施文浩，张四林，任文娟，张鑫，师娟子

(西北妇女儿童医院生殖中心，陕西 西安 710003)



胚胎卵裂期移植与囊胚移植多胎率的比较

施文浩，张四林，任文娟，张鑫，师娟子

(西北妇女儿童医院生殖中心，陕西 西安 710003)

目的 通过胚胎卵裂期移植与囊胚移植的不同移植胚胎数目间比较，寻找降低多胎率的方法和策略。方法 2014年1月1日至2015年6月30日在陕西省妇幼保健院生殖中心行常规体外受精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)的患者为研究对象，其中受精后第三天新鲜移植或解冻胚胎第三天移植为卵裂期组，受精后第五天新鲜移植或解冻后囊胚移植为囊胚期组。根据移植胚胎数目(1～3枚)分别进行两组间临床妊娠及多胎率的比较。结果 共计移植7 454周期，其中新鲜移植4 756周期，冻融胚胎移植2 698周期。移植数目相同的情况下，囊胚移植的临床妊娠率比卵裂期胚胎明显增加(移植1枚、2枚、3枚时，P值分别为0.001，0.001，0.033)；卵裂期胚胎移植由2枚增加到3枚时，临床妊娠率并未增加反而下降(P=0.002)，同时多胎率无明显变化(P=0.252)，因此移植3枚胚胎临床妊娠率下降且多胎率无明显变化；囊胚移植由2枚增加到3枚时临床妊娠率略升高(P=0.739)，同时多胎率升高(P=0.595)，但无统计学差异。结论 卵裂期胚胎移植数目为1～3枚，可通过增加移植胚胎数目维持一定的临床妊娠率，多胎风险并无增加；囊胚移植由2枚增加至3枚时并未显著提高临床妊娠率，相反有增加多胎率的风险。故囊胚移植数目应该为1～2枚，并应禁止移植3枚囊胚。

体外受精胚胎移植(IVF-ET)；卵裂期胚胎；囊胚；移植胚胎数目

近年来辅助生殖技术日新月异的发展，辅助生殖技术兴起之初，为提高临床妊娠率，通过增加移植胚胎数目来是主要的手段之一。由此带来的多胎妊娠率上升，进而导致严重的母婴并发症等不断增多[1-2]。多胎率成为辅助生殖技术的主要并发症之一[3]。随着辅助生殖技术的发展，尤其是囊胚培养技术及单胚胎选择移植技术的发展，选择性单囊胚移植逐步成为大势所趋[4]。选择性单囊胚移植的优势在于降低多胎妊娠率的同时仍能保持较高的临床妊娠率，可以有效的预防多胎妊娠风险。由于胚胎数目、质量以及患者意愿等因素，但并非所有患者都有机会进行单囊胚移植，导致目前多个胚胎移植、多个囊胚移植仍大量并存的现状[5]。为了降低多胎率本研究小组从胚胎卵裂期移植与囊胚移植的不同移植胚胎数目间比较，寻找降低多胎率的方法和策略。

1资料与方法

1.1研究对象与分组

2014年1月1日至2015年6月30日在西北妇女儿童医院生殖中心行常规体外受精/卵胞浆内单精子注射一胚胎移植(IVF/ICSI-ET)的患者为研究对象，其中受精后第三天新鲜移植或解冻胚胎第三天移植为卵裂期组(共计4 033移植周期)，受精后第五天新鲜移植或解冻后囊胚移植为囊胚期组(共计3 421移植周期)。根据移植胚胎数目(1～3枚)分别进行两组间临床妊娠及多胎率的比较。

1.2方法

1.2.1卵裂期及囊胚期移植策略

常规将IVF/ICSI-ET的胚胎培养至第3天，若第三天可用胚胎中优胚大于等于4枚，则建议患者培养至第五天囊胚移植；若第三天胚胎小于4枚，则建议患者第三天移植，剩余胚胎冷冻或继续培养胚胎。新鲜移植取消的周期，同样按此标准决定是否第三天冷冻或继续进行囊胚培养。继续进行囊胚培养的胚胎将于第五至第六天在扩张期移植或冷冻保存。

1.2.2移植胚胎数目的策略

IVF/ICSI-ET患者常规移植1～3枚胚胎/囊胚，若有以下情况则进行单胚胎或囊胚移植：①单角子宫、瘢痕子宫及其他母体因素不能耐受多胎妊娠的患者；②患者要求移植1枚胚胎/囊胚；③PGD/PGS常规建议移植1枚胚胎；④首次移植优质囊胚，若≥2次移植未孕者则建议移植3枚胚胎或囊胚。

