■ 乔 梁李勇杰

日间手术的精准内涵及其发展策略分析

■ 乔 梁①李勇杰①

日间手术 精准内涵 医疗保险

近年来，日间手术在欧美发达国家已经发展成为较成熟的医疗模式，在国内正逐渐兴起。笔者参考国外大量研究并结合国内实践，针对日间手术的精准定义、实施环节、发展历史以及配套环境做了细致梳理和深入分析，指出国内日间手术的进一步发展和健康规范尚需多方面的配套因素。必须建立良好的效率和质量管控体系，进行医保政策的相关调整，实施医疗体制的配套改革。

Author's address：Beijing Institute of Functional Neurosurgery, Xuanwu Hospital of Capital Medical University, No.45, Changchun Street, Xicheng District, Beijing, 100053, PRC

国家卫生计生委于2015年发布的《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》指出，鼓励部分有条件的医院开展日间手术，于2016年又下发了《日间手术管理导则》（征求意见稿）。近年来，日间手术因为效率高、花费少、感染率低在国外备受推崇，在国内也正迅猛发展、方兴未艾。为促进日间手术的规范发展，精准厘清其中的核心内涵、系统整理其流程环节、历史沿革和配套政策具有重要意义。

1 日间手术的概念

据国际日间手术联盟(international association for ambulatory surgery，IASS）的定义，真正的日间手术因为不需要患者在医院过夜，全部在院时间一般为6～8小时[1]，而非通常意义中的24小时（一日）。在日间手术的具体实施中，如果遇到患者有严重并存病、家庭距离医院遥远、无家属或家属不具备看护条件等情况，患者可能需要在术后转至病房（有医护人员）或宾馆（无医护人员、由家属看护）恢复23小时后再回家，这样的模式称为延长恢复的日间手术。由此可见，日间手术的概念核心和设立出发点均是围绕时间这一标准，患者得以在手术当日返家。

经过多年发展，美国日间手术现已几乎覆盖所有外科科别，尤以眼科、骨科、普通外科、疼痛科等为多（图1）。据国际日间手术学会主席Ian Jackson介绍，欧美国家目前日间手术已占总手术量的70%。从手术种类看，绝大多数日间手术都是平诊的择期手术。随着技术的进步，一些急诊手术(如创伤手术)也被纳入日间手术范畴。新技术（内镜、无创或微创手段）的出现和应用无疑大大增加了日间手术的适用范围。根据专家预测[2-3]，未来5年间将有一半的脊柱手术在日间手术的模式下完成。2015年，中国日间手术合作联盟也向全国首批推荐了共56个日间手术术种，包括消化系统15个、骨科10个、男性生殖7个、眼科6个、耳鼻喉科5个、泌尿系统5个、内分泌4个、妇科2个及口腔2个。

图1 2011年美国日间手术按科别分类占比（根据Medicare及Medicaid服务中心数据）

医生实施日间手术可以在独立经营的日间手术中心、私立诊所、医院急诊室或者医院手术室进行。2011年，美国日间手术中心协会的调查显示， 医生集团创办并拥有的日间手术中心占比最高（65%），其次是医院-医生（17%），而单纯医院所有的日间手术中心仅占2%。中国的日间手术中心大多数隶属公立综合性三甲医院，例如上海交通大学医学院附属仁济医院、四川大学华西医院、中南大学湘雅医院等均设有规模较大的日间手术中心。个别二甲医院例如西安有色医院疝外科1年能完成日间手术逾千例。日间手术在公立医院体制之外也有尝试，血管外科专家张强领衔的张强医生集团开展的日间手术基本可以占到95%。

需要指出的是，为真正实现日间手术的初衷（减少患者住院时间的同时提高医疗服务效率和质量），安全有效性是前提保证。无论手术类型、麻醉方式或执业地点，成功的日间手术都需要相关软、硬件条件支持，如经验丰富的外科医生以及密切协作的麻醉医生；训练有素的护士或医生助理做好术前护理、术后护理及随访；具备资质和设备条件的手术中心、麻醉监护设施及术后恢复环境；方便完善的急救和应急机制。甚至国外开展日间手术的医疗机构一般配备有比传统大医院更细致的术前评估流程、更先进的手术室条件和设备、更专业和经验丰富的手术医生和麻醉医生、更科学的就医流程、更完善的术后随访系统。此外，开展日间手术的机构还争取将门诊检查费用与住院费用合账，通过医保支付方式满足患者报账需求。

