孙青青　刘凯

上臂皮管法修复鼻再造失败病例

孙青青刘凯

目的探讨针对鼻再造失败或效果不佳，且额部组织已完全破坏的病例，再次行全鼻再造的方法。方法自2008年1月至2010年1月，对3例鼻再造失败病例以上臂皮管法行全鼻再造。手术分四期进行。Ⅰ期：于左上臂内侧形成皮管（18 cm×8 cm）；Ⅱ期：3周后切断皮管上端并转移至鼻根；Ⅲ期：3周后将皮管从上臂离断，形成皮瓣修剪成三叶状并向内折叠，以塑形成鼻翼、鼻尖和鼻小柱。同期取第7、8肋软骨，制成“L”形支架并固定；Ⅳ期：3周后进行断蒂修整。结果3例患者均获成功，随访1～2年，再造鼻颜色、质地与周围皮肤较为匹配，外形及通气功能均达到满意效果。结论对于额部组织已被破坏的鼻再造失败患者和坚决反对在额部留下任何痕迹的患者，采用上臂皮管行全鼻再造是行之有效的方法。

鼻再造失败病例上臂皮管法

鼻子位于面部的中央，是面部最重要的器官之一。各种原因引起的鼻缺损或畸形，影响患者身心健康。因此，鼻再造在面部整形中意义重大。鼻再造手术计划需考虑周全，包括鼻缺损程度、范围、成因、进程，以及过去的治疗方案，患者的全身状况等[1-2]。还有重要的一点就是供区选择。鼻再造供区皮瓣来源于额部、上臂、胸部、腹部等，目前主要采用额部扩张皮瓣来修复[3]。额部皮瓣因皮肤颜色和质地与鼻部相近，扩张后皮瓣厚度较薄利于修复时皮瓣塑形，已经成为鼻再造的首选。但当遭遇烧伤、创伤或者手术失败，导致额部供区无法使用时，起源于500多年前的意大利皮管法，仍不失为一种额部皮瓣的良好替代方法。与除额部外的其他供区相比，上臂皮瓣的特点是皮瓣量充足，血运可靠，移植后色差小，术后极少的回缩率使远期效果得以保证，因此有一定的优势。上臂皮管法的手术难点，也是其发展受限的主要瓶颈，就是手术修复次数多，疗程较长，且术后固定使患者不适。我们对此进行了适当改进，使其再次应用于临床。自2008年1月～2010年1月，通过上臂皮管修复鼻再造失败病例共3例，取得满意效果。

1　资料与方法

1.1临床资料

本组患者男1例，女2例。年龄18～35岁，平均27岁。车祸后鼻缺损1例，烧伤后鼻缺损2例，在外院行额部皮瓣修复，额部瘢痕组织遗留。采用上臂皮管修复这3例失败病例，取第7和第8肋软骨雕刻成“L”形支架，术后鼻孔佩戴鼻孔支撑管3个月。

1.2手术方法

整个鼻再造手术共分为四期。

第Ⅰ期：于左上臂内侧形成皮管（18 cm×8 cm），供瓣区以中厚皮片修复（图1）。

图1　术中鼻衬里皮瓣设计（左）和上臂皮管形成（右）Fig.1 Flap design for nasal lining and upper arm tubed flap form ation

第Ⅱ期：3周后切断皮管上端，并转移至鼻根部，术后将上肢与头部用石膏帽固定，避免皮瓣拉伸或扭曲影响皮瓣血液供应（图2）。

图2　第Ⅱ期手术皮管缝合到鼻根部Fig.2 Tubed flap sutured to rootof nose after the second operation

第Ⅲ期：于第Ⅱ期术后3周进行，拆除石膏帽，将皮管从上臂离断，沿原皮管剖开，形成皮瓣。将皮瓣下端修剪成三叶状并向内折叠，以塑形成鼻翼、鼻尖和鼻小柱。鼻前庭衬里由皮瓣下端向内折叠形成。取第7和第8肋软骨，制成“L”形支架，细钢丝固定。将皮瓣覆盖鼻支架，皮瓣下置橡皮引流条。术后用裹以碘仿纱布之橡皮管填塞鼻腔，以利于通气和维持鼻翼、鼻小柱和鼻孔形态，鼻外侧适当压力包扎。术后2 d拔除引流，术后9 d拆线。

第Ⅳ期手术：于第Ⅲ期术后3周进行断蒂修整。术后随访6～12个月，期间进行1～2次鼻根部瘢痕修整，以及鼻翼、鼻孔对称性修整（图3）。

图3　第Ⅳ期修整手术术后Fig.3 Nasal appearance after the fourth operation

2　结果

本组3例患者皮瓣全部成活。再造鼻外观挺拔，颜色、质地与周围皮肤相似，形态逼真。外形与鼻通气功能均良好，边缘瘢痕不明显，患者满意。随访1.5～2年，皮瓣无明显回缩，与面部缝合区无明显瘢痕增生。

3　典型病例

女性，23岁，入院前两年外院行额部斜行皮瓣鼻再造术，因皮瓣远端坏死而失败。采用上臂皮管法行鼻再造，2次局部修整后，修复效果满意（图4）。

图4　典型病例鼻部形态Fig.4 Nasal appearance of typical case

4　讨论

鼻再造供区皮瓣来源于额部、上臂、胸部、腹部等，额部及扩张后的额部皮瓣因其血运好，易塑形，供区无须植皮，已成为鼻再造的首选[3-4]。但对于额面部大面积烧伤及外伤的患者，因其额部瘢痕而无法利用，我们采用上臂皮管经四期手术行鼻再造3例，效果较好。长期随访显示，外鼻的感觉恢复较好，且随着时间的延长，再造鼻外形态维持良好。