1.2.3临床妊娠定义

移植后2周尿hCG(+)，临床妊娠为孕5周B超见孕囊及胎心。多胎妊娠定义：多胎妊娠包括双胎及双胎以上，孕3个月前宫内见到2个或2个以上妊娠囊，且各有胎心者。

1.3统计学分析

全部数据采用SPSS 16.0统计软件进行统计学处理，率的统计学检验采用χ2检验(理论频数小于5采用FISH检验)，P<0.05为有统计学意义。

2结果

2.1基本数据

共计移植7 454周期，其中新鲜移植4 756周期，冻融胚胎移植2 698周期。不同移植数目间的卵裂期/囊胚期移植的临床妊娠数据，见表1。

表1 基本数据(n)

Table 1 Basic data(n)

移植数目周期数妊娠数单胎双胎三胎胚胎40332210149270991588200198202327819321239689431677855185囊胚3421233015637521511274781778302212115317777421232618873合计74542330156375215

2.2卵裂期移植与囊胚移植临床妊娠率的比较

比较了卵裂期胚胎与囊胚的不同移植数目间的临床妊娠率和多胎率，发现在移植数目相同的情况下，囊胚移植的临床妊娠率比卵裂期胚胎明显增加(移植1枚、2枚、3枚时，P=0，0，0.033)，同时移植2枚或移植3枚时的多胎率较后者明显增加(移植2枚、3枚时P=0，0.036)，见表2。

2.3卵裂期移植与囊胚移植多胎率的比较

将移植2枚胚胎与移植3枚胚胎的卵裂期/囊胚期移植临床妊娠率和多胎率的比较发现，将卵裂期胚胎移植数目由2枚上升为3枚时，临床妊娠率下降且有统计学差异(P=0.002)，对多胎率的下降不具有统计学差异(P=0.252)；囊胚移植数目由2枚增加至3枚时，临床妊娠率下降(P=0.739)，多胎率升高(P=0.595)，但未显示出统计学差异，见表3。

表2 卵裂期胚胎与囊胚的不同移植数目间的临床妊娠率和多胎率的比较

Table 2 Comparison of clinical pregnancy rate and multiple-pregnancy rate with different number of embryos between

cleavage stage embryos and blastocyst

表3 移植2枚胚胎与移植3枚胚胎的卵裂期/囊胚期移植临床妊娠率和多胎率的比较

Table 3 Comparison of clinical pregnancy rate and multiple-pregnancy rate between transferring 2 and 3 embryoes in

cleavage stage / blastocyst

3讨论

3.1囊胚较卵裂期胚胎的妊娠率和多胎率高

移植胚胎数目常常成为IVF-ET中临床决策纠结的焦点之一，源于其在临床妊娠率、多胎并发症、母体子宫情况、胚胎质量及患者意愿等多因素间平衡[6]。为寻找适合胚胎移植数目的策略，根据我中心数据情况，回顾分析不同移植胚胎数目间临床妊娠率和多胎率。研究发现，在移植相同胚胎数目的情况下，囊胚移植较卵裂期胚胎移植的临床妊娠率和多胎率均有增加且具有统计学差异(除外移植1枚胚胎/囊胚的多胎率)。因此移植数目相同的情况下，囊胚移植较卵裂期胚胎移植能够获得更高的临床妊娠率，但同时也增加了多胎风险。

3.2移植3枚卵裂期胚胎与囊胚的多胎率比较

由于移植3枚胚胎患者均为多次移植失败患者，该人群预后较差，一般通过增加移植数目来维持一定的临床妊娠率。卵裂期胚胎移植由2枚增加到3枚时，临床妊娠率并未增加反而下降，同时多胎率无明显变化。因此移植3枚胚胎可维持一定的临床妊娠率且多胎率没有增加的风险；囊胚移植由2枚增加到3枚时临床妊娠率无升高而多胎率却略有升高。因此囊胚移植由2枚增加3枚时并未提高临床妊娠率，同时多胎率有增加风险。由此我们建议囊胚移植数目应该为1～2，因为移植3枚囊胚对妊娠率的提高无益，且多胎风险增加，应该禁止移植3枚囊胚。

3.3限制囊胚移植数目

随着囊胚培养和移植技术的普遍应用，单囊胚移植成为大势所趋。但是由于胚胎数目、质量、培养条件等因素，卵裂期胚胎无法形成囊胚而失去移植机会；部分患者移植多枚胚胎或囊胚的意愿强烈；上次周期无囊胚形成等情况的存在，导致目前多个胚胎移植/囊胚移植仍大量并存现状[7]。囊胚较卵裂期胚胎的种植率显著提高，在这种情况下囊胚移植的数目仍然参考卵裂期胚胎移植数目的策略，可能造成多胎率的增加[8-9]。因此囊胚移植数目应该较卵裂期胚胎移植数目的策略更加严格才能控制多胎率等并发症的发生[10-11]。

3.4结论

由于本研究是回顾性的研究分析，未将年龄、不孕病因、胚胎质量等相关因素纳入研究中，可能在一定程度上存在偏倚，但是本研究移植胚胎数目的策略决定有一定的参考作用。综上所述，卵裂期胚胎移植数目为1～3枚，可通过增加移植胚胎数目维持一定的临床妊娠率，多胎风险并无增加；囊胚移植由2枚增加至3枚时并未显著提高临床妊娠率，相反有增加多胎率的风险。故囊胚移植数目应该为1～2枚，并禁止移植3枚囊胚。

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[2]Murray S R,Norman J E.Multiple pregnancies following assisted reproductive technologies-a happy consequence or double trouble? [J].Semin Fetal Neonatal Med, 2014,19(4):222-227.

