王利江，刘秋燕，于晓明，侯梅

肌电生物反馈治疗痉挛型脑性瘫痪患儿尖足的效果①

王利江，刘秋燕，于晓明，侯梅

目的探讨肌电生物反馈技术治疗痉挛型脑瘫患儿尖足的临床疗效。方法2014年6月～2015年12月，本院80例痉挛型脑瘫尖足患儿，分为常规治疗组（n=40）和肌电生物反馈组（n=80）。常规治疗组接受运动疗法结合推拿治疗，肌电生物反馈组加用生物反馈治疗。比较治疗前及治疗8周后踝关节被动背屈角度（PROM）、表面肌电评价结果和选择性控制评定结果。结果治疗后，两组患儿踝关节PROM较治疗前显著减小（t＞9.142，P＜0.001），胫前肌积分肌电值（iEMG）、均方根值（RMS）及踝关节选择性运动控制评分均较治疗前明显增大（t＞3.456，Z＞3.178，P＜0.01）；且肌电生物反馈组均明显优于常规治疗组（t＞3.737，Z=-2.748，P＜0.01）。结论肌电生物反馈治疗能更好改善痉挛型脑瘫患儿足背曲，改善其尖足步态。

脑性瘫痪；痉挛型；尖足；生物反馈技术；表面肌电图；推拿

［本文著录格式］王利江，刘秋燕，于晓明，等.肌电生物反馈治疗痉挛型脑性瘫痪患儿尖足的效果［J］.中国康复理论与实践，2016，22（10）：1209-1213.

CITED AS：Wang LJ，Liu QY，Yu XM，etal.Effectof electromyographic biofeedback on pointed foot in children with spastic cerebral palsy［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（10）：1209-1213.

脑瘫是儿童主要的致残性疾病之一，发病率为2‰～3.5‰［1］，除运动障碍外，常伴存其他残疾，严重影响患儿的生活质量和公共健康。脑瘫患儿活动受限需要终生的个体化康复治疗。脑瘫患儿可表现为各种不同类型，但临床上以痉挛型脑瘫最为常见，约占60%～79%［2-3］。尖足是痉挛型脑瘫患儿最为普遍的问题，也是导致患儿难以维持姿势和步态异常的重要因素。如何改善尖足一直以来都是痉挛型脑瘫患儿治疗的重点，大多康复机构都是采用运动疗法结合推拿以及痉挛肌电刺激来降低腓肠肌张力，提高胫前肌肌力来改善尖足。本科在运动疗法结合推拿的常规治疗上，采用肌电生物反馈技术改善痉挛型脑瘫患儿尖足，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

2014年6月～2015年12月青岛市妇女儿童医院康复科住院及门诊治疗的痉挛型脑瘫患儿80例，均伴有不同程度的双侧尖足。

2　结果

治疗前两组患儿患侧踝关节被动背屈角度、表面肌电值、下肢选择性控制评分相比无显著性差异（P＞0.05）。治疗后，两组患儿踝关节PROM较治疗前显著减小（P＜0.001），胫前肌iEMG、RMS及踝关节选择性运动控制评分均较治疗前明显增大（P＜0.01）；且肌电生物反馈组均明显优于常规治疗组（P＜0.01）。见表2、表3、表4。