2 日间手术的实施

2.1 患者选择

适当的患者选择标准是保证日间手术质量的前提。然而患者选择标准并非一成不变，随着麻醉和疼痛管理技术的发展、无创或微创手术的应用、医护人员及患者和家属意识的进步，日间手术的患者选择标准呈现逐渐拓宽的趋势。传统上认为ASA评级较高也伴随较高的再入院率，而最近的研究[4]似乎表明，ASAⅢ级患者在非预期入院、因术后不适联系医护人员以及并发症等指标上并不比Ⅰ、Ⅱ级患者表现差。

众多研究提示高龄可能是日间手术的危险因素，因此许多中心将65岁或70岁设为接受日间手术患者的年龄上限。然而，近年来许多研究并不支持这样的观点，认为高龄可能和术中不良事件有关，但未必增加术后非预期住院率。另外，决定高龄患者手术风险性的因素恐怕不是年龄本身，而在于其是否有并存病及严重程度。当然，85岁以上被认为会增加日间手术风险。

大规模的前瞻性研究[5]表明冠心病患者接受日间手术出现不良事件的比例并不高，出现心肌梗死的概率为1∶3000。美国心脏协会建议联合其他因素综合评估冠心病患者的手术风险，包括手术情况（具体手术方式、创伤性及出血情况）、患者心脏功能以及临床预测指标（患者是否有轻微心肌缺血、近期是否有过心梗、心衰代偿情况、是否合并糖尿病或肾功不全）。

1.1 材料 供试材料为鑫两优212杂交标准种及其亲本，以及纯度待测的鑫两优212样品，均由合肥市蜀香种子有限公司提供，在光照培养箱(恒温30 ℃)中培养7 d左右。SSR引物和DNA聚合酶购自上海生工，引物序列(表1)源于中华人民共和国农业行业标准《水稻品种鉴定技术规程SSR标记法》(NY/T 1433—2014)。

一般认为糖尿病可以增加围手术期心脏和呼吸不良事件及术后切口感染率。但在日间手术的研究分析中，糖尿病并不构成增加风险的独立因素。肥胖与围手术期呼吸不良事件相关，但并不增加非预期入院率。阻塞性睡眠呼吸暂停可能导致插管困难以及增加麻醉恢复室中的并发症。早产儿的后孕周数越大，其发生术后窒息的可能性越低。儿童上呼吸道感染和围手术期的呼吸不良事件相关，为降低风险可以考虑延后手术（1个月以上）或在术中由经验丰富的麻醉医师使用喉罩麻醉。

综上所述，日间手术的患者选择需结合多因素综合评估，应该由手术医生、麻醉医生、其他相关科室医生和护理人员参与讨论，同时尊重患者和家属的知情权和决定权。

2.2 术前准备

由于日间手术的各项术前准备工作均在门诊完成，要求医护人员更加条理细致，在术前即将患者的病历资料逐项检查，充分熟悉，做好沟通。

2.2.1 详细了解患者的病史。患者的完整病史资料应该包括现病史、既往史、手术史、过敏史、个人史和家族史。医护人员需要清晰地了解患者现病史和主诉、此次日间手术的主要目的和拟解决的主要问题。既往史中着重了解患者是否有并存病及控制情况。如患者合并高血压、糖尿病或心、肺、肝、肾等主要脏器疾病，医护人员必须详细了解疾病性质、是否用药及是否稳定，必要时完善相关检查并请求会诊协商。如具备手术条件，医护人员在术前必须充分做好术中常规准备和应急预案。手术史着重关注对本次手术的影响，如体内是否有植入物、手术部位是否有粘连等。如患者有过敏史，应该明确标识并且全程避免过敏源接触。了解患者个人史和家族史有利于分析其和家属是否具备离院后看护及寻求医疗帮助的能力。

2.2.2 术前充分沟通，签署手术知情同意书。由于日间手术患者在医院停留时间短，出院后需要具备自我或家属评估、看护的能力。医护人员与患者及家属之间的术前充分沟通对于日间手术格外重要，着重介绍日间手术的流程、目的、预期效果、可能风险及应对措施，征求患者接受日间手术的同意并签署相关文书。同时，医护人员应该向患者介绍术后可能出现的各种不适、出院后的注意事项以及应急、随访联系方式。

2.2.3 完善术前相关检查、化验。应确保患者在门诊已完成日间手术前的相关检查、化验，不能因为日间手术患者住院时间短而省略必要的检查、化验。如发现异常结果，应该分析原因，决定是否需要纠正、采取何种措施以及是否需要复检复验。必要时请求相关科室会诊，联合分析是否对手术构成影响。遇到危急值，应该按照医院的危急值管理规范，遵循报告、登记、处理、复查和沟通的完整流程。如果情况必要，考虑延后甚至取消日间手术。