[3]黎小佩，张云山. 移植胚胎数及移植优质胚胎数对妊娠结局的影响[J].天津医科大学学报,2014,20(1):29-31.

[4]Ezugwu E, der Burg S V.Debating elective single embryo transfer after in vitro fertilization: a plea for a context-sensitive approach[J].Ann Med Health Sci Res, 2015, 5(1):1-7.

[5] Grady R,Alavi N,Vale R,etal.Elective single embryo transfer and perinatal outcomes:a systematic review and meta-analysis[J].Fertil Steril,2012,97(2):324-331．

[6]薛侠,施文浩,师娟子. D5选择性的单囊胚移植和双囊胚胎移植妊娠结局比较[J].生殖医学杂志, 2014,23(4): 276-279.

[7] Maheshwari A,Kalampokas T,Davidson J,etal.Obstetric and perinatal outcomes in singleton pregnancies resulting from the transfer of blastocyst-stage versus cleavage-stage embryos generated through in vitro fertilization treatment:a systematic review and meta-analysis[J].Fertil Steril, 2013,100(6):1615-1621.

[8]Shankaran S.Outcomes from infancy to adulthood after assisted reproductive technology[J].Fertil Steril, 2014,101(5):1217-1221.

[9]金海霞,孙莹璞.囊胚移植从双胚胎移植到单胚胎移植的经验体会[J].生殖医学杂志,2012,21(2):125-128.

[10]韩堃,郑源强,石艳春.人类辅助生殖技术研究进展[J].中国妇幼健康研究,2008,19(6):606-609.

[11]李洁,杨菁,徐望明,等.助孕治疗与自然妊娠双胎围产期结局的比较[J].中国妇幼健康研究,2013,24(1):23-25,32.

[专业责任编辑：王兴玲]

Comparation of multiple-pregnancy rate between cleavage stage embryos transfer and blastocyst transfer

SHI Wen-hao, ZHANG Si-lin, REN Wen-juan, ZHANG Xin, SHI Juan-zi

(Reproductive Center, Northwest Women and Children’s Hospital, Shaanxi Xi’an 710003, China)

Objective To compare the number of embryo between cleavage stage embryos transfer and blastocyst transfer so as to look for the strategies to reduce the rate of multiple-pregnancies. Methods The patients, undergoing in vitro fertilization / intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer (IVF/ICSI-ET) in Reproductive Center of Northwest Women and Children's Hospital during January 1, 2014 to June 30, 2015 were enrolled as research objects. The cleavage stage group included cases with fresh or thawed embryos transferred at the third day. The blastocyst stage group included the cases with fresh and thawed embryos transferred at the fifth day. According to the number of embryos transferred (1-3), two groups were compared in clinical pregnancy and multiple-pregnancy rate. Results A total of 7 454 cycles were transferred, including 4 756 fresh cycles and 2 698 cycles of frozen thawed embryo transfer. When the number of transfer was same, the clinical pregnancy rate of blastocyst transfer was significantly higher than that of cleavage stage embryos transfer (Pvalue was 0.001. 0.001 and 0.033, respectively, for 1, 2 and 3 embryo transfer). When the number of cleavage stage embryos increased from 2 to 3, the clinical pregnancy rate was not increased but decreased (P=0.002), while no significant difference was found in multiple-pregnancy rate (P=0.252). Therefore, transferring 3 cleavage embryos did not improve the clinical pregnancy rate and multiple-pregnancy rate did not change a lot. To increase the number of embryos transferred in blastocyst group from 2 to 3, the clinical pregnancy rate increased slightly (P=0.739) and multiple-pregnancy rate increased (P=0.595) without significant difference. Conclusion When the number of cleavage stage embryo transferred increases from 1 to 3, clinical pregnancy rate can be maintained without increasing of risk of multiple-pregnancy rate by increasing the number of transferred embryos. To increase the number of embryos transferred in blastocyst group, the clinical pregnancy rate is not significantly improved, but the risk of multiple-pregnancy rate increases. Therefore, the recommended number of blastocyst transferred is 1-2, and 3 blastocyst is forbidden to transfer.

in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET); cleavage stage embryo; blastocyst; number of embryos transferred

2015-12-08

施文浩(1985-)，男，主治医师，医学硕士，主要从事生殖医学研究。

师娟子，主任医师/医学博士。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.020

R715

A

1673-5293(2016)09-1090-03