表1　各组患儿的基本情况

表2　两组踝关节被动背屈角度PROM（°）

表3　两组胫前肌表面肌电评价结果（μV）

表4　下肢选择性控制评定（踝关节，n）

3　讨论

痉挛型脑瘫尖足是导致运动障碍和姿势异常的重要因素，最根本原因在于肌张力、肌力的失衡；提高肌力、降低肌张力是改善尖足的重要因素。肌电生物反馈疗法以肌肉自主收缩时的微弱电信号为信号源，并转变为可以意识到的视听信号，使患儿通过医生指导和主动训练，学会控制自身运动［8］。自从1988年首先报道对脑瘫儿童应用电刺激可提高肌力和运动能力以来，电刺激在脑瘫康复治疗中的应用越来越广泛。目前国内外相关研究均表明，肌电生物反馈疗法能提高脑瘫患儿肌肉的收缩功能，抑制痉挛型肌肉的肌张力，改善运动功能［9-13］。Dogma-Asian等及Armagan等均报道肌电生物反馈疗法能降低肌肉痉挛，提高上肢运动功能和日常生活能力，对偏瘫上肢神经功能的恢复有效［14-15］。Pu等指出生物反馈系统不仅可以在真实环境中检测脑瘫患儿的尖足步态，还可以潜在提高训练康复疗效以及纠正尖足步态［12］。本研究在运动疗法和推拿的基础上，通过运用肌电生物反馈治疗，证实了肌电生物反馈治疗可更好地改善脑瘫患儿的足背屈，进而改善其尖足步态，与既往研究结果［12-13］一致。

sEMG是神经肌肉系统进行随意性和非随意性收缩性活动时的生物电变化，经表面电极引导、放大，显示和记录所获得的一组电压时间序列信号［16］。sEMG作为特异性良好的评估神经肌肉功能状态的指标，被广泛应用于临床医学、康复医学领域的神经、肌肉功能评价。国内外sEMG在小儿脑瘫的辅助诊断、评价与治疗中的研究已有较多报道。Leunkeu等通过sEMG发现股四头肌疲劳与肌肉的痉挛状态和收缩程度有关［17］。Pierce等利用sEMG研究粗大运动功能分级Ⅰ、Ⅲ级的两组脑瘫患儿膝关节被动屈曲时sEMG与膝关节屈肌和伸肌痉挛的关系［18］。Bloom等利用sEMG作为上肢功能的评价指标［19］。表面肌电所测得的iEMG及RMS值较对照组增加，提示表面肌电作为相对客观的评价指标可作为疗效评估手段［10，20-22］。本研究运用该项新的评估技术有效评估了脑瘫患儿胫前肌肌力。

选择性主动运动控制能力指在言语节律内被测试关节独立运动的能力［23］，不包括协同性集团屈/伸模式运动如镜像运动等非测试关节出现的运动。下肢选择性控制评定［24］是一种量化脑瘫患者选择性主动运动控制能力的临床工具，在痉挛性偏瘫、双瘫和四肢瘫的患者中，与粗大运动功能分级有密切相关性，信度和效度已得到临床证实。本研究运用该技术有效评估了脑瘫患儿的踝关节控制能力。

及时纠正尖足相当关键，随着时间的推移，肌肉的内在特性会发生一定程度的变化，长期可继发肌肉融合、胶原和弹性组织纤维化等系列结构改变，使肌张力增高更加明显，导致脑瘫患儿固定化的运动模式与姿势异常，使关节变形、挛缩，加重残疾程度［25］。踝关节是人体步行姿势及稳定性的一个微调枢纽，踝关节背屈能否出现对下肢运动功能步态有着极其重要的意义［26］。踝关节背屈主要依靠胫前肌肌力，运动疗法应以增强胫前肌肌肉控制为重点［27］，并结合经络和局部穴位推拿。本研究观察组在运动疗法和推拿的基础上，通过运用肌电生物反馈治疗，将相关电刺激片放置胫前肌，尽量让患儿自主踝背屈活动，以促进患者踝背屈功能的恢复，刺激和增强胫前肌的肌力，从而对抗小腿三头肌痉挛，改善尖足的状态。

本研究表明运动疗法和推拿及肌电生物反馈配合运动疗法和推拿均可改善脑瘫患儿主被动足背曲，且肌电生物反馈配合运动疗法和推拿可更好改善踝背屈，改善尖足步态，提高患儿的下肢步行能力，可为临床选择改善痉挛型脑瘫患儿尖足步态的治疗方案提供依据。

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Effectof Electromyographic Biofeedback on Pointed Foot in Children with Spastic Cerebral Palsy