上臂皮管鼻再造法即传统的意大利法，用于临床已有500多年的历史[5]，由于手术过程比较复杂，一度成为被淘汰的方法。但是在本组额部皮瓣全部破坏的病例中应用比较成功，因此这种方法仍然是额部皮瓣的替代方法，在鼻再造领域仍然应该占有一席之地。皮管法后期修整次数相对较多，我们将其减为两次：一次修鼻背，第二次修整两侧的鼻翼和鼻头、鼻孔。上臂皮管后期挛缩不太明显，且供区相对隐蔽，不损伤大的血管神经，瘢痕相对隐蔽。术后随访发现，患者在手术后一年左右，皮管的色泽和质地与面部周围皮肤渐渐接近到了非常匹配的地步。

再造鼻如果没有骨性支架的支撑，其外形会由于重力以及皮瓣愈合过程中的挛缩作用而改变，很少能恢复到原来的效果，需要后期的多次修整以塑造满意的鼻形[6]。鼻骨性部分由两个部分组成，即中间坚硬的骨支架和相对柔软的侧壁，前者起到突出鼻部和鼻尖的作用，后者保持着前庭腔隙和鼻翼正常外形，并保证鼻孔通气无阻[7-10]。目前，应用于鼻部的假体较多，如自体肋软骨、耳软骨、硅胶等。由于自体肋软骨具有良好的组织相容性，组织量充足，术后强度弹性佳，而且吸收非常少，常作为首选供区。一般取第7、8肋软骨，制成“L”形支架，支架的一端固定在鼻根并沿鼻背伸延到鼻尖，沿鼻尖垂直转弯修整拼接，另一端固定在前鼻嵴上。

对于额部组织扩张的鼻再造技术，虽然可以获得较完美的效果，但是额部仍然会遗留线状瘢痕，而且其主要缺点是术后皮瓣有一定程度的回缩，影响远期疗效。对于坚决反对在额部留下任何痕迹者，或额部瘢痕遗留者，采用上臂皮管法全鼻再造因可提供充裕组织而不产生局部继发畸形，使得这部分患者乐于接受。

5　结论

对于额部已经破坏的鼻再造失败患者，和那些坚决反对在额部留下任何痕迹的患者，采用上臂皮管行全鼻再造，仍然是行之有效的方法。

[1]Menick F.Nasal Reconstruction:Art and Practice[M].New York: Elsevier,2008.

[2]Millard DR Jr.Principalization of Plastic Surgery[M].Boston: Little Brown,1986.

[3]李青峰,昝涛,李海洲,等.颜面部皮肤软组织缺损分型与治疗建议[J].中国修复重建外科杂志,2013,27(3):257-261.

[4]Beck DO,Kenkel JM.Evidence-based medicine:Rhinoplasty[J]. Plast Reconstr Surg,2014,134(6):1356-1371.

[5]王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,2008.

[6]蒋承安,李青峰,刘凯.术前三维扫描及三维模拟在鼻整形术中的应用[J].组织工程与重建外科,2013,9(4):204-207.

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[10]Michelotti B,Mackay D.Nasal reconstruction[J].Clin Anat, 2012,25(1):86-98.

Repair of Failed Nasal Reconstructions by Using the Upper Arm Skin Tube Method

SUN Qingqing1,LIU Kai2. 1 Department of Burn and Plastic Surgery,Jinjiang People's Hospital,Jinjiang 214500,China;2 Department of Plastic and Reconstruction Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:LIU Kai(E-mail:drkailiu@126.com).

Objective To investigate amethod of repeated plastic reconstruction of the nose in patients after a failed or unsatisfactory initial reconstruction that totally destroyed the forehead tissue.Methods From January 2008 to January 2010, 3 cases with failed nasal reconstructions were repaired using the upper arm skin tube by four-stage.During StageⅠ,a skin tube was created using the internal aspectof the leftupper arm(18 cm×8 cm).During StageⅡ,which occurred three weeks after Stage I,the top end of the skin tube was severed and moved to the nasion.During StageⅢ,which occurred three weeks after Stage II,the skin tube was removed from the upper arm,forming a flap,which was trimmed to a three-lobed shape and folded inwards to construct the nasal alars,tip and columella.The seventh and eighth costal cartilageswere obtained to form an“L”-shaped scaffold.During StageⅣ,which occurred three weeks after StageⅢ,pedicle division and trimm ing were conducted.Resu lts The operation was successful in all three patients,and all the patientswere followed up for 1 to 2 years. The color and texture of the reconstructed noses were matched well to the surrounding skin,satisfactory appearance and ventilatory function were both achieved.Conclusion For patients with failed nasal reconstruction and destroyed forehead tissue or who are firmly against leaving amark in the forehead,the application of the upper arm skin tube for total nasal reconstruction is an effectivemethod.

Nasal reconstruction;Failed case;Upper arm skin tubemethod

R622

A

1673－0364（2016）05－0302－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.05.009

214500江苏省靖江市靖江市人民医院烧伤整形科（孙青青）；200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科（刘凯）。

刘凯（E-mail：drkailiu@126.com）。

（2016年5月27日；

2016年7月20日）