■ 宫芳芳孙喜琢王承馨

以居民健康管理为核心实现医保支付方式突破性改革

■ 宫芳芳①孙喜琢①王承馨②

医疗保险 医保支付方式 总额预付 健康管理

基本医疗保险支付方式不仅是医保支付制度的核心组成部分，同时对医疗服务体系优化具有杠杆调节作用。在医改进入深水区、医疗领域供需矛盾日益突出、医疗保障体系压力持续增大的关键时期，深圳市罗湖区探索落实医保与医疗联动机制，以医保支付方式改革促进医疗服务供给侧改革，以居民健康管理为核心，重塑以预防保健为重点的医疗卫生服务体系，努力实现让居民少生病、少住院、少负担、看好病的目标。

Author's address：Shenzhen Luohu People's Hospital, No.47, Youyi Road, Luohu District, Shenzhen, 518001, Guangdong Province, PRC

1 改革背景

1.1 我国医保支付体系现状及医保基金现状

目前，国内常用医保支付方式包括：按服务项目付费、按人头付费、按病种付费、按住院床日付费、DRGs等。其中按服务项目付费为最常见的支付方式，即医疗保险机构根据定点医院所提供的医疗服务项目和服务量拨付医保基金。在这种支付方式下，医院收治病人越多效益越好，加之医保以保住院、保大病为主，导致大医院人满为患，患者看病难、看病贵等问题突出。

除此之外，按服务项目付费为主的医保支付体系对医疗服务行为的约束力不足，容易诱导过度医疗服务，导致医疗费用过快增长、医疗保险基金浪费。据统计，2013年在职工医保方面，全国有225个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支，占全国城镇职工统筹地区的32%，其中22个统筹地区将历年累计结余全部花完；……