WANG Li-jiɑng，LIU Qiu-yɑn，YU Xiɑo-ming，HOU Mei
Women and Children Hospitalof Qingdao City，Qingdao，Shandong 266034，China
Correspondence to HOUMei.E-mail：qdhoum@163.com

Objective To explore the clinical curative effect of electromyographic biofeedback on pointed foot in children with spastic cerebralpalsy.Methods From June，2014 to December，2015，80 childrenwith spastic cerebralpalsy and pointed footwere divided into conventionalgroup（n=40）and electromyographic biofeedback group（n=40）.The conventionalgroup

exercise andmassage，while the electromyographic biofeedback group

electromyographic biofeedback in addition.The passive range ofmotion（PROM）of ankle，the surface electromyographic results and the selective control resultswere compared before and eightweeks after treatment.Results A fter treatment，the PROM significantly decreased in both groups（t＞9.142，P＜0.001）；the integrated electromyography and rootmean square，and the selective control increased in both groups（t＞3.456，Z＞3.178，P＜0.01），which were better in the electromyographic biofeedback group than in the conventional group（t＞3.737，Z=-2.748，P＜0.01）.Conclusion Electromyographic biofeedback can further improve the footdorsal flexure and pointed footgaitof spastic cerebralpalsy children.

cerebralpalsy；spasm；pointed foot；biofeedback technology；surfaceelectromyography；massage

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.10.021

R742.3

A

1006-9771（2016）10-1209-05

青岛市妇女儿童医院，山东青岛市266034。作者简介：王利江（1976-），男，汉族，山东青岛市人，主治医师，主要研究方向：小儿神经系统损伤后遗症的中西医治疗。通讯作者：侯梅。E-mail：qdhoum@163.com。

纳入标准：①符合2006年第二届全国儿童康复第九届全国小儿脑瘫康复学术会讨论通过的诊断及临床分型标准［4］；②诊断与分型明确为痉挛型双瘫，且双侧足背屈角均＞70°，年龄≥3岁；③有足够的认知水平，能理解治疗师指令，能控制站立或步行。

排除标准：①认知功能障碍，难以执行指令；②在纳入前半年内接受过手术或肉毒毒素注射治疗痉挛。

将入选患儿按照就诊先后顺序分为常规治疗组和肌电生物反馈组，各40例。常规治疗组接受运动疗法结合推拿治疗，治疗结束时脱落和剔除3例，完成37例（74足），其中男性25例，女性12例，年龄36～87个月，平均（58.19±7.32）个月。肌电生物反馈组在常规治疗基础上给予生物反馈治疗，治疗结束时脱落和剔除4例，完成36例（72足），其中男性23例，女13例，年龄37～90个月，平均（61.19±7.17）个月。另外，脑瘫的病情采用中文版粗大运动功能分级系统（GrossMotor Function Classification System，GMFCS）［5-6］进行评估。两组患者性别、年龄及GMFCS分级水平比较均无显著性差异（P＞0.05）。见表1。

1.2方法

1.2.1运动疗法

踝关节功能强化训练，患者仰卧，下肢伸展，治疗者用手控制患足防止出现跖屈、内翻，嘱患儿膝关节伸肌进行等长收缩；同时进行膝关节小幅度屈伸、身体重心转移及单腿负重等训练。双足均站立在15°～20°楔形板，每次30m in，每周治疗5 d，治疗8周。

1.2.2推拿

采用“抑强扶弱”推拿法［7］。①首先以较柔缓的手法推、揉足太阳膀胱经（委中至昆仑）暨小腿三头肌及胫骨后肌等痉挛肌群，接着点揉委中、承山、昆仑、涌泉等穴，并拿捏跟腱50次。最后对踝关节进行摇法及压膝整足（患儿仰卧位，医师一手向下按压膝部，使下肢伸直，一手握住足底，尽力使足保持最大限度背屈）。②再以较重的手法推、揉足阳明胃经（犊鼻至解溪）暨胫骨前肌、拇长伸肌、趾长伸肌等肌群。接着穴位点按足三里、上巨虚、下巨虚、解溪等穴。最后对踝关节背屈肌群牵拉（患儿仰卧位，医师一手向下按压膝部，使下肢伸直，一手握住足尖，尽力使足保持最大限度跖屈）。每次30m in，每周治疗5 d，治疗8周。