2.3 手术过程

日间手术从技术上较传统手术并无特殊不同，但更强调无创、微创的理念和技术应用，流程上更加优化以争取较短时间内完成，更依赖于手术医生、麻醉医生及手术护士的熟练操作和密切配合，以利于减少围手术期并发症，方便患者快速恢复。另外，日间手术必须有针对各种异常或突发情况的预案。如特殊情况出现，为保证患者安全及手术疗效，可以转为常规手术。

2.4 疼痛控制

疼痛是影响患者舒适度及手术当天是否能够出院的重要因素。麻醉及手术医生应在术前即针对性地告知患者术后预期出现的疼痛部位、性质、程度、持续时间及缓解措施。围手术期镇痛药物的静脉或肌注给药应该由麻醉或手术医生实施，口服止痛药在院内由医护人员核对发放。日间手术患者不在医院过夜，出院后尤其需要持续、良好的疼痛控制。如出院后患者仍需口服止痛药，医生应详细告知（口头及书面形式）患者及家属药物名称、方法、时间和剂量以及注意事项。

2.5 术后管理

疼痛之外，患者术后还可能出现恶心、呕吐或其他不适。医护人员可根据具体手术和病情决定是否采取预防性措施。当患者出现各类术后不适，医护人员应该耐心解释，减轻患者焦虑，同时分析原因，必要时对症处理。离院前做好宣教，向患者和家属介绍离院后护理要点以及应急联系方式。日间手术将传统在医院完成的术后恢复转移到家庭或社区，更要求充分有效的术后管理指导和方便的沟通处理机制。

2.6 离院标准

日间手术患者是否具备离院条件可依据Aldrete与Marshall Chung评分，也可参考以下标准：(1）患者生命体征平稳至少1小时。(2）患者能够辨认人员、地点和时间，能穿衣、避让和自主行走。(3）患者无恶心、呕吐，无剧烈疼痛，无出血。(4）患者必须由麻醉和手术医生共同签字同意出院，并知晓回家期间注意事项及需要帮助时的联系人。(5）患者必须由有负责能力的成人护送并在家中照看。如患者不满足离院标准，可由医生决定转入病房甚至ICU继续观察或治疗。应该定期总结分析患者未达到日间手术当日离院的原因及对策，以改进患者选择或者医疗流程。

3 日间手术的发展

日间手术最早于20世纪初由苏格兰的儿外科医生James Nicoll首先提出。近几十年以来，在高效率、高质量医疗服务需求和住院费用猛增的大背景下，日间手术模式在全球范围内得到了快速推广和发展。20世纪60年代，美国加利福尼亚州成立了第一个日间手术中心，而现今美国已拥有超过5300家日间手术中心，日间手术已占所有手术的80%以上。英国日间手术的比例也已从1983年的1.51%提高到了2003年的62.5%。新加坡规模最大的中央医院日间手术中心拥有6间手术室及21张观察床位，每天可以实施60～70台手术，日间手术覆盖了几乎全部外科科室，其中骨科手术中80%～85%属日间手术。1995年，IASS成立进一步推动了日间手术的规范和推广。

中国日间手术发展最早以及最成熟的城市是香港。香港的日间手术开始于1991年，发展到2003年就已占到全部手术的42.5%，几乎覆盖了所有的科室，具体达1000多种。2012年3月，中国日间手术合作联盟由国家卫生计生委卫生发展研究中心成立，并于次年正式成为IASS会员。目前，国内日间手术已在北京、天津、上海、四川、江苏等多个省市实践并迅速发展。此外，学者高解春等[6]总结了上海市级医院开展日间手术的适用范围界定。中国日间手术合作联盟主席张振忠教授表示我国计划用3～5年时间初步建成日间手术管理体系，在2020年之前力争日间手术占择期手术比例能达到20%～30%。

政策层面上，中国日间手术的发展和规范也在不断推进中。2015年10月召开的第三届全国日间手术学术年会，国家卫生计生委财务司价格资产处处长王明霞提到，中国日间手术合作联盟在前期研究和调研的基础上，正式推出56个适用于日间手术的病种。国家卫生计生委卫生发展研究中心主任李滔表示，日间手术作为一种先进的管理模式，能够有效缩短患者平均住院日，提升医疗服务效率，节约医疗成本等，是解决人民群众“看病难、看病贵”的有效手段之一。另外，国务院办公厅2015年5月发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》已明确提出，国家要在规范日间手术基础上逐步扩大纳入医保支付的日间手术等诊疗技术范围，日间手术已经从国家层面纳入了医改的重点内容。

