具体聚类结果如下。

3.3.1 关节热痛组聚类结果 ①F3五心烦热、肢体浮肿、发热时间不定，F14僵痛、盗汗、动则汗出，F24痰多；②F19动则汗出、多梦、口黏腻，F23凉痛、大便稀溏，F21口唇淡白，F25头晕、肢体麻木，F11畏寒肢冷、四肢不温，F27刺痛；③F1劳累后加重、全身乏力、活动后乏力加重、休息后乏力减轻、神倦懒动，F28健忘、肌肤局部发暗，F12视力减退、夜尿频多、大便干；④F15游走痛、固定痛，F18阴雨天加重、昼轻夜重、生气后加重、活动后减轻，F8咽干、少气懒言、心慌、易感冒、动则气喘、口苦，F5胆怯、心神不宁、头重如裹、小便黄；⑤F4全身怕风怕冷、口干、心烦、易怒、抑郁，F20眼干、腰膝酸软、鼻干，F7月经先期、耳鸣、脱发、唇甲暗红，F10食冷腹泻、渴不欲饮，F9口淡不渴、渴喜热饮、纳少，F22自汗、失眠、咽痛，F13低热、视物模糊；⑥F6沉痛、声低、闭经、听力下降，F26活动后乏力、患病后体重减轻，F17遇冷痛增遇热痛减、面色萎黄、渴喜冷饮，F2活动后加重、月经量少、月经色暗、月经有块，F16酸痛、颧红。

3.3.2 无关节热痛组聚类结果 ①F2生气后加重、心烦、健忘、易怒、抑郁，F18僵疼、心慌、肢体麻木；②F14胆怯、心神不宁，F25小便黄，F11视力、视物模糊，F27盗汗，F16口淡、不渴，F24游走痛、固定痛，F6活动后乏力、肢体浮肿、动则气喘；③F1全身乏力、活动后乏力加重、休息后乏力减轻、神倦懒动，F4月经先期、月经量少、月经色暗、月经有块，F8少气懒言、声低，F12眼干、鼻干、大便干，F13沉痛、失眠、多梦，F15活动后加重、活动后减轻、头晕，F19渴喜热饮、渴不欲饮，F28昼轻夜重、大便稀溏，F30食冷腹泻，F31脱发、夜尿频多；④F3口干、咽干、口苦、口黏腻，F7全身怕风怕冷、畏寒肢冷、四肢不温，F20患病后体重减轻、纳少、易感冒，F22低热、咽痛，F29劳累后加重、痰多；⑤F10听力下降、耳鸣、面色萎黄，F17自汗、动则汗出、渴喜冷饮，F23胀痛、酸痛、口唇淡白；⑥F6活动后乏力、肢体浮肿、动则气喘，F9遇冷痛增遇热痛减、阴雨天加重、颧红、唇甲暗红、凉痛、刺痛，F26肌肤局部发暗。

3.4 χ2检验 通过对2组中的相同变量制定四格表资料，并运用SPSS 19.0统计软件进行数据分析整理，将2组间差异有统计学意义（P<0.05）的临床表现汇总，见表4。

通过对表1、表2、表3中2组间差异有统计学意义（P<0.05）的临床表现对比可知，①心慌、阴雨天加重、口苦、健忘、渴喜热饮、胆怯、唇甲暗红、动则汗出、口干、痰多、动则气喘、低热、口黏腻、游走痛，关节热痛组>无关节热痛组；

②听力下降、劳累加重、头重如裹、凉痛、活动后减轻，关节热痛组<无关节热痛组。

4 讨 论

从聚类分析结果可看出，在关节热痛的聚类结果②中，出现了畏寒肢冷、凉痛、四肢不温等寒象，⑤中出现了全身怕风怕冷、食冷腹泻等寒象；⑥中出现了遇冷痛增遇热痛减等寒象。在无关节热痛的聚类结果①中出现了心烦、易怒等热象，②中出现了小便黄，③中出现了眼干、鼻干、大便干等热象，④中出现了口干、咽干、口苦、咽痛等热象。这说明了关节热痛患者关节外表现也可为寒证；无关节热痛的患者关节外表现也可为热证。而且2组分别聚类得出的六个证候，一半或一半以上表现为寒热错杂，这与临床实际情况相符[5]。表1、表2、表3中关节热痛组77例患者中有“寒”的表现如全身怕风怕冷59例（76.62%）、遇冷痛增57例（74.03%）、畏寒肢冷33例（42.86%）、食冷腹泻18例（23.38%）、四肢不温12例（15.58%）、凉痛1例（1.3%）；无关节热痛组的332例患者中有“热”的表现如易怒168例（50.60%）、心烦158例（47.59%）、口干148例（44.58%）、口苦98例（29.52%）、小便黄84例（25.30%）、咽干75例（22.59%）、大便干64例（19.28%）、眼干63例（18.98%）、咽痛33例（9.94%）、鼻干