1.2.3肌电生物反馈治疗

采用Myotrac InfinitiEncoder SA980表面肌电生物反馈仪（THOUGHT TECHNOLOGY公司，加拿大）治疗。2个电极分别固定在胫前肌肌腹和外踝上3 cm腓骨前缘，参考电极置于膝关节处，半主动模式，肌电生物反馈共40次，每次持续8 s，间歇15 s，刺激频率55 Hz。治疗前，手动调节电刺激输出强度，20～30 mA以能引起胫前肌明显收缩，甚至出现踝关节背屈动作，患者能耐受为限，检测患者前3次胫前肌用力收缩时表面肌电平均值的80%生成肌电生物反馈触发阈值，当电脑出现WORK指令时，令患儿收缩胫前肌，做足背屈的动作，到该阈值时，会触发1次电刺激；REST指令时，嘱患儿尽量放松。每周治疗5 d，治疗8周。

1.3评定方法

1.3.1踝关节被动背屈角度（passive range of motion，PROM）

患儿取仰卧位，放松下肢，以腓骨纵轴与足外缘交点为轴心，测量者以左手握患儿小腿部，右手掌跟贴患儿足跟，用手掌用中等压力压患儿足掌至最大限度，助手以量角器测量腓骨纵轴与第五柘骨纵轴之间的夹角，分别测量3次后取平均值。

1.3.2表面肌电评价

采用FlexComp Infiniti表面肌电图（surface electromyography，sEMG）分析仪（THOUGHT TECHNOLOGY公司，加拿大）。收集患儿胫前肌在静息状态、被动牵拉和主动收缩时的表面肌电信号积分肌电值（integrated electromyography，iEMG）和均方根值（rootmean square，RMS）。通过分析表面肌电信号特征，对患儿肌力、肌张力进行评价。

1.3.3下肢选择性控制评定

检查应在坐位、伸膝情况下进行。检查者先做示范：在“屈-伸-屈”3 s的言语节律下按照目标运动次序被动运动肢体，同时记录被动运动范围，然后让患者做同样的目标运动，提示患者不要运动其他关节和对侧肢体。如果不成功，给予反馈后再次尝试。

评分标准：正常2分、受损1分、不能0分。“正常”是指在言语节律内完成目标运动次序而没有同侧或对侧下肢关节的运动。“受损”是指部分运动为孤立性的，但存在下列4项任何错误：①只能出现一个方向的运动；②运动小于被动运动范围的50%；③非测试关节出现运动（包括镜像运动）；④执行时间超过3 s言语节律。“不能”是指①所需的运动次序不能启动，或②以协同性集团屈/伸模式进行。协同性集团运动模式定义为2个或多个关节的同时性强制性屈/伸模式。如果患者不能启动运动次序，伸肌和屈肌协同模式可以利用徒手抵抗来证实肌力产生能力。

1.4统计学分析

采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。两组之间的性别比较采用χ2检验，两组之间的年龄比较及两组间治疗前、治疗后的被动背屈角度、表面肌电值采用独立样本t检验，同组治疗前后间的被动背屈角度、表面肌电值采用自身配对t检验，两组之间的GMFCS分级比较采用趋势χ2检验，两组间治疗前、治疗后的下肢选择性控制评分比较采用两个独立样本Wilcoxon秩和检验，同组治疗前后间的下肢选择性控制评分采用两个相关样本Wilcoxon符号秩和检验。显著性水平α=0.05。

（2016-03-31

2016-05-16）