4 日间手术的优势和发展策略

毫无疑问，日间手术有助于缩短患者住院时间和手术等待时间，提高医疗服务效率，减少医疗花费，降低医院感染，增加患者舒适度。据统计，上海仁济医院泌尿外科实行日间手术后，相关医疗费用降低1/3，平均住院天数下降4.25天，这也意味着同样的医疗资源可以服务更多的患者。在四川大学华西医院，日间腹腔镜胆囊手术的患者住院天数下降82.72%，平均费用下降22.3%。根据美国加州大学伯克利分校的一项研究[7]，2008-2011年，日间手术中心为Medicare计划节省了75亿美元，仅2011年就节约了23亿美元。同时，该中心预估未来10年间，美国的日间手术中心可以为Medicare节约高达576亿美元的巨额费用，这是因为日间手术中心相比常规医院手术室收费要低的多。此外，患者花费减少还因为住院天数缩短导致住院费用降低，低感染率使抗生素使用减少，交通住宿及家属陪护等费用减少。

在中国，日间手术的进一步发展和健康规范尚需多方面的配套因素。首先，必须建立良好的效率和质量管控体系。优化的医疗流程和严格的质量控制对于日间手术的成功极其重要，需要采用科学的质量管理工具对日间手术医疗活动实施监控和改进。日间手术中心应制定各病种的临床路径，按病种及手术方式设计最佳的医疗和护理流程。出院患者由医护人员根据Aldrete评分（出复苏室评分）、疼痛评分及MEWS评分（早期预警评分）共同对患者状态做出定量评估，判断患者是否达到出院标准。为了保障患者就医质量与安全，医院需要制定严格的准入评估和日常监管制度，对于日间手术术式、手术及麻醉医生准入、手术患者选择、手术环境管控都应有细致严格的标准，做到规范开展、降低风险、提高安全性。同时，医院还须制定日间手术的质量和安全监控指标，采集相关数据，逐月分析日间手术量、手术时间、延迟出院率、转科发生率、爽约率、手术当日取消率、回访异常情况发生率、72小时内再入院率、感染率、满意度等指标，并进行反馈跟踪及持续改进。相较于西方发达国家，我国的社区健康管理及分级诊疗体系还远不成熟，及时有效的术后管理和随访是日间手术健康发展的重要环节。据媒体报道[8]，四川大学华西医院曾对日间手术患者做过一次调查显示，50.4%的患者担心如果出院后出现不适可能无法得到及时处理，22%的患者对没有医护人员照护下的康复缺乏心理准备。

其次，需要医保政策的相关调整。在很多地方，患者的术前检查还没有列入医保报销范围。按单病种收费、对日间手术独立进行分组可能是未来的发展方向。近期，国家卫生计生委会同财政部公布的《关于做好2016年新型农村合作医疗工作的通知》要求，逐步扩大纳入新农合支付的日间手术范围，适当提高日间手术等门诊诊疗报销比例。此外，商业医疗保险在中国的发展也将促进日间手术的进一步推广。反过来，日间手术有助于降低医疗费用，对无论是社会医保还是商业医保节约资源也具有重要价值。

再次，依赖于医疗体制的配套改革。人力资源层面，医生的多点执业和自由执业将与日间手术的发展互相提供助力，前者可以为后者提供全面高质量的技术支持；后者又能为前者提供规范可操作的实践形式。宏观层面，分级诊疗体系的建立、基层医疗管理水平的提升和全科医生的积极作用都将为日间手术的进一步发展和规范提供良好的环境和流程支持。

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[8] 马肃平.不用住院的“日间手术”破冰配套政策渐次出台，管理尤待完善[N].南方周末，2015-10-29(03).

Analysis on accurate definition of ambulatory surgery and its development strategies

QIAO Liang, LIYongjie
Chinese Hospitals. -2016,20(11):69-72

ambulatory surgery, accurate inherence, medical insurance

In recent years, ambulatory surgery, a relatively mature healthcare model in western developed countries, has undergone fast development in China. Based on the foreign literature review and China's practice, detailed review and thorough analysis are presented in aspects of accurate definition, operating procedures, development history and supporting environment of ambulatory surgery. It shows that effective efficiency and quality management system, medical insurance payment system and healthcare provision system needs to be reformed to promote ambulatory surgery development in China.

2016-07-08](责任编辑 张晓辉)

①首都医科大学宣武医院北京功能神经外科研究所，100053 北京市西城区长椿街45号

李勇杰：首都医科大学宣武医院北京功能神经外科研究所主任，主任医师、教授、博士生导师

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