24例（7.23%）、颧红23例（6.93%）、低热19例

（5.72%）、发热时间不定15例（4.52%）。这说明在关节热痛组中关节及关节外可以有大量寒象的出现，无关节热痛组中关节外也可以有大量热象的存在，整体来说寒热错杂现象较多。综合聚类分析及χ2检验结果可得出结论：关节热痛不能作为RA热痹的关键指标；RA寒热错杂证较为常见，有些表现为热多于寒，有些表现为寒多于热。

通过对两组82个关节表现及关节外表现进行χ2检验，关节热痛组出现了口干、口苦、低热等热的临床表现多于无关节热痛组的现象（P < 0.05），即关节热痛的RA患者，出现口干、口苦、低热表现者更多见，这与临床经验一致；但关节热痛的RA患者同时伴有寒象者亦常见，这也是临床事实。这些寒热错杂现象有没有什么规律及其深层次的原因（或本质），值得今后进一步深入探索。从表4中也可以看出，关节热痛组出现RA特有的湿象（阴雨天加重、口黏腻、痰多）及风象（游走痛）者[6]多于无关节热痛组（P<0.05），即关节热痛的RA患者“湿”与“风”更常见，这与临床印象中RA关节热痛者“湿热证”或“风湿热证”较常见相一致。但是，正如上述，这些所谓“湿热证”或“风湿热证”者多同时存在一系列寒象，这在临床辨证中也是不能忽视的。

关节热痛不能作为RA热痹的关键指标，而其他“热象”如易怒、心烦、口干、口苦、小便黄、咽干、大便干、眼干、咽痛、鼻干、颧红、低热、发热时间不定等，是否为RA热痹的关键指标？各种“热象”之间有什么关联性？都是需要进一步研究的。其实，上述的“热象”，是根据本研究的目的选择的与主题——“热”可能相关的表现（或指标）。因为这些表现可能不但是热邪的表现，还有可能是虚象、瘀（郁）象的表现，如“低热”一症，除了热邪可致热，阴虚也可致热，瘀（郁）也可化热；再如“口干”，除了热邪、燥邪能引起，阴虚与瘀血也可引起……即风湿病的基本病因病机为“虚邪瘀”[7]。

所以，上述一系列所谓的“热象”，到底哪个主要是由热邪所致？哪个主要是由虚或瘀（郁）所致？也是需要进一步研究的。RA的临床表现相当复杂，单“热象”就有这么多问题需要进一步研究，若仔细观察与分析本文中的“结果”部分，可以发现热象与寒象、湿象、风象、瘀（郁）象、虚象等表现多有交融，关系更加复杂。所以，对RA的中医证候研究任重而道远，需要不懈努力。

5 参考文献

[1] 谷晓红，司庆阳，赵岩松，等.热痹发病及其证候机理探讨[J].北京中医药大学学报，2006，29（11）：736-738.

[2] 李满意，娄玉钤.热痹的历史源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2014，3（4）：42-48.

[3] 娄玉钤.中国风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：45-48.

[4] 娄玉钤，张子扬，许平英，等.基于病证结合的类风湿关节炎数据库建立及其409例基线资料报告[J].风湿病与关节炎，2016，5（8）：5-9.

[5] 张永红，李星星，沙莎.热痹的辨证论治[J].中医正骨，2012，24（4）：64-67.

[6] 张子扬，娄玉钤.中医“上肢多风下肢多湿”是否适用于类风湿关节炎辨证的临床研究[J].风湿病与关节炎，2016，5（9）：16-19.

[7] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

收稿日期：2016-08-12；修回日期：2016